INTRODUCCIÓN

La lepra es una enfermedad infecto-contagiosa crónica, descrita por Armauer Hansen en Noruega en el año 1873 originalmente. Es causada por el bacilo Mycobacterium leprae y transmitida por vía aérea (a través de la mucosa nasal), aunque no puede descartarse la infección a través de la piel. El contagio suele producirse en la infancia o la adolescencia y las condiciones de pobreza, hacinamiento, falta de higiene y malnutrición son factores de riesgo¹. Se conoce que afecta principalmente a la piel y al sistema nervioso periférico². A nivel mundial, 208.619 nuevos casos de la enfermedad fueron notificados a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2018. Entre todos, 30.957 corresponden a casos en la región de las Américas. La prevalencia global en Paraguay es menor a 1 por 10.000 habitantes; sin embargo, es clasificado como país con alta tasa de la enfermedad³. Además, la enfermedad puede incluir episodios de cambios en el sistema inmune, conocidos como estados reaccionales. Estas reacciones pueden ocurrir antes, durante o después del tratamiento y se conocen dos tipos específicos: reacción tipo 1 o reacción inversa (RR) y reacción tipo 2 o reacción de lepra eritema nudoso (ENL) que incluye al fenómeno de lucio cuya patogénesis es poco comprendida hasta el momento⁴. Las reacciones leprosas pueden ser una complicación grave en estos pacientes y una causa importante de discapacidad física e incapacidad permanente⁵.

La OMS plantea una estrategia mundial desde el 2016-2020 hacia un mundo sin lepra. Sin embargo, al ser una enfermedad estigmatizada y sub-diagnosticada, frecuentemente el tratamiento ocurre en fases ya avanzadas de la enfermedad, esto no solo promueve la persistencia y diseminación del bacilo en la sociedad, interfiriendo en el plan de su erradicación, sino que también convierte a los pacientes portadores en inhabilitados sociales debido a las secuelas de su padecimiento⁶.

Por otro lado, la tuberculosis (TB), una enfermedad multisistémica causada por Mycobacterium tuberculosis, sigue siendo uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo. Alrededor de 10 millones enfermaron solo en el año 2019, con una mortalidad entre VIH negativos y positivos de 1,2 y 0,208 millones de personas, respectivamente⁷.

Los síntomas clínicos de ambas enfermedades dependen de la respuesta inmunológica del huésped. Sin embargo, se desconoce si la coinfección protege contra la otra o si la respuesta inmune del huésped favorece la micobacteriosis. Ambos son frecuentes en los países en desarrollo, pero incluso en regiones endémicas, la coinfección es poco común (0,02 por 100.000 habitantes). En la literatura existen informes de convivencia entre tuberculosis y lepra en el mismo paciente, que rara vez están documentados⁸.

Se cree que la patogénesis de la infección dual reside en una inmunidad innata defectuosa frente ambas especies de micobacterias. Se propone también que la inmunidad celular deteriorada contribuye a la reactivación de la tuberculosis latente en pacientes con lepra; Los pacientes con lepra lepromatosa presentan una respuesta atenuada de TNF-alfa y una disminución de las moléculas de señalización inducibles, como el ligando de quimiocina 2 (CCL-2), lo que resulta en un crecimiento ilimitado y en la diseminación bacteriana⁹.

Dado que resulta infrecuente la concomitancia de dichas entidades causadas por micobacterias, decido dar a conocer este caso clínico a la comunidad médica describiendo a un paciente con Lepra Lepromatosa con reacción tipo II y Tuberculosis Pulmonar atendido en el Hospital Regional de Ciudad del Este, Alto Paraná, Paraguay.

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 59 años, que ha sido ingresado al servicio de Medicina Interna del Hospital Regional de Ciudad del Este, inició su padecimiento 4 meses previo a su hospitalización con lesiones dérmicas diseminadas de 2 cm en el abdomen, no dolorosas ni pruriginosas, que luego se ulceraron y presentaron secreción seropurulenta en escasa cantidad. Las mismas, tras 15 días se extienden al tórax, