INTRODUCCIÓN

El desgaste dental o pérdida de superficie dental se define como una condición en la que la pérdida de la estructura dental es excesiva según la edad. El desgaste fisiológico se relaciona con la pérdida de 0,02-0,04 mm de esmalte al año, cuando esta tasa se excede y crea incomodidad y preocupaciones estéticas, un desgaste patológico está implícito¹. La pérdida patológica se relaciona comúnmente con una combinación de factores, siendo estos: erosión (procesos químicos no bacterianos) abrasión (desgaste no relacionado con la masticación) atrición (el desgaste mecánico de la masticación o parafunción, producido por el contacto de las superficies de los dientes). Además, se asocia con cambios en la morfología del diente, hipersensibilidad y deficiencia de función. Sin embargo, los casos asintomáticos también son comunes².

El manejo de dientes incisivos y caninos anteriores mandibulares representa un desafío para la rehabilitación oral. Al ser esta pérdida de sustancia lenta y permitir la compensación dentoalveolar, se mantienen los puntos de contactos entre arcadas antagonistas dejando sin espacio interoclusal para las restauraciones. Una alternativa para resolver este inconveniente es la colocación de resinas compuestas a una dimensión vertical elevada, conocida como técnica de Dahl³.

El concepto de Dahl fue introducido en 1975 como un método para tratar la pérdida de estructura dentaria localizada en el sector anterior⁴. Este concepto se da siguiendo dos tipos de movimientos axiales de los dientes, comprendiendo en un 40% a la intrusión de los dientes anteriores y en un 60% a la extrusión de los posteriores⁵. En el sector posterior, se espera el restablecimiento del contacto oclusal en meses; de acuerdo con Dahl de 4 a 6 meses. Sin embargo; Poyser y colaboradores reportaron términos mayores de 18 a 24 meses^4,5.

Cuando se utiliza el enfoque de Dahl, la selección de casos es de suma importancia. Especialmente teniendo en cuenta evitar la colocación de la restauración en una posición supra-oclusal en paciente con problemas periodontales o pérdida ósea⁶.

En el relato del presente caso clínico fue presentado un paciente con pérdida localizada de la superficie dental por desgaste patológico, tratado mediante el enfoque de Dahl, con restauraciones directas de resinas a mano alzada en el sector anterior, siguiendo los pasos que son explicados en detalle a continuación.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo masculino de 63 años, se presenta a la Clínica de Rehabilitación Oral de la Universidad de Odontología de Manchester, Inglaterra (Central Manchester University Hospitals NHS Foundation Trust). Como única patología de base relatada se encuentra la presión arterial alta; la cual está controlada con Losartán 100 mg x 1 toma al día. El paciente fue referido por su debido a una moderada pérdida y desgaste del tejido dental no cariado. Su oclusión de Clase II división 2 también fue motivo de preocupación. El paciente ha recibido tratamiento previo que incluye resinas anteriores, que han fallado, y relata sentirse infeliz con la mordida que describe como "mordida apretada". El implante anterosuperior fue colocado hace 17 años, además, le dieron una 'placa' (prótesis de un solo diente) para tratar de corregir una mordida que la utilizó durante 4 semanas, pero luego discontinuó su uso.

Figura 1.  Fotografías intraorales preoperatorias. A. Sobremordida profunda, vista frontal. B. Pérdida moderada a severa en el sector anteroinferior. C. y D. Vistas laterales de la situación inicial. E. y F. Vistas oclusales de los desgastes en los sectores superiores (E.) e inferiores (F.).  

