INTRODUCCIÓN

La paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica, causada por un hongo dimórfico llamado Paracoccidioides brasilienses. Es una enfermedad endémica en América del Sur, en su mayoría los casos son reportados del Brasil^1-4.

Los factores de riesgo para presentar paracoccidiomicosis son el sexo masculino y ser trabajador agrícola, con antecedentes de alcoholismo crónico, tabaquismo y desnutrición. Se puede diseminar a cualquier órgano¹, el compromiso del sistema nervioso central es poco frecuente. La forma clínica de la neuro-paracoccidiomicosis más frecuente es el absceso cerebral y raramente, la meningoencefalitis crónica^1-5.

La incidencia de la neuro-paracoccidioidomicosis oscila entre el 4% y el 27%. Las manifestaciones neurológicas frecuentes incluyen signos motores, hipertensión intracraneal, convulsiones y dolor de cabeza. Las masas pseudotumorales granulomatosas múltiples en los hemisferios cerebrales, el cerebelo y el tronco encefálico son las formas y localizaciones más frecuentes^1-11.

El objetivo del estudio es presentar dos varones con neuro-paracoccidiomicosis internados en el Hospital Nacional, uno en el año 2017 y el otro en el 2021.

Caso clínico 1

Paciente de sexo masculino, de 37 años procedente de San Pedro, agricultor. Consulta por cuadro de un mes de evolución con cefalea de inicio insidioso holo-craneana de moderada intensidad tipo puntada. Además, presenta sensación febril no graduada de forma intermitente, tos seca, astenia, anorexia y pérdida de peso de 8 Kg. Niega náuseas, vómitos, o contacto con tosedor crónico. Niega haber presentado un cuadro similar anterior. No presenta patología de base. Declara ser bebedor de caña los fines de semana hasta llegar a la embriaguez y fumador desde los 15 años de 5 cigarrillos por día. Niega consumo de drogas ilícitas. Peso: 55 kg, talla: 1.68 cm, IMC: 21. Signos vitales: Presión arterial: 120/70mmHg, frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 22 x minuto, temperatura 36 °C.

Inspección: lucido colaborador, adopta en el lecho el decúbito dorsal activo indiferente, normosómico, eutrófico, impresiona portador de patología crónica agudizada. Examen Físico: cabeza normocéfala, no se observan lesiones en boca. Dentadura en regular estado de conservación, ruidos cardiacos normo fonéticos, ritmo regular, no soplos. Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado, no rales. Abdomen: blando depresible, no doloroso, no se palpan visceromegalias. No se observan lesiones en piel; no se palpan ganglios. SNC: lúcido, lenguaje conservado, monoparesia braquial derecha 4/5, leve lateralización a la marcha hacia la izquierda. Sin signos meníngeos. ROT conservados. Pupilas intermedias reactivas a la luz. Reflejo cutáneo plantar ausente. Síndrome cerebeloso. Resto del examen normal. Diagnósticos planteados: proceso expansivo cerebral, síndrome febril prolongado, tuberculosis a descartar.

Evolución: El paciente es evaluado por el neurocirujano quien realiza el diagnóstico de proceso expansivo cerebral, indica exeresis tumoral. En el acto quirúrgico, se constata colección purulenta que se envía a bacteriología para frotis y cultivo.

La serología para VIH fue negativa. La radiografía de tórax mostró un infiltrado intersticial bilateral (Figura 1). La resonancia magnética cerebral mostró una lesión ocupante de espacio en hemisferio cerebeloso izquierdo que muestra realce de sus bordes con el contraste y presenta una lesión redondeada adyacente de menor tamaño que también muestra realce de sus bordes, dichas lesiones ejercen efecto de masa sobre el cuarto ventrículo. Se observa una lesión con realce en anillo a nivel cortical parietal derecho (Figura 2).

