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INTRODUCCIÓN
El acceso equitativo a servicios de salud constituye uno de los desafíos más apremiantes del siglo XXI, posicionándose como pilar fundamental del desarrollo humano sostenible y la justicia social. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas han establecido la cobertura universal de salud como meta irrenunciable para garantizar que ninguna persona sufra dificultades financieras al buscar atención médica.1,2 Sin embargo, esta aspiración global enfrenta realidades complejas en América Latina, donde las desigualdades estructurales persisten como barreras sistémicas que fragmentan el acceso según condiciones socioeconómicas, territoriales y demográficas.3,4
Paraguay encarna de manera paradigmática estos desafíos regionales. A pesar de los avances normativos e institucionales implementados durante las últimas décadas, el país mantiene una de las coberturas de seguro médico más bajas del continente, con más de 4,2 millones de habitantes —equivalente al 71% de la población— sin protección financiera formal ante eventos de salud.5,6 Esta realidad adquiere dimensiones aún más dramáticas en las zonas rurales, donde la confluencia de pobreza, informalidad laboral y limitada infraestructura sanitaria configura un escenario de exclusión sistemática que perpetúa ciclos intergeneracionales de vulnerabilidad.7,8
La magnitud de esta crisis sanitaria trasciende los indicadores estadísticos para convertirse en una tragedia humana cotidiana: familias que se empobrecen por gastos médicos catastróficos, enfermedades prevenibles que progresan sin tratamiento, y muertes evitables que reflejan la incapacidad del sistema para cumplir su mandato fundamental de proteger la vida.9 Cada consulta médica no realizada, cada medicamento no adquirido por falta de recursos, y cada traslado imposible por barreras geográficas representa no solo una falla del sistema, sino una violación del derecho humano fundamental a la salud.
Las encuestas de hogares han emergido como instrumentos esenciales para documentar estas inequidades, permitiendo monitorear la evolución de indicadores clave y evaluar el impacto de políticas públicas en poblaciones históricamente invisibilizadas por las estadísticas oficiales.10,11 En Paraguay, las Encuestas Permanentes de Hogares del Instituto Nacional de Estadística constituyen una fuente única de información que permite rastrear tendencias de largo plazo en cobertura médica y acceso a servicios, ofreciendo una ventana privilegiada para comprender la dinámica de las desigualdades sanitarias a lo largo de más de dos décadas.
La relevancia de esta investigación se amplifica en el contexto post-pandémico, donde COVID-19 ha desnudado las fragilidades de los sistemas de salud latinoamericanos y ha evidenciado cómo las poblaciones más vulnerables —rurales, pobres, informales— enfrentan barreras multiplicadas para acceder a servicios esenciales.12,13 Paraguay no ha sido inmune a esta realidad, y la pandemia ha actualizado la urgencia de construir sistemas de salud verdaderamente universales, equitativos y resilientes.
La literatura internacional documenta experiencias exitosas de países que han logrado reducir significativamente las inequidades territoriales en salud mediante reformas integrales que combinan expansión de cobertura, fortalecimiento de la atención primaria, y políticas intersectoriales dirigidas a abordar determinantes sociales.2,3 Sin embargo, el diseño de tales estrategias demanda una comprensión profunda de las dinámicas específicas de cada contexto nacional. En Paraguay, la ausencia de análisis longitudinales comprehensivos sobre la evolución de las inequidades sanitarias ha limitado la capacidad de los tomadores de decisión para diseñar intervenciones efectivas y sostenibles.
En consecuencia, el objetivo de esta investigación es analizar la evolución de los principales indicadores de cobertura médica y acceso a servicios de salud en Paraguay durante el período 1997-2024, con énfasis en la identificación y cuantificación de las disparidades territoriales y de género, con el propósito de generar evidencia empírica que contribuya al diseño e implementación de políticas públicas orientadas a garantizar el acceso universal a la salud con equidad y justicia social.
MATERIALES Y MÉTODO
Estudio transversal descriptivo, con datos secundarios de acceso público provenientes del Instituto Nacional de Estadística (INE) de Paraguay, correspondientes al período 1997-2024. Los datos analizados provienen de dos sistemas de encuestas implementados secuencialmente por el INE: la Encuesta Permanente de Hogares tradicional (EPH) para el período 1997/98-2016 y la Encuesta Permanente de Hogares Continua (EPHC) para el período 2017-2024. Ambas encuestas fueron diseñadas con metodología de muestreo probabilístico, estratificado y por conglomerados, garantizando representatividad a nivel nacional.9 El marco muestral de las encuestas se basó en la cartografía censal actualizada y utilizó un diseño de muestreo bietápico estratificado. En la 1ª etapa las unidades primarias de muestreo (segmentos censales) fueron seleccionadas mediante muestreo sistemático con probabilidad proporcional al tamaño; y en la 2ª etapa, las viviendas mediante muestreo sistemático simple. La estratificación se realizó por departamento y área de residencia (urbana/rural), excluyendo los departamentos de Boquerón y Alto Paraguay, así como comunidades indígenas y viviendas colectivas. La población de estudio incluyó a todas las personas residentes en hogares particulares del territorio nacional paraguayo, según las definiciones operacionales establecidas por el INE. Se analizaron datos correspondientes a aproximadamente 5,9 millones de habitantes para el año 2024, distribuidos entre áreas urbanas (62,2%) y rurales (37,8%).
