INTRODUCCIÓN

La coledocolitiasis es una de las patologías más frecuentes de las vías biliares y consiste en la presencia de cálculos en el conducto colédoco, lo que obstruye el flujo biliar ocasionado complicaciones como: ictericia obstructiva, pancreatitis aguda, colangitis aguda, entre otras¹. Las coledocolitiasis pueden clasificarse en primarias y residuales, siendo que las primarias se producen en los 24 meses posteriores una colecistectomía en ausencia de síntomas obstructivos, en cambio las residuales son las que se producen dentro de los 24 meses de la cirugía biliar previa. Para el diagnóstico es necesario realizar una buena anamnesis, diagnosticar laboratorialmente la ictericia y el patrón obstructivo, además de utilizar los estudios de imágenes complementarios, siendo la colangioresonancia magnética el gold standard para el diagnóstico de coledocolitiasis². El gold standard para la terapéutica es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que permite extraer este tipo de cálculos, y si la paciente presenta criterios muy fuertes, la misma podrá realizarse aún sin colangioresonancia previa, siendo estos criterios: coledocolitiasis evidenciada por ultrasonografía, bilirrubina total mayor a 4 mg/dl, o signos y síntomas de colangitis ascendente. La CPRE, además de un método terapéutico también podrá utilizarse como método diagnóstico, contando con sensibilidad y especificidad de 95% para la detección de cálculos en la vía biliar^2,3. Existen ocasiones en las cuales la extracción de cálculos no puede ser resuelta por vía endoscópica: cuando se presentan cálculos de gran tamaño, desproporcionados al diámetro del colédoco, o cuando no se logra la identificación de la papila duodenal. Cuando la CPRE terapéutica no es posible, se debe plantear la resolución quirúrgica, siendo el abordaje videolaparoscópico el de elección, con coledocotomía y extracción de cálculos, y colocación de drenaje trans Kehr para descompresión de la vía biliar.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 64 años consulta por cuadro de 6 días de evolución de dolor epigástrico, de inicio insidioso, tipo cólico, intensidad moderada, que irradia a zona interescapular y cede parcialmente con la ingesta de analgésicos comunes. Dos días antes del ingreso se agrega al cuadro náuseas y vómitos de contenido alimentario en dos oportunidades y a las 24 horas previas al ingreso se agrega cambio de coloración de piel y mucosas que adquieren tinte amarillento, además y se acompaña de coluria y acolia. Como antecedentes patológicos, la paciente refiere hipertensión arterial en tratamiento regular con losartan de 50 mg/ día y niega otras patologías de base. Como antecedentes quirúrgicos refiere colecistectomía hace 30 años por incisión de Kocher. En la ecografía se evidenciaba vías biliares intrahepáticas no dilatadas, y un colédoco de 10,2mm en su porción proximal, no visualizándose la porción distal. El laboratorio al ingreso informaba glóbulos blancos de 17.600/µL, neutrófilos de 76%, hemoglobina de 12,3g/dL, bilirrubina total de 2,66 mg/dL y bilirrubina directa de 1,41 mg/dL, fosfatasa alcalina de 171 U/L, GOT de 51 U/L y GPT de 71 U/L. Debido a los hallazgos laboratoriales se somete la paciente a una colangioresonancia magnética que informa conducto hepático común y conducto colédoco de hasta 10 mm de calibre, en la luz vacíos de señal compatibles con cálculos de hasta 5mm de diámetro. Con estos hallazgos se decide realizar una CPRE, en la cual no se pudo identificar la papila duodenal, por lo tanto, no fue posible proceder a la extracción de los cálculos coledocianos y se procedió a la terapéutica quirúrgica, realizándose una coledocotomía con extracción de cálculos con sonda de Fogarty, más colangiografía peroperatoria y drenaje biliar con tubo en T de Kehr por vía totalmente video- laparoscópica (ver Figura 1). En la colangiografía peroperatoria se constató buen pasaje de contraste a duodeno sin imágenes de defecto de relleno residuales. Posterior a la cirugía la paciente evolucionó de forma favorable, iniciando tolerancia a la vía oral en el primer día post operatorio. En el quinto día de post operatorios se realiza una colangiografía trans Kehr en la cual se constata buen pasaje de contraste al duodeno, sin evidencia de fugas ni señales de vacíos sugerentes de cálculos residuales (ver Figura 2). La paciente egresa al sexto día de postoperatorio sin complicaciones, con buena tolerancia vía oral, sin algias espontáneas ni infecciones y con planes de retiro de tubo de Kehr a los 45 días post quirúrgicos. Se realizó el retiro del tubo de Kehr a los 45 años y hasta la fecha la paciente acude a controles anuales sin presentar complicaciones.

Figura 1.  Se observa la entrada del tubo T de Kehr al sitio en donde se realizó la coledocotomia, y los puntos de sutura. 

Figura 2.  Colangiografía trans catéter de Kehr en el quinto día postoperatorio, no observándose fugas ni defectos de relleno en la vía biliar. 

DISCUSIÓN

La presencia de coledocolitiasis como patología biliar es muy frecuente en nuestro medio, estando indicada la CPRE ante la presencia de esta para la extracción de cálculos y la colecistectomía profiláctica en las 48 horas posteriores a la realización de la CPRE a fin de evitar futuras complicaciones. Cuando la coledocolitiasis no puede ser resuelta por vía endoscópica se procede a la resolución quirúrgica⁴, no existiendo un gold standard para tratamiento quirúrgico, pudiendo ser elegido el abordaje convencional o vía videolaparoscopía. Varios estudios, tanto a nivel local como internacional, concluyen que la coledocotomía y extracción de cálculo con o sin colocación de drenaje de tubo en T de Kehr es una opción segura de tratamiento^2,4-7 y según los hallazgos de Yegros-Ortiz et al⁷ no existen diferencias significativas en la morbimortalidad con la colocación o no de drenaje trans Kehr posterior a la coledocotomía. Canullan et al2 En su trabajo proponen una supremacía en la eficacia de la extracción por vía transcística antes que por la vía transcoledociana. En nuestro caso se decidió la coledocotomía con colocación de dre- naje trans Kehr debido a la ausencia de papilotomía endoscópica previa, lo que implica la colocación de un drenaje para descompresión de la vía biliar.