El diagnóstico se realizó por el estudio del examen directo, histopatológico y cultivo del material obtenido de las lesiones cerebral y esputo, donde se aísla Paracoccidies brasiliensis. Cultivo de secreción de absceso cerebral y esputo Paracoccidiodes sp. Elementos levaduriformes multibrotantes, compatible con paracoccidioides en el examen directo (Figuras 3A y 3B). Se inició tratamiento con anfotericina B y trimetoprin sulfametoxasol con recuperación completa de la sintomatología.

Figura 1.  Radiografía de tórax infiltrado intersticial bilateral 

Figura 2.  Resonancia magnética cerebral A. Secuencia en T1 con gadolinio donde se observan lesión ocupante de espacio en hemisferio cerebeloso izquierdo que muestra realce de sus bordes con el contraste y presenta una lesión redondeada adyacente de menor tamaño que también muestra realce de sus bordes, dichas lesiones ejercen efecto de masa sobre el cuarto ventrículo. B. Se observa una lesión con realce en anillo a nivel cortical parietal derecho. 

Figura 3 A. Coloración Giemsa: Elementos levaduriformes multibrotantes compatibles con Paracoccidiodes sp (forma ratón de Mickey). B. Examen directo: Elementos levaduriformes multibrotantes con endosporas pálidas en su interior, compatible con paracoccidioides. 

Caso 2

Varón de 60 años consulta por cuadro de 3 meses de evolución, por cefalea intermitente en región frontal pulsátil, de moderada intensidad, que cede parcialmente con analgésicos comunes, acompaña al cuadro mareos que se relacionan con los cambios de posturales y visión borrosa, además de náuseas y vómitos en los últimos 15 días además de pérdida de peso. Por exacerbaciones frecuentes del cuadro acude a consulta. Niega fiebre, diarrea, tos o cuadros respiratorios. Niega cuadro similar al anterior. Hipertenso conocido en tratamiento con enalapril 40mg/día. Tabaquista de larga data.

Signos vitales: Frecuencia central 70 por minuto, frecuencia respiratoria 20 minuto, presión arterial 120/70 mmHg, temperatura 36 grados, índice de masa corporal (IMC) 25 SO2: 96%.

Examen físico: paciente lucido, palabra y lenguaje conservados, pupilas isocoricas centrales y reactivas, con nistagmo horizontal a la derecha, reflejo consensual y de convergencia conservada, resto de pares craneales conservados motilidad activa y pasiva conservados, tono y trofismo disminuidos. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Pruebas índice nariz y talón rodilla conservados, Romberg (-), marcha atáxica. Signos meníngeos negativos. Piel y faneras: lesión ulcerada a nivel de la fosa nasal izquierda y región lateral del cuello (Figuras 4A y 4B).

Figura 4.  A. Lesión ulcerada en región lateral del cuello. B. Lesión ulcerada a nivel de la fosa nasal izquierda 

El examen de laboratorio de rutina fue normal, la serología HIV fue negativa. La tomografía de cráneo muestra dos lesiones nodulares heterogéneas, con realce periférico, una a nivel capsular derecha (Figura 5A) y otra a nivel supravermiano del mismo lado, miden respectivamente 13 y 12 mm de diámetro mayor (Figura 5B).

Figura 5.  A. Tomografía de cráneo: se observan dos lesiones nodulares heterogéneas, con realce periférico, una a nivel capsular derecha y otra a nivel supravermiano del mismo lado, miden respectivamente 13 y 12 mm de diámetro mayor. B. Tomografía de cráneo: lesión nodular heterogénea a nivel supravermiano del mismo lado, mide 12 mm de diámetro mayor. 

La radiografía de tórax muestra imágenes algodonosas parcheadas bilaterales con predominio en campos medios y bases (Figura 6A). La tomografía de tórax muestra varias imágenes sólidas, algunas de ellas cavitadas, que confluyen y se distribuyen de manera difusa por los parénquimas pulmonares, asociado a áreas de consolidaciones, bronquiectasias áreas retractiles y escaso derrame pleural bilateral. En el mediastino se reconocen formaciones ganglionares de hasta 22 mm de eje corto a nivel peri traqueal (Figura 6B).

