INTRODUCCIÓN

Los derrames pleurales constituyen una complicación frecuente y multifactorial en la práctica clínica, observándose en diversas patologías respiratorias, cardíacas, infecciosas, neoplásicas y sistémicas.¹ Se estima que más de un millón de personas al año desarrollan un derrame pleural en los países de ingresos altos, y el derrame pleural maligno representa una causa importante de morbilidad y deterioro de la calidad de vida.² El quilotórax es una condición infrecuente que representa aproximadamente el 2–3% de todos los derrames pleurales en adultos.²,³

El quilotórax se caracteriza por la acumulación de quilo (un fluido linfático rico en triglicéridos, quilomicrones y linfocitos) en el espacio pleural como consecuencia de la lesión, ruptura u obstrucción del conducto torácico o de sus afluentes.³,⁴ Puede clasificarse de manera práctica en traumático (generalmente posquirúrgico o postraumático) y no traumático, y su epidemiología difiere entre población pediátrica y adulta.⁴ En los adultos, el quilotórax representa una fracción mínima de todos los derrames pleurales, pero su reconocimiento es crucial por la elevada morbimortalidad asociada cuando el diagnóstico y el manejo se retrasan.⁵,⁶

En el quilotórax no traumático, la etiología más frecuente es la neoplásica, siendo los linfomas, en particular el linfoma no Hodgkin y, dentro de ellos, el linfoma difuso de células B grandes, responsables de hasta el 70% de los casos.⁷,⁸ La obstrucción o infiltración tumoral del conducto torácico, así como el aumento de la presión linfática central, favorecen la fuga de quilo hacia el espacio pleural.³,⁴ Estudios recientes en pacientes con trastornos linfoproliferativos muestran que el quilotórax, aunque infrecuente, puede condicionar retrasos en la quimioterapia, desnutrición severa y complicaciones infecciosas, y en ocasiones requiere abordajes intervencionistas complejos.⁶,⁷ Diversos reportes de caso de linfoma asociado a quilotórax en Asia, Europa y América Latina ilustran la variabilidad clínica de esta entidad, pero también la ausencia de series amplias que orienten la toma de decisiones.⁹,¹⁰

El diagnóstico de quilotórax puede orientarse por el aspecto lechoso del líquido pleural, pero no es patognomónico y puede confundirse con pseudoquilotórax o empiema.³,⁴ Se establece mediante el análisis del líquido pleural, a través del dosaje de triglicéridos y colesterol pleural, considerando diagnóstica una concentración de triglicéridos >110 mg/dL asociado a colesterol <200 mg/dL, y la demostración de quilomicrones mediante electroforesis de lipoproteínas en casos dudosos.³,⁴

En cuanto al manejo, existe consenso en adoptar una estrategia escalonada que incluya medidas conservadoras (drenaje pleural, restricción de grasas de cadena larga, dieta con triglicéridos de cadena media o nutrición parenteral, y análogos de somatostatina) y, en los casos de alto débito o persistencia, procedimientos intervencionistas o quirúrgicos.³,⁴ En la última década, el desarrollo de técnicas avanzadas de imagen linfática ha permitido visualizar con mayor precisión el trayecto del conducto torácico, localizar el sitio de fuga y realizar embolización percutánea, con tasas de éxito crecientes en series especializadas.¹¹,¹² En los casos refractarios, la cirugía (ligadura del conducto torácico, pleurodesis o decorticación) o la embolización del conducto torácico representan alternativas efectivas.⁴

En la literatura revisada no se identificaron casos publicados de quilotórax asociado a linfoma en Paraguay, lo que resalta el valor de comunicar experiencias locales que contribuyan a visibilizar esta complicación en nuestro medio. Sobre esta base, presentamos el caso de un quilotórax no traumático secundario a linfoma en un paciente adulto en Paraguay, describiendo su diagnóstico y manejo, y discutiéndolo a la luz de la literatura actual.

REPORTE DE CASO

Se trata de una paciente de sexo femenino de 37 años de edad, sin antecedentes patológicos relevantes, que consultó inicialmente en el servicio de Urgencias del Hospital Central de IPS ubicado en la ciudad de Asunción en agosto 2024 por un cuadro de disnea progresiva de una semana de evolución.

