INTRODUCCIÓN

La Atención Primaria de Salud es un pilar en los sistemas sanitarios de América Latina, ya que busca mejorar el acceso y disminuir desigualdades¹. Aunque varios países han impulsado reformas, persisten dificultades asociadas a la fragmentación institucional y a la falta de continuidad en los cuidados. Diversos organismos internacionales han resaltado su importancia como puerta de entrada al sistema y como base para modelos integrales de atención^2,3.

Desde la Declaración de Alma-Ata, la APS ha guiado transformaciones orientadas a promover equidad y participación comunitaria, así como a responder al aumento de enfermedades crónicas⁴. Estos procesos requieren no solo ajustes organizativos, sino también personal con formación actualizada y condiciones adecuadas para sostener las actividades del primer nivel⁵. En este contexto, la OPS/OMS ha insistido en fortalecer los equipos multiprofesionales y en ampliar las competencias orientadas a la prevención y al trabajo comunitario ante el incremento de problemas crónicos en la región⁶.

La Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) ha adquirido relevancia como un perfil que contribuye al trabajo del primer nivel gracias a su formación de posgrado, competencias clínicas ampliadas y mayor autonomía^7-9. Este rol surgió para responder a la falta de personal médico en zonas de difícil acceso y, aunque su desarrollo ha sido más rápido en Norteamérica y Europa, en América Latina avanza de forma gradual debido a diferencias normativas y limitaciones estructurales. Aun así, su incorporación ha mostrado beneficios en la calidad de la atención, en la experiencia de los usuarios y en la coordinación entre niveles asistenciales^10-12.

La enfermería en general desempeña un papel central en la APS al mantener contacto directo con la comunidad, identificar factores sociales que condicionan la salud y acompañar a familias que enfrentan barreras económicas, culturales o geográficas^13,14. Sus intervenciones permiten reconocer riesgos, apoyar el manejo de enfermedades crónicas y promover hábitos que mejoran la vida de poblaciones vulnerables, especialmente en territorios con acceso limitado a servicios¹⁵. Sin embargo, persisten desafíos asociados a la disponibilidad de recursos, la formación continua y el reconocimiento institucional, lo que restringe la expansión de sus funciones en los entornos con mayores necesidades^16-18.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio corresponde a una revisión sistemática orientada a identificar y analizar la evidencia científica disponible sobre el rol de la enfermería y la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) en la Atención Primaria de Salud (APS) en América Latina. El proceso se desarrolló siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA 2020, con el fin de garantizar transparencia y posibilidad de replicación.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo entre octubre y noviembre de 2025. Se incluyeron estudios publicados desde enero de 2015 hasta noviembre de 2025, con el propósito de recuperar evidencia actual y contextualizada a los procesos recientes de fortalecimiento de la APS en la región. Las bases de datos consultadas fueron PubMed, Scopus, LILACS, SciELO, Google Scholar. Se diseñaron estrategias de búsqueda específicas para cada plataforma, combinando descriptores en español e inglés relacionados con "nursing", "rol de enfermería", "advanced practice nursing", "primary health care" y "América Latina", utilizando operadores booleanos AND y OR para optimizar la sensibilidad y especificidad de los resultados. Las ecuaciones completas se detallan en la Tabla 1. En el caso específico de Google Scholar, la búsqueda se realizó únicamente en idioma español. Esta decisión respondió al elevado número de resultados iniciales obtenidos en búsquedas bilingües, lo que dificultaba la depuración temática y regional. La delimitación lingüística permitió focalizar los resultados en estudios contextualizados en América Latina y mejorar la pertinencia del proceso de selección.

Se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas y trabajos de análisis o reflexión académica que abordaran explícitamente el rol de la enfermería en APS en países de América Latina y el Caribe. Solo se consideraron publicaciones en español o inglés disponibles en texto completo. Se excluyeron resúmenes sin acceso al artículo completo, documentos duplicados, publicaciones previas a 2015, estudios desarrollados fuera de la región y aquellos cuyo contenido no se relacionará de manera directa con el objeto de estudio.