Figura 6.  A. Radiografía de tórax: imágenes algodonosas parcheadas bilaterales con predominio en campos medios y bases. B. Tomografía de tórax: varias imágenes sólidas, algunas de ellas cavitadas, que confluyen y se distribuyen de manera difusa por los parénquimas pulmonares, asociado a áreas de consolidaciones, bronquiectasias áreas retractiles y escaso derrame pleural bilateral. En el mediastino se reconocen formaciones ganglionares de hasta 22 mm de eje corto a nivel peri traqueal  

El examen directo y cultivo de material biológico de lesiones ulcerosas en cuello y tabique nasal, muestra elementos levaduriformes multibrotantes compatibles con paracoccidiodomicosis spp. Negativo para tuberculosis y leishmaniosis mucocutánea.

Evolución: Con el diagnóstico de paracoccidiodomicosis diseminada, se inicia tratamiento con anfotericina B completándose 2 gramos dosis acumulativa, con regresión completa de lesiones de la piel y mucosa, mejoría de lesiones cerebrales. Es dado de alta con itraconazol.

DISCUSIÓN

En el primer caso, el diagnóstico inicial fue la de un proceso expansivo, con un tiempo de evolución de un mes, el compromiso pulmonar se presentó con pocos síntomas, una tos seca esporádica, la resonancia magnética cerebral revelo la presencia de un granuloma a nivel frontal y cerebeloso. El granuloma produjo un efecto de masa con síntomas de hipertensión endocraneana por lo que el paciente necesitó ser intervenido quirúrgicamente. El examen directo de la lesión cerebral mostró elementos levaduriformes multibrotantes, compatible con Paracoccidioides sp. El hongo también pudo ser identificado por el examen directo del esputo y el aislamiento en el cultivo. La respuesta al tratamiento con anfotericina B y trimetoprin sulfametoxasol, fue favorable, con resolución de las lesiones.

En el segundo caso, el paciente presentó una paracocciodiomicosis cutánea, mucosa, pulmonar y cerebral. El examen directo de la lesión cutáneo-mucosa y pulmonar reveló el hongo. El paciente fue tratado con anfotericina B y trimetoprin sulfametxazol y itraconazol al alta, con regresión de la sintomatología.

La enfermedad clásicamente tiene dos formas clínicas de presentación: la forma aguda o juvenil, y la forma crónica del adulto, se presenta sobre todo en varones de áreas rurales, agricultores. La forma crónica multifocal ocurre principalmente en agricultores, con una proporción de sexos de 15:1 (hombres: mujeres) y principalmente después de la cuarta década de la vida^1-9.

Las manifestaciones neurológicas frecuentes incluyen signos motores, hipertensión intracraneal, convulsiones y dolor de cabeza. Las masas pseudotumorales granulomatosas múltiples en los hemisferios cerebrales, el cerebelo y el tronco encefálico son las formas y topografías más comunes⁹.

Se considera que la paracoccidiomicosis llega al SNC por vía linfohemática¹. Cuando se presenta una lesión a nivel del cerebelo, como en nuestro paciente, las dos patologías principales a descartar son los procesos tumorales y las infecciones⁴.

La neuroparacoccidioidomicosis es poco frecuente y se observa en aproximadamente el 10-27% de todos los casos. Clínicamente, las formas de presentación son la seudotumoral que es la presentación clínica más frecuente, una forma meníngea, una forma pseudotumoral y meníngea combinada^{(5- 8)}.