Al momento del examen clínico bucofacial se constató pérdida moderada de la superficie dental, palatina localizada en el sector anterior de los dientes anterosuperiores, y una pérdida moderada a severa en el sector anteroinferior; principalmente por desgaste y secundaria a la erosión. Mayormente maxilar dentado, corona sobre implante en el central superior derecho, mandíbula parcialmente dentada (faltan primeros molares de ambas hemiarcadas). Relación incisiva traumática Clase II Div. 2. Sobremordida profunda, no traumática para los tejidos blandos, pero con un desgaste dental notable. Superficies palatinas de los incisivos superiores que se ocluyen con los incisivos inferiores. Espacio entre los premolares en ambos lados (arco inferior). Función de grupo derecho e izquierdo durante las excursiones laterales. Compensación alveolar dental. Estado periodontal dentro de los rangos normales.

En el examen extraoral no se constataron masas ni cicatrices; cuello y músculos mandibulares dentro de los límites normales, no se detectaron anomalías en ganglios linfáticos y la Articulación Temporo Mandibular (ATM) sin clics ni ningún sonido articular presente, los rangos de movimientos se encontraban dentro de lo normal.

Para idear el plan de tratamiento se estudiaron los modelos y se realizó interconsulta para evaluar los beneficios del tratamiento de ortodoncia y el posible el alargamiento incisal. Ya que el paciente presentaba lesiones de extensiones considerables, la propuesta de la técnica de Dahl permitiría el alargamiento incisal necesario mediante las restauraciones directas, manteniendo de esta manera la intervención lo mínima posible con una preparación dental mínima o nula en absoluto donde esté indicada⁷.

Esto sería favorable pues lograría mejorar la estética y función del paciente. Si el paciente no estaba contento o si se diera un fallo temprano de la restauración, entonces se procedería a realizar restauraciones indirectas en una segunda fase.

Se inició el tratamiento, siguiendo las diferentes fases del protocolo de rehabilitación, una fase de urgencias no fue necesaria. Durante la fase de estabilización se dieron instrucciones de higiene bucal, con la recomendación del uso correcto de cepillos interdentales, pasta dental con flúor y cepillo de dientes suave. Siguiendo con la fase restaurativa, se tomaron impresiones primarias con cubetas de stock y alginato como material de impresión en arcos superior e inferior, registro de arco facial para montaje en articulador, registro de mordida en Relación Céntrica (RC).

En la siguiente sesión, se aplicó un procedimiento mínimamente invasivo, se retiró la dentina expuesta para mejorar la adhesión, limpiando todas las superficies con piedra pómez, agua y una copa de pulido. Se realizaron restauraciones directas de resina a mano alzada en el sector anterior de canino a canino en la arcada inferior y superior. No se utilizó encerado de diagnóstico. El aislamiento del campo operatorio se realizó mediante diques de caucho (goma dique), rollos de algodón y dispositivos de succión. Cuando fue necesario, se utilizaron matrices y cuñas. Se aplicó un sistema adhesivo de grabado y enjuague de tres pasos de acuerdo con las instrucciones del fabricante: ácido fosfórico al 37% (Gluma, Kuzler) adhesivo universal (Gluma Universal Bond, Kuzler). Se aplicó un material de restauración nano híbrido (Venus, Kulzer) para restaurar la forma anatómica perdida de los dientes tratados. Se utilizó una unidad de polimerización led para foto curar la resina. Los contactos oclusales se colocaron en el centro de la restauración siguiendo el eje longitudinal de los dientes.

Después del relleno incisal, se observó una mordida abierta posterior de aproximadamente 1 a 1,5 mm, la cual fue medida con una regla en modelos montados e intraoralmente. La dimensión vertical de la oclusión después del tratamiento se consideró por la cantidad de resina necesaria para restaurar las proporciones anatómicas de la dentición desgastada.

Figura 2.  Montaje de los modelos para evaluación del plan de tratamiento.  

Figura 3.  Postoperatorio inmediato. A. Restauraciones incisales. B. Restauraciones palatinas. C. y D. Desoclusión posterior en vistas laterales derecha e izquierda.  