El proceso de selección se realizó en dos etapas. En una primera fase se revisaron títulos y resúmenes para identificar su pertinencia temática. Posteriormente, los textos potencialmente elegibles fueron analizados en su versión completa. La revisión fue realizada por una investigadora de manera independiente. Las discrepancias se resolvieron mediante análisis. Tras la eliminación de duplicados y la aplicación de los criterios establecidos, se incluyeron 22 artículos en el análisis final. Con el fin de asegurar la consistencia y validez de la evidencia incorporada, se efectuó una evaluación crítica de los estudios incluidos. Se consideraron aspectos como claridad de objetivos, adecuación del diseño metodológico, coherencia entre métodos y resultados, descripción de la muestra o contexto, y pertinencia de las conclusiones. En el caso de revisiones sistemáticas, se verificó la explicitación de criterios de búsqueda y selección. Dado el carácter heterogéneo de los diseños encontrados, no se aplicó una escala única de puntuación; sin embargo, se priorizaron estudios con metodología claramente descrita y resultados consistentes con sus objetivos.

Se realizó un análisis cualitativo de carácter descriptivo y temático. Los estudios fueron organizados en una matriz comparativa que permitió identificar convergencias, diferencias y vacíos en la literatura. A partir de este proceso emergieron cinco áreas principales de análisis relacionadas con la ampliación del rol profesional, el fortalecimiento de la APS, la formación y regulación de la EPA, la aplicación de modelos teóricos y la percepción comunitaria del rol de enfermería. Esta investigación se basó exclusivamente en la revisión de literatura científica disponible en bases de datos públicas, por lo que no involucró la participación directa de personas ni el manejo de datos confidenciales. En consecuencia, no requirió evaluación por un comité de ética. Se respetaron los principios de integridad académica, citación adecuada y uso responsable de la información.

Figura 1. Diagrama de Cribado 

RESULTADOS

Los veinte y dos estudios seleccionados para esta revisión sistemática fueron organizados en una sola tabla con el fin de facilitar la lectura comparativa de la evidencia disponible. En ella se resume la información esencial de cada investigación. Esta organización permite identificar coincidencias, variaciones y vacíos persistentes entre los estudios vinculados con accesibilidad, calidad del cuidado, participación comunitaria y fortalecimiento del primer nivel de atención.

Respecto a los temas abordados, los estudios convergen en cinco áreas principales:

Rol ampliado y práctica avanzada en enfermería: Los estudios revisados abordan el desarrollo y la puesta en práctica de la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) en distintos países de la región. En general, estas investigaciones muestran que la EPA ha contribuido a mejorar la capacidad resolutiva de los servicios, ampliar las posibilidades de acceso y asegurar una continuidad más sólida en el cuidado dentro de la APS^1,11-14. También coinciden en la importancia de contar con normativas claras y con programas formativos que respalden este perfil profesional.

Fortalecimiento de la APS a través de la educación, prevención y manejo de crónicas: Otra parte de la literatura examina cómo las intervenciones lideradas por personal de enfermería influyen en el control de enfermedades crónicas con énfasis en hipertensión y diabetes; y en diversas actividades de educación comunitaria^2,8,19. Los estudios muestran que su participación favorece la adherencia a los tratamientos, incrementa el autocuidado y ayuda a disminuir complicaciones, especialmente en grupos con mayor vulnerabilidad social.

Aplicación de modelos teóricos en la práctica comunitaria: Uno de los artículos incluidos analiza el uso del Modelo de Promoción de la Salud de Nola Pender en un escenario marcado por el envejecimiento de la población. Este marco permitió comprender mejor cómo las personas perciben su bienestar, su capacidad de adaptación y el grado de control que ejercen sobre su salud. Tales elementos resultan útiles para diseñar intervenciones comunitarias que respondan a las características y necesidades reales de la población¹⁹.