El diagnóstico de paracoccidioidomicosis del SNC es difícil. Sin embargo, los estudios de imagen pueden ser claves para el diagnóstico y evaluación de la enfermedad^1,5. En el estudio realizado por Rosa Júnior et al⁵, en pacientes con neuroparacoccidiomicosis, la tomografía mostró principalmente lesiones hipoatenuantes, mientras que la RM mostró principalmente lesiones hiposeñal en T1 y T2. Además, el realce del anillo estaba presente en la mayoría de los pacientes. Se debería descartar la neuroparacoccidiomicosis en todos los pacientes con paracoccidiomicosis incluso con síntomas neurológicos leves, y también de incluir la Neuroparacoccidiodomicosis como diagnóstico diferencial en lesiones tumorales del SNC en pacientes provenientes de áreas endémicas⁵.

La neuroparacoccidioidomicosis (NPCM) es una forma clínica poco frecuente y severa de la paracoccidioidomicosis (PCM). En un estudio de cohorte retrospectivo realizado por de Macedo et al⁹ en el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Evandro Chagas (INI/Fiocruz), en todos los casos de PCM internados en el INI/Fiocruz desde enero de 2007 hasta diciembre de 2019, de 207 pacientes, 8 (3,9%) cumplieron los criterios diagnósticos de NPCM. La edad media fue de 44,6 años y la relación hombre: mujer de 7:1. Todos los casos presentaron enfermedad multifocal, 5 la forma crónica y 3 la forma aguda/subaguda. Todos los pacientes presentaron el patrón pseudotumoral y 6 tenían lesiones múltiples en los hemisferios cerebrales. Las convulsiones y los síntomas motores fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes. El tratamiento de elección fue sulfametoxazol/trimetoprima (SMZ-TMP) y fluconazol, en asociación. La mayoría de los pacientes respondieron bien al tratamiento. La secuela y la muerte ocurrieron en un 12,5%.

La afección del sistema nervioso central, también puede darse en forma aislada como el caso reportado por Riechelmann et al¹⁰, en un varón de 55 años, fumador, sin comorbilidades conocidas, remitido al equipo de neurocirugía por antecedente de crisis epiléptica única una semana antes del ingreso hospitalario seguida de hemiparesia derecha progresiva. La tomografía computarizada de cráneo y la resonancia magnética cerebral mostraron una lesión expansiva intraaxial que afectaba al lóbulo parietal izquierdo, asociada a un extenso edema y un efecto compresivo regional, inicialmente se manejó como un absceso. Tras el fracaso del tratamiento antibiótico, el paciente se sometió a un procedimiento neuroquirúrgico para la extirpación de la lesión. El análisis histopatológico reveló que se trataba de paracoccidiomicosis y no había evidencia de deterioro de otros sistemas debido a la enfermedad¹⁰.

En la neuroparacoccidiomicosis, el tratamiento quirúrgico debe reservarse para los casos donde el granuloma es accesible, cuando hay una falta de mejoría de los síntomas a pesar del tratamiento médico y cuando, existe compresión de estructuras adyacentes como el tronco encefálico y el sistema ventricular¹.

Simultáneamente con el tratamiento quirúrgico, el tratamiento farmacológico debe iniciarse precozmente por el riesgo de diseminación de la enfermedad después de la manipulación del granuloma¹¹. El tratamiento médico de elección para la neuroparaccidiomicosis es una combinación de azoles orales (fluconazol, itraconazol, voriconazol) con SMZ-TMP por un tiempo prolongado (12 a 84 meses)¹¹. La duración del tratamiento depende de la mejoría clínica y de los estudios de imagen¹¹. El trimetoprim sulfametoxazol cada 8 h, es útil por su alta concentración en el SNC, baja toxicidad y bajo costo¹¹. El itraconazol se puede usar en asociación por su dosificación cada 24 h, muestra alta eficacia, reduce la duración del tratamiento, incluso aunque no alcanza niveles altos en el SNC en comparación con SMZ-TMP, se considera que el tratamiento es más exitoso con itraconazol¹¹.