La disnea inició a moderados esfuerzos y fue progresando hasta presentarse en el reposo. Asociado a dolor torácico interescapular de tipo punzante, sin fiebre, tos ni expectoración. Niega traumatismos previos o intervenciones quirúrgicas torácicas recientes.

Al examen físico se encontraba con hemodinamia estable con presión arterial 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca 90 lpm, frecuencia respiratoria de 20 rpm y saturación de oxígeno de 95% con aire ambiente. A la auscultación se constató hipoventilación en base y campo medio en hemitórax derecho y matidez a la percusión, sin signos de insuficiencia respiratoria aguda.

Se realizó radiografía de tórax, que evidenció velamiento completo del hemitórax derecho (Figura 1), y posteriormente tomografía computarizada, que confirmó la presencia de un derrame pleural de gran volumen sin masa pulmonar evidente (Figura 2).

Figura 1.  Radiografía de tórax que muestra velamiento completo del hemitórax derecho. 

Figura 2.  TAC de tórax evidenciando derrame pleural derecho de gran volumen. 

Se procedió a toracocentesis diagnóstica, obteniéndose líquido pleural lechoso, turbio y de aspecto quiloso. El análisis bioquímico del líquido pleural mostró triglicéridos de 751 mg/dL y colesterol de 67 mg/dL, confirmando el diagnóstico de quilotórax. (Tabla 1)

Tabla 1.  Parámetros bioquímicos del líquido pleural 

Los estudios microbiológicos fueron negativos para Mycobacterium tuberculosis y otros patógenos. Serologías para VIH y VDRL resultaron no reactivas.

Durante la internación se colocó un tubo de drenaje pleural derecho, con evacuación inicial de aproximadamente 1500 mL de líquido quiloso. El débito promedio fue de aproximadamente 650 mL/día durante los primeros 10 días de drenaje pleural, sin tendencia a la disminución.

Se realizó manejo conservador durante 14 días que consistía en: dieta libre de grasas de cadena larga; suplementación con triglicéridos de cadena media (TCM); valoración nutricional integral; reposición hidroelectrolítica acorde al volumen drenado. El débito persistió elevado por más de dos semanas, motivo por el cual se decidió tratamiento quirúrgico.

Se realizó toracotomía posterolateral derecha, constatándose alrededor de 1800 mL de líquido lechoso tabicado y paquipleuritis, procediéndose a decorticación pulmonar, lavado pleural y pleurodesis química (Figura 3). No se identificó punto anatómico de fuga evidente.

Figura 3.  Toracotomía derecha mostrando cavidad pleural ocupada por líquido quiloso espeso asociado a paquipleuritis, previo a decorticación pulmonar. 

El análisis histopatológico de ganglios linfáticos reveló infiltración por linfoma no Hodgkin, constituyendo la causa subyacente del quilotórax espontáneo. La paciente evolucionó favorablemente, con desaparición del débito pleural y expansión pulmonar completa. Fue dada de alta con seguimiento multidisciplinario por los servicios de Oncología y Cirugía de Tórax.

Tanto para la descripción del caso como el uso de imágenes, se obtuvo el consentimiento informado de la paciente.

DISCUSIÓN

El quilotórax representa una entidad infrecuente dentro de los derrames pleurales, con una incidencia estimada de 1 caso por cada 10.000 hospitalizaciones.¹,⁴ Se origina por la ruptura, lesión u obstrucción del conducto torácico o de sus tributarios, lo que provoca la extravasación de linfa intestinal (quilo) hacia la cavidad pleural.³,⁴ Desde el punto de vista fisiopatológico, el conducto torácico transporta diariamente entre 1,5 y 2,5 litros de linfa rica en triglicéridos, proteínas y linfocitos desde el sistema linfático intestinal hasta el sistema venoso subclavio izquierdo. Cuando se interrumpe este flujo, el líquido linfático se acumula en el espacio pleural, generando un desequilibrio entre la presión linfática intraductal y la presión pleural negativa.³