Percepción comunitaria del rol profesional de enfermería: Se identificó además un estudio orientado a validar el instrumento REFCO, diseñado para evaluar cómo la comunidad valora y reconoce las funciones del personal de enfermería en el ámbito comunitario²⁰. Su uso aporta un avance metodológico importante, ya que ofrece información que puede guiar ajustes en la organización de los servicios y fortalecer el vínculo entre las personas y los equipos de salud del primer nivel.

Análisis de brechas en formación, regulación y capacidad investigativa: La revisión también recoge trabajos realizados principalmente en Brasil, Chile y Colombia, donde se describen limitaciones relacionadas con la falta de estandarización del rol, la formación insuficiente para el trabajo en APS y la desigual capacidad investigativa entre países. Estas observaciones guardan relación con análisis regionales que reconocen la urgencia de reforzar la formación profesional y de promover programas educativos acordes con los desafíos actuales de la APS^10,17,18,20.

En conjunto, la evidencia revisada ofrece un panorama amplio del aporte de la enfermería al fortalecimiento de la APS en América Latina. Si bien se constató un avance progresivo en varios ámbitos, también persisten brechas en regulación, formación, reconocimiento social y disponibilidad de recursos. Estos aspectos influyen directamente en la consolidación del rol profesional y en el desarrollo de la práctica avanzada dentro de los sistemas de salud de la región.

DISCUSIÓN

Los estudios incluidos permiten observar que el rol de enfermería en la Atención Primaria de Salud en América Latina ha adquirido una importancia cada vez mayor, en un contexto marcado por cambios demográficos, transformaciones epidemiológicas y reformas orientadas a garantizar el acceso universal.

Estudios como el de Massuda et al.³ destacan que las innovaciones implementadas en el primer nivel requieren equipos con mayor capacidad resolutiva y coordinación interprofesional, escenario en el cual la enfermería adquiere un papel estratégico. Asimismo, Cassiani et al.⁴ subrayan la necesidad de fortalecer competencias específicas para responder a las demandas actuales de la APS, mientras que el análisis de producción científica regional realizado por Damar et al.¹ muestra un creciente interés investigativo en torno al desarrollo del rol profesional en este ámbito. En conjunto, estos hallazgos permiten sostener que la enfermería no solo participa en actividades asistenciales, sino que contribuye de manera estructural al fortalecimiento del primer nivel mediante intervenciones clínicas, educativas, comunitarias y de gestión.

Uno de los elementos más reiterados en los trabajos revisados es el aporte de la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA). Zug et al.¹⁵ señala que este perfil profesional favorece el acceso a los servicios, mejora la continuidad del cuidado y aumenta la capacidad de resolución en el primer nivel. De manera complementaria, Lopes¹⁶ y Magnago & Pierantoni¹⁷ señalan que la expansión de competencias clínicas avanzadas en APS enfrenta desafíos vinculados a formación especializada y marcos regulatorios insuficientes. En contextos específicos, estudios como los de Bustos¹¹ y Sarmiento & Álvarez¹² reportan mejoras en el manejo de enfermedades crónicas, continuidad del cuidado y acceso a servicios, especialmente en territorios con limitada disponibilidad médica. Estos hallazgos coinciden con el planteamiento de la OPS⁷, que reconoce la ampliación del rol de enfermería como una medida estratégica para reducir brechas de cobertura y fortalecer la APS en la región. En esta misma línea, Oldenburger et al.²¹ plantean la necesidad de procesos estructurados de implementación para garantizar el desarrollo sostenible de la EPA en la región.