El primer control debía realizarse en la siguiente semana de las restauraciones, sin embargo, el paciente fue de vacaciones familiares, por lo tanto, el paciente fue visto después de un mes de la aplicación de las restauraciones, para esta fecha parte de la oclusión posterior ya estaba parcialmente restablecida. Los contactos dentales posteriores se evaluaron mediante el uso de lámina oclusal Shim stock y papel de articular. Después de un mes, los contactos posteriores fueron restablecidos pero el Shim stock aún no quedaba atrapado entre ambas arcadas⁶.

Figura 4.  Control de la oclusión parcialmente restablecida.  

En la cita de control luego de 3 meses de la técnica de Dahl, el control oclusal con papel de articular y la lámina Shim stock mostró un restablecimiento total del contacto oclusal posterior.

Figura 5. Restablecimiento oclusal posterior de ambos sectores.  

Durante la Fase de mantenimiento se alentaron las revisiones anuales.

La utilización del concepto de Dahl hizo posible la provisión de dientes anteriores naturales sin mayor pérdida de estructura. Asimismo, se mejoró la estética y la función con restauraciones directas. Los contactos oclusales posteriores se establecieron en aproximadamente 3 meses y el paciente recibió una férula oclusal blanda. El paciente estaba extremadamente satisfecho con el resultado.

El paciente fue instruido con medidas de higiene oral, frecuencia, técnica y momento del cepillado dental. El paciente también fue informado sobre la necesidad de mantenimiento de las restauraciones. Al paciente se le aconsejó usar la férula blanda al dormir y controlar el bruxismo diurno.

DISCUSIÓN

Algunas ventajas al utilizar la restauración directa dentro de la técnica Dahl, permiten elegir esta opción de tratamiento por encima de otras más invasivas. Estas ventajas incluyen la prevención de una mayor pérdida de sustancia dental en una dentición ya comprometida, la simplicidad de colocación, resultado estético, económico y predecible cuando se mantiene el control de la humedad. Asimismo, los fallos son susceptibles de un mantenimiento sencillo en forma de reparación o sustitución de la restauración y es una técnica adecuada en el paciente joven. Aunque estas restauraciones pueden no durar más de 3 a 5 años, el mantenimiento es relativamente simple. Además, la restauración se puede utilizar como herramienta de diagnóstico. El nivel aceptable de tolerancia por los tejidos pulpares y la mínima abrasión a superficies antagónicas hicieron que esta técnica sea la mejor indicada^6,8,9.

También se debe comentar al paciente las desventajas con respecto a la selección del material en su caso, relacionadas con la contracción de la polimerización, que puede culminar en filtraciones marginales y tinción. De la misma manera, se espera una tasa de desgaste acelerada (en comparación con los metales / cerámicas), especialmente en el área donde la restauración entrará en contacto con coronas fundidas de metalporcelana. También existe la posibilidad de fractura(s). Es probable que ocurra pigmentación; a pesar de que el paciente no fume⁸.

En un estudio realizado por Smales y colaboradores durante 10 años, la tasa de supervivencia de la restauración directa utilizando la técnica de Dahl en los dientes anteriores fue reportada en 5,8 años; siendo la supervivencia en un caso similar al presentado (de dientes anteriores mandibulares) de un 94% a los 2,5 años y 85% a los 7 años¹⁰.

En este caso se realizó una restauración directa a mano alzada de los dientes con resina compuesta y según Poyser es la técnica más adaptable y mantenible. Se han sugerido técnicas directas alternativas con el uso de una matriz formada al vacío de un encerado diagnóstico para facilitar la colocación directa de múltiples rellenos de resina compuestas⁹.

En este caso clínico el concepto de Dahl hizo posible la rehabilitación del sector anterior sin comprometer la estructura dentaria. Igualmente, se restituyó la estética y la función perdida con restauraciones directas no invasivas. La función oclusal posterior se restableció en aproximadamente 3 meses y se consiguió la satisfacción total del paciente con el resultado obtenido. Lastimosamente, por cuestiones relacionadas a la pandemia y la suspensión de las atenciones clínicas no se pudo continuar con un seguimiento de este caso.