Se analizaron las siguientes variables: cobertura de seguro médico: clasificada como sin cobertura, Instituto de Previsión Social (IPS), y otros tipos de seguro (seguros privados, mutuales, y otros mecanismos de protección financiera); acceso a servicios de salud; condición de salud autorreportada; y la caracterización según área de residencia, sexo y año de la encuesta. También se tuvo en cuenta la condición de consulta médica y el tipo específico de seguro médico.
El análisis estadístico se realizó mediante estadística descriptiva utilizando Stata® versión 17 (StataCorp LLC, College Station, TX, USA) y Excel® para la preparación de tablas y análisis descriptivos complementarios. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) para las variables categóricas de interés, presentando la distribución de la población según cobertura de seguro médico, acceso a servicios de salud y condición de consulta médica. Para el manejo de datos faltantes se excluyeron del análisis los casos con información "no disponible" en las variables de interés.
Este estudio se basó exclusivamente en el análisis de datos secundarios de acceso público, provenientes de encuestas oficiales del INE de Paraguay. Los datos utilizados se encuentran completamente anonimizados sin posibilidad de identificación de personas individuales, cumpliendo con los principios de confidencialidad establecidos en las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Relacionada con la Salud con Seres Humanos del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) (2016).
RESULTADOS
Entre 1997/98 y 2021, la cobertura de seguro médico en el país varió entre 18,2% y 28,1%, mientras que el acceso a servicios de salud osciló entre 48,3% y 81,3%. En áreas urbanas, la cobertura fluctuó entre 27,2% y 37,8%, y el acceso entre 58,0% y 82,6%. En áreas rurales, la cobertura se mantuvo entre 6,7% y 17,1%, y el acceso entre 36,6% y 79,2% (Tabla 1).
En el total país, la afiliación al IPS fue de 19,8%, 20,4% y 21,0% entre 2022 y 2024, mientras que la población sin seguro representó 72,7%, 71,9% y 71,4%. En el área urbana, el IPS alcanzó 24,9% a 26,1%, y en el área rural entre 11,4% y 12,5%. La tabla presenta además las poblaciones anuales (2022: 5.838.780; 2023: 5.885.678; 2024: 5.932.576) y los porcentajes de otros tipos de seguro para ambos territorios (Tabla 2).
Tabla 2. Población total por año de la encuesta, según área de residencia y tipo de seguro médico (%). Años 2022-2024
En 2022, 2023 y 2024 se registraron 1.715.932, 1.972.881 y 1.783.023 personas enfermas o accidentadas, respectivamente. La consulta médica fue de 64,10%, 69,35% y 73,06% en el total país. En áreas urbanas, la consulta alcanzó hasta 75,88%, mientras que en áreas rurales llegó a 60,04%, 65,36% y 68,95%. Entre los hombres, la consulta varió entre 62,42% y 70,63%, y entre las mujeres entre 65,54% y 75,08% (Tabla 3).
Tabla 3. Población enferma o accidentada por año de la encuesta y área de residencia, según sexo y condición de consulta (%). Años 2022-2024
Entre 2017 y 2019, la afiliación al IPS en el total país fue de 19,6%, 19,4% y 19,7%, mientras que la población sin seguro representó 73,1%, 72,9% y 71,9%. En el área urbana, el IPS registró entre 24,8% y 25,4%, y en el área rural entre 10,3% y 11,3% (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Los hallazgos de este estudio confirman que, pese a los esfuerzos institucionales desplegados durante más de dos décadas, Paraguay mantiene una de las coberturas de seguro médico más bajas de América Latina. Más de 4,2 millones de paraguayos —equivalente al 71,4% de la población— permanecen sin protección financiera en salud en 2024, posicionando al país entre los de menor cobertura en América Latina.