A pesar de estos avances, la revisión muestra que persisten limitaciones que dificultan la consolidación del rol ampliado. Entre los obstáculos señalados destacan la ausencia de regulaciones específicas, la falta de normativas consistentes y la disponibilidad insuficiente de programas formativos orientados a la práctica avanzada. Zug et al.¹⁵ señalan que, aunque existe reconocimiento creciente de la Enfermería de Práctica Avanzada, la regulación formal sigue siendo heterogénea entre países. En este contexto, Oldenburger et al.²¹ proponen una estrategia regional de implementación compuesta por nueve pasos, orientada a guiar la planificación, el desarrollo formativo y la consolidación normativa de la EPA en América Latina y el Caribe, como respuesta a estas brechas estructurales. Sin embargo, análisis más recientes evidencian que, a pesar de dichas orientaciones estratégicas, persisten diferencias significativas en el grado de avance normativo, académico y político entre los países latinoamericanos²². Este desajuste entre propuestas de implementación y consolidación efectiva refleja la necesidad de fortalecer la articulación entre liderazgo profesional, regulación estatal y desarrollo educativo, elementos fundamentales para garantizar la sostenibilidad de la EPA en la Atención Primaria de Salud.

De manera similar, Lopes¹⁶ y Magnago & Pierantoni¹⁷ describen que la ausencia de marcos normativos claros y de programas formativos estandarizados limita la implementación efectiva de competencias avanzadas en el primer nivel. Asimismo, Bustos¹¹ advierte que la falta de definición legal del alcance profesional puede generar tensiones dentro de los equipos de salud y dificultar la autonomía clínica. Estas condiciones producen variaciones significativas en las funciones permitidas y en la integración del rol ampliado en los sistemas sanitarios, lo que repercute directamente en la sostenibilidad de la EPA dentro de la APS.

Otro punto que se repite en la literatura es la disparidad en la capacidad investigativa entre los países de la región. El análisis bibliométrico realizado por Damar et al.¹ muestra que Brasil y México concentran una proporción significativa de las publicaciones en APS en América Latina y el Caribe, lo que refleja mayores niveles de desarrollo académico en este campo. Esta concentración se asocia con avances más visibles en la institucionalización del rol ampliado y en la formación de competencias específicas para la práctica avanzada, como se observa en los estudios desarrollados en Brasil^3,17 y en experiencias reportadas en Colombia y México^10,12. En contraste, los países con menor producción científica enfrentan mayores limitaciones para generar evidencia local, impulsar reformas regulatorias o consolidar modelos innovadores de práctica avanzada dentro de la APS. Esta heterogeneidad también ha sido documentada en análisis regionales recientes que evidencian diferencias sustanciales en el grado de desarrollo normativo, disponibilidad de programas de posgrado y reconocimiento formal de la Enfermería de Práctica Avanzada entre los países latinoamericanos²².

En el ámbito comunitario, la evidencia revisada resalta la posición estratégica del personal de enfermería como vínculo directo entre los servicios de salud y la población, particularmente en contextos de vulnerabilidad. El análisis realizado por Fuentes y De Arco² evidencia que los servicios de enfermería en el primer nivel cumplen funciones clave en seguimiento domiciliario, educación sanitaria y control de condiciones crónicas, lo que refuerza su papel en la continuidad del cuidado. En el contexto de la pandemia por COVID-19, Márquez-Doren et al.⁸ describen que la reorganización de funciones y la ampliación de responsabilidades evidenciaron tanto la capacidad de adaptación del personal de enfermería como las barreras estructurales existentes para el ejercicio pleno de competencias avanzadas. En territorios con limitaciones de acceso, estas intervenciones resultaron fundamentales para sostener actividades de prevención, educación y monitoreo clínico, contribuyendo a la respuesta sanitaria regional.