En el contexto no traumático, los linfomas —particularmente el linfoma no Hodgkin— constituyen la principal causa del quilotórax, debido a la infiltración tumoral o compresión extrínseca del conducto torácico.³,⁵ Esta fisiopatología explica el caso presentado, en el cual el diagnóstico histológico confirmó linfoma no Hodgkin, responsable del flujo persistente de quilo. La afectación linfática extensa puede generar una obstrucción progresiva, aumentando la presión intraluminal y favoreciendo la rotura espontánea de los vasos linfáticos.⁵

El diagnóstico diferencial del quilotórax debe realizarse con otras causas de derrames pleurales de aspecto lechoso, especialmente el pseudoquilotórax y el empiema pleural. El pseudoquilotórax se caracteriza por una acumulación crónica de líquido rico en colesterol, sin presencia de quilomicrones, y suele asociarse a pleuritis de larga evolución o tuberculosis pleural;³,⁴ por otro lado, el empiema pleural, aunque puede tener aspecto turbio o blanquecino, se diferencia por su contenido purulento, pH bajo y cultivo bacteriano positivo.¹² En cambio, el quilotórax presenta triglicéridos >110 mg/dL, colesterol <200 mg/dL y relación colesterol/triglicéridos <1, hallazgos que estuvieron presentes en nuestra paciente.⁴,⁵

En cuanto al manejo terapéutico, la estrategia debe individualizarse según la etiología y el volumen del débito quiloso. Un tratamiento conservador es la primera línea en la mayoría de los casos, e incluye una dieta libre de grasas de cadena larga, la suplementación con triglicéridos de cadena media, y el uso de análogos de somatostatina (octreótido), que reducen la presión linfática y el flujo de quilo.³,⁵

El abordaje quirúrgico es más complejo debido a la variabilidad anatómica del conducto torácico y a la dificultad para identificar con precisión el sitio de fuga, especialmente en presencia de infiltración tumoral.¹³ Estudios recientes muestran que la ligadura del conducto torácico y la pleurodesis presentan tasas de éxito superiores al 80%, aunque estos procedimientos también conllevan riesgos inherentes, como fuga persistente, quilotórax recidivante o infecciones posquirúrgicas.¹⁴

En casos de fuga persistente, el tratamiento quirúrgico o intervencionista (ligadura del conducto torácico, pleurodesis o embolización torácica guiada por imagen)¹⁵ constituye la alternativa de elección, con tasas de éxito reportadas superiores al 80%.¹³

La paciente del presente caso requirió decorticación y pleurodesis debido al fracaso del manejo conservador, con resolución definitiva del derrame, lo cual coincide con los resultados de Nadolski e Itkin, quienes describieron tasas de éxito elevadas tras la intervención quirúrgica o radiológica en quilotórax refractario.¹⁵ Este caso subraya la importancia de un abordaje multidisciplinario entre los servicios de medicina interna, cirugía torácica, oncología y nutrición, dado el riesgo de desequilibrios electrolíticos, malnutrición e inmunosupresión secundaria a la pérdida de linfa.¹⁴

CONCLUSIÓN

El quilotórax es una entidad infrecuente en los adultos y debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de los derrames pleurales de gran volumen, si presentan aspecto lechoso. La sospecha inicial en este estudio de caso surgió a partir de la clínica y los hallazgos en radiografía simple y la tomografía computarizada, que mostraron la presencia de un derrame extenso y homogéneo.

El análisis bioquímico del líquido pleural, la medición de triglicéridos, colesterol y LDH, junto con la identificación de quilomicrones, permitieron distinguirlo de otras entidades como el pseudoquilotórax y el empiema pleural, confirmando así la sospecha diagnóstica inicial.

El manejo fue escalonado, iniciando con medidas conservadoras que incluyeron drenaje pleural, dieta modificada y evaluación nutricional integral. Debido a que la reducción del débito fue insuficiente, se valoraron las intervenciones quirúrgicas que presentan buenas tasas de éxito, aunque con riesgos inherentes.

El caso presentado reviste particular importancia, no solo por la rareza del quilotórax no traumático secundario a linfoma, sino también porque no existen reportes previos publicados en Paraguay, lo que resalta la necesidad de documentar y difundir estas presentaciones para fortalecer el conocimiento clínico local y promover un abordaje multidisciplinario oportuno que mejore los resultados en los pacientes afectados.