El incremento del 42% observado entre 1997 y 2021, aunque estadísticamente relevante, resulta insuficiente para cerrar las brechas estructurales que caracterizan al sistema de salud nacional. Estos resultados coinciden con las observaciones de la OPS/OMS sobre los desafíos para alcanzar la cobertura universal en Paraguay, donde la fragmentación del sistema y la limitada capacidad de absorción de poblaciones vulnerables constituyen obstáculos persistentes.1
La evolución diferenciada entre áreas urbanas y rurales evidencia un patrón de desarrollo sanitario excluyente que reproduce las desigualdades socioterritoriales históricas del país. Mientras las zonas urbanas experimentaron mejoras sostenidas hasta 2015, las áreas rurales mantuvieron niveles de cobertura críticamente bajos, situándose muy por debajo de los estándares mínimos recomendados por organismos internacionales. Esta realidad contrasta marcadamente con experiencias exitosas de la región, como las reformas implementadas en Colombia y Brasil, donde las políticas de aseguramiento subsidiado lograron expandir significativamente la cobertura en poblaciones rurales y de bajos ingresos.2,3
El análisis del acceso efectivo a servicios de salud revela una dimensión crítica que trasciende los indicadores tradicionales de cobertura. La persistencia de barreras geográficas, económicas y culturales que impiden que una cuarta parte de los paraguayos enfermos acceda a atención médica constituye una falla sistémica que requiere intervenciones multisectoriales urgentes. Estos hallazgos son consistentes con la literatura regional sobre determinantes sociales de la salud, que identifica factores estructurales como la informalidad laboral, la distribución desigual de servicios especializados y las barreras culturales como elementos centrales en la configuración de inequidades sanitarias.4,5
Las diferencias por sexo observadas en el acceso a servicios de salud reflejan patrones ampliamente documentados en América Latina, donde las mujeres presentan sistemáticamente mayores tasas de utilización de servicios preventivos y curativos.6,7 Sin embargo, la amplificación de esta brecha en áreas rurales sugiere la intersección de múltiples formas de exclusión que afectan particularmente a los hombres rurales, quienes enfrentan no solo barreras económicas y geográficas, sino también normas culturales que desalientan la búsqueda temprana de atención médica.
La estructura actual del sistema de aseguramiento paraguayo, dominada por el IPS y con una participación marginal de seguros privados, refleja las características típicas de los sistemas segmentados latinoamericanos. La limitada expansión del IPS hacia trabajadores informales y poblaciones rurales evidencia las restricciones institucionales y financieras que han caracterizado históricamente a este modelo de protección social.8,9
La persistencia de más del 70% de la población sin cobertura formal coloca a Paraguay en una situación crítica dentro del contexto regional, donde países como Chile y Uruguay han logrado coberturas superiores al 90% mediante reformas estructurales que combinaron expansión del aseguramiento público con fortalecimiento de la atención primaria.10,11
Las disparidades territoriales documentadas en este estudio reflejan determinantes estructurales profundamente arraigados en el modelo de desarrollo paraguayo. La concentración histórica de recursos sanitarios en áreas urbanas, combinada con la informalidad laboral predominante en el sector rural, ha configurado un sistema dual donde el acceso a la salud se encuentra estratificado por lugar de residencia y condición socioeconómica.12,13
La existencia continua de estas disparidades, incluso con varias iniciativas de políticas públicas, indica que los métodos convencionales, dirigidos principalmente a aumentar la oferta sin abordar los determinantes sociales fundamentales, son inadecuados para lograr un cambio significativo.2,5
Los ejemplos mundiales exitosos de disminución de las disparidades sanitarias regionales destacan la necesidad de estrategias holísticas que integren la expansión de la cobertura, la mejora de las redes de atención primaria y las políticas intersectoriales centradas en los determinantes sociales de la salud, que son esenciales para avanzar hacia un sistema de salud más equitativo, resiliente y sostenible.14,15
La principal fortaleza de esta investigación radica en la utilización de una fuente de datos robusta y continua que permite analizar tendencias de largo plazo con representatividad nacional. El uso de las EPHC del INE garantiza la comparabilidad temporal y la validez de las estimaciones, constituyendo una base sólida para el monitoreo de indicadores clave del sistema de salud paraguayo.
No obstante, cabe mencionar las limitaciones que deben considerarse en la interpretación de los resultados. En primer lugar, el diseño transversal repetido no permite establecer relaciones causales entre variables y tendencias descriptivas. La exclusión de los departamentos de Boquerón y Alto Paraguay, así como de comunidades indígenas y viviendas colectivas, restringe la generalización de los hallazgos a estos grupos poblacionales. Adicionalmente, el estudio se basa en datos autorreportados sobre cobertura médica y utilización de servicios, lo que puede estar sujeto a sesgos de memoria y deseabilidad social.
Los hallazgos de este estudio tienen implicaciones directas para el diseño e implementación de políticas sanitarias orientadas a reducir inequidades y avanzar hacia la cobertura universal de salud. La persistencia de brechas urbano-rurales críticas demanda estrategias diferenciadas que aborden específicamente las barreras que enfrenta la población rural para acceder a mecanismos de protección financiera y servicios de salud.
Futuras investigaciones en esta línea temática deberían incorporar diseños longitudinales que permitan evaluar el impacto causal de intervenciones específicas de política pública sobre los indicadores de cobertura y acceso. Se recomienda desarrollar estudios cualitativos complementarios que exploren las percepciones, barreras y facilitadores del acceso a servicios de salud desde la perspectiva de diferentes grupos poblacionales, particularmente poblaciones rurales, indígenas y otros grupos vulnerables.
CONCLUSIÓN
El análisis de 27 años de evolución de los indicadores de salud en Paraguay (1997-2024) revela un panorama caracterizado por avances graduales en cobertura médica nacional. Sin embargo, Paraguay mantiene inequidades críticas con 4,2 millones de personas sin protección financiera. Las disparidades urbano-rurales configuran un sistema dual donde la residencia determina el acceso sanitario, evidenciando la necesidad urgente de reformas estructurales hacia la cobertura universal con equidad territorial.