Desde una perspectiva teórica, los hallazgos de la revisión pueden interpretarse a la luz del Modelo de Promoción de la Salud de Nola Pender, el cual enfatiza la interacción entre factores individuales, experiencias previas y conductas orientadas al bienestar. Este marco permitió profundizar en aspectos como la percepción del bienestar, la capacidad de adaptación frente a los cambios propios del envejecimiento y el grado de control que las personas sienten tener sobre su salud. La utilización de este modelo contribuyó a diseñar intervenciones educativas y de autocuidado más ajustadas a las necesidades reales de la comunidad, reforzando el papel de la enfermería en la promoción de la salud y en la planificación de cuidados integrales en el primer nivel. En este sentido, la ampliación del rol de enfermería en la APS no solo responde a necesidades estructurales del sistema, sino que también se sustenta en marcos conceptuales que reconocen la promoción de la salud como eje central del cuidado en el primer nivel de atención¹⁹.

Finalmente, la inclusión del instrumento REFCO representa un aporte metodológico significativo para evaluar cómo la comunidad percibe el trabajo del personal de enfermería²⁰. Este cuestionario ofrece información sobre la valoración que hacen los usuarios de actividades como visitas domiciliarias, educación para la salud, apoyo en el autocuidado y seguimiento del recién nacido. Disponer de una herramienta validada permite comprender mejor las expectativas de la población, orientar intervenciones más pertinentes y mejorar la organización de los servicios en el ámbito comunitario²⁰.

En términos generales, los estudios revisados coinciden en que el fortalecimiento del rol de enfermería dentro de la APS depende de avanzar en varios aspectos clave. Entre ellos se encuentra la necesidad de contar con marcos regulatorios y normativos que definan con claridad las funciones y responsabilidades del profesional^1,11,12,14. También se subraya la importancia de ampliar y unificar la formación en competencias avanzadas, de modo que exista una base común para el ejercicio profesional en la región^10,17,18,20. Asimismo, se plantea la conveniencia de impulsar modelos de trabajo colaborativo entre los distintos actores del equipo de salud, favoreciendo la complementariedad de roles^3,4,13. A esto se suma la urgencia de garantizar recursos adecuados que permitan el desarrollo de una práctica más autónoma en el primer nivel de atención^2,3,14.

Los hallazgos disponibles muestran que avanzar en estas áreas contribuiría a ampliar el campo de acción de la enfermería, facilitar el acceso a los servicios y mejorar la calidad del cuidado, además de reforzar los sistemas de salud en su camino hacia la cobertura universal^4,12,13.

La evidencia revisada muestra que la enfermería desempeña un papel decisivo en el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud en América Latina, tanto desde sus funciones tradicionales como a través de la Enfermería de Práctica Avanzada. Los estudios incluidos coinciden en que la participación del personal de enfermería contribuye a mejorar el acceso, la continuidad del cuidado y la calidad de las intervenciones dirigidas a poblaciones con mayores necesidades. La práctica avanzada se presenta como una estrategia que incrementa la capacidad resolutiva del primer nivel, especialmente en el manejo de enfermedades crónicas y en la ampliación de la cobertura, aunque su desarrollo sigue condicionado por marcos regulatorios insuficientes, variabilidad formativa y limitaciones estructurales en varios países de la región.

Asimismo, las intervenciones comunitarias lideradas por enfermería evidencian impactos positivos en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y el acompañamiento a grupos vulnerables, aspectos que refuerzan su aporte en la reducción de inequidades. No obstante, persisten brechas en reconocimiento institucional, disponibilidad de recursos y consolidación de competencias avanzadas, lo que limita el despliegue pleno de su potencial dentro de la APS. Frente a este escenario, resulta necesario fortalecer las políticas que respalden la formación especializada, la regulación del rol y la creación de condiciones laborales adecuadas.

En conjunto, los hallazgos de esta revisión confirman que la enfermería, incluida la práctica avanzada, constituye un componente esencial para avanzar hacia sistemas de salud más equitativos y resolutivos. Su consolidación requiere esfuerzos coordinados que integren formación, regulación, investigación y fortalecimiento del trabajo comunitario, con el fin de responder de manera efectiva a las demandas sanitarias actuales y futuras de la región.