INTRODUCCIÓN

La paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica, endémica en Paraguay, causada por el complejo Paracoccidioides brasiliensis^1-3. El advenimiento de métodos de secuenciación molecular y aplicando conceptos de filogenética permitió identificar 4 especies de Paracoccidioides brasiliensis: sensu, stricto (S1) de amplia distribución en América del Sur, americana (PS2) en Brasil y Venezuela, restrepiensis (PS3), en Colombia y venezuelensis (PS4). En el año 2009 se identificó una nueva especie denominada Paracoccidioides lutzii con características morfológicas y moleculares específicas, en la región central del Brasil.^4,5.

Afecta predominantemente a hombres que viven o trabajan en medio rural, de edad promedio de 40 años, con hábitos de consumo de alcohol y tabaquismo. La relación hombre-mujer en edad reproductiva es de 6 a 9 casos por mujer aproximadamente, pero en la infancia la frecuencia es igual en ambos sexos y en la menopausia tiende a igualarse. Esta diferencia de frecuencia en el grupo de las mujeres en edad reproductiva se debe a los estrógenos, pues la célula fúngica posee receptores de estrógeno que son capaces de interferir la transformación de micelio a levadura ^1-5.

Presentamos el caso de una mujer en edad reproductiva con paracoccidioidomicosis crónica multifocal grave, con escasas lesiones cutáneas en regiones palmo-plantares pero con importante compromiso pulmonar, que le lleva a la muerte. Los estudios microbiológicos y anatomopatológicos confirman el diagnóstico y la biología molecular demostró ser producida por Paracoccidioides brasiliensis sensu, stricto (S1).

CASO CLÍNICO

Mujer, 39 años, ama de casa, procedente de Coronel Bogado (Itapúa), ingresa al Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional, que solicita interconsulta al Servicio de Dermatología por lesiones palmo-plantares de 3 meses de evolución, que aparecen primero en las manos y hace 1 mes en el pie izquierdo.

AREA: Desde hace 1 año presenta tos crónica productiva, dificultad respiratoria, disfagia y disfonía. Pérdida de 30 kg de peso aproximadamente en este período. Este cuadro motivó 3 internaciones en su comunidad, recibiendo antibióticos en forma empírica por probable neumonía bacteriana, y en la última oportunidad, es remitida a nuestro hospital.

APP: Tabaquista y etilista crónica. Tiene 5 hijos, refiere periodos menstruales regulares. Niega otros medicamentos. No se conoce portadora de otras patologías. Alterna sus actividades de ama de casa con el cuidado de su huerta familiar en la que no utiliza agroquímicos.

APF: Niega cuadro familiar similar.

EXAMEN DERMATOLÓGICO: En región tenar de palma de la mano izquierda, pápula de centro úlcero-costroso, de bordes descamativos, límites netos, forma redondeada, de 0.5 cm de diámetro. En dedo anular de la misma mano, lesión similar de menor tamaño (Fig. 1-A). En mano derecha, 5 lesiones similares distribuidas en diferentes zonas (Fig. 1-B). En región plantar izquierda, entre 1.º y 2.º dedo, pápula de superficie costrosa (Fig. 1-C). No presenta lesiones en mucosas accesibles ni en otras áreas de la piel.

Figura 1 A: En región tenar de palma de la mano izquierda pápula de centro úlcero-costroso. En dedo anular de la misma mano lesión similar de menor tamaño B: En mano derecha 5 lesiones similares distribuidas en diferentes zonas: En región plantar izquierda entre 1er y 2do dedo pápula de superficie costrosa. 

EXAMEN GENERAL: Paciente caquéctica, P.A.: 14/8, pulso 74 por minuto, con crepitantes pulmonares. No adenomegalias o visceromegalias.

LABORATORIO: Hemograma: G.R. 3.190.000/mm³, Hb.7.9 g /dl; G.B.: 9.560 mm/³ (N: 90%, L:9%). Perfil hepático y renal: normales. PCR: 24 mg/ l (VN: inf. a 6).

HIV: negativo (Por quimioluminiscencia)

EXAMEN MICOLÓGICO: En la piel en el directo se observa elementos levaduriformes compatibles con Paracoccidiodes sp.(Fig.2-A). Cultivo: Paracoccidiodes sp. (Fig.2B y C). PCR convencional: P. brasiliensis; PCR-RFLP: P. brasiliensis sensu stricto S1 (Fig. 2-D).

Figura 2 A: Examen directo de lesión de piel con KOH al 40% (40x). Elementos levaduriformes multibrotantes compatibles con Paracoccidioides sp. B. Cultivo: Fase levaduriforme de Paracoccidioides sp. en medio Inhibidor de Mohos. Se aprecian colonias blancas, cremosas y cerebriformes. C: Examen en fresco a partir de colonias de Paracoccidioides sp. D: PCR-RFLP del gen tub1- Corte con enzimas Bcl1 y Msp1 del gen tub1confirmando Paracoccidioides brasiliensis sensu stricto (S1). 

En el esputo también se observan elementos levaduriformes multibrotantes compatibles con Paracoccidioides sp

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA PIEL (Lesión en palma de mano): Acantosis, hiperqueratosis, en dermis, denso infiltrado inflamatorio granulomatoso constituido por granulomas epiteliodes con numerosas células gigantes multinucleadas. Dentro de las células gigantes y en el estroma esporos micóticos de diferentes tamaños algunos con esporulaciones múltiples. PAS (Positivo). Dx.: Paracoccidioidomicosis (Fig.3 A y B).

RX. TORAX.: Infiltrados algodonosos parcheados en ambos campos pulmonares de distribución lobar coalescentes en región para-hiliar derecha que se asocian a atelectasias del lóbulo medio del mismo lado (Fig.3-C).

EVOLUCIÓN: Se inicia anfotericina B desoxicolato llegando a 730 mg. de dosis acumulada. Evolución tórpida con infección bacteriana generalizada que no responde a antibioticoterapia. Óbito.

Figura 3 A: Anatomía Patológica- Hematoxilina y eosina: Hiperplasia epidérmica con inflamación dérmica granulomatosa, presencia de numerosas células gigantes multinucleadas, algunas con estructuras micóticas en sus citoplasmas. B: Coloración de PAS se observan esporos micóticos con exo-esporulaciones múltiples PAS C: Radiografía de tórax. Infiltrados algodonosos en ambos campos pulmonares, de distribución lobar, coalescentes en región parahiliar derecha que se asocian a atelectasia segmentaria del lóbulo medio ipsilateral. 

DISCUSIÓN

La paracoccidioidomicosis, incluida en el grupo de las enfermedades desatendidas de impacto poco definido; debido a la falta de datos de su incidencia real, a los pocos estudios epidemiológicos que relacionan las formas clínicas y las manifestaciones relacionadas con la diversidad filogenética de las especies, a la tardanza de diagnóstico oportuno y a la falta del reporte obligatorio de casos al sistema de salud regional ⁵. Al respecto la OMS en el año 2022, incorpora al Paracoccidioides en la lista de agentes patógenos de prioridad moderada para fomentar su investigación y acciones en salud pública ⁴.

En el Paraguay se realizó una revisión de casos publicados, llegando a 479 pacientes desde el primero en el año 1935 hasta el 2023, y solo 8 eran mujeres ¹. Una de las series incluidas en la revisión, de 131 casos observados en el Laboratorio Central solo 4 eran mujeres: la primera de 22 años con la forma juvenil, la segunda de 66 años que además de la menopausia presentaba EPOC y recibía corticoides, la tercera HIV positivo y con linfoma y la cuarta con forma ganglionar ². En otra serie de 94 pacientes solo 1 era mujer ⁶. Un caso fue publicado en el año 2015, una mujer de 21 años procedente de pueblos originarios con la forma aguda de la enfermedad con llamativas lesiones de aspecto moluscoide en la piel y con buena respuesta al tratamiento instituido ⁷. La poca frecuencia en el sexo femenino se ha asociado a la presencia de receptores de 17-β-estradiol en el P. brasiliensisque, al interactuar con la hormona femenina, inhiben la transformación de la forma micelial a la de levadura del hongo, indispensable para la infección ⁸.

Esta comunicación la hacemos considerando la rareza de la paracoccidioidomicosis en mujeres y por haberse determinado la especie.

En el caso, además del tabaquismo y el etilismo, que son factores frecuentemente presentes en los varones afectados ^1,2, no encontramos otro factor primario predisponente como la mayoría de los casos comunicados. Consideramos a la desnutrición como consecuencia de la afección, aunque luego fue un factor importante para una evolución muy agresiva⁹.

En esta paciente se pudo determinar la especie de Paracoccidioides causante, el P. brasiliensis sensu stricto (S1), prevalente en Sudamérica y también en Paraguay ^10,11.

El otro factor determinante fue el diagnóstico tardío. La paciente tuvo incluso internaciones previas, donde no se sospechó el diagnóstico. Es necesario que los médicos especialmente de atención primaria estén precavidos de esta infección, siendo Paraguay un país endémico ¹⁰. El polimorfismo de la enfermedad es un factor que obliga a utilizar métodos auxiliares para confirmar el diagnóstico, pero el agente es de frecuente observación en el examen directo y en la anatomía patológica. Al ser la piel y la mucosa, sobre todo oral, frecuentemente afectadas, es relativamente fácil confirmar el diagnóstico al observar en esporas con exo-esporulación, lo mismo que en el esputo ¹².

La paracoccidioidomicosis es una patología grave con una mortalidad en Paraguay del 9,09%, por lo que el diagnóstico y tratamiento oportunos son fundamentales ¹³.

Insistimos en 2 puntos: 1. En un país endémico como el nuestro, aún en mujeres en edad reproductiva, sospechar de esta patología cuando se presentan estas manifestaciones, solicitar los estudios para confirmar el diagnóstico y realizar el tratamiento oportuno. 2. La importancia de haber determinado la especie en este caso para poder conocer mejor la epidemiología de la paracoccidioidomicosis en Paraguay.

La paciente consintió la documentación fotográfica, pero por el desenlace no se pudo obtener para la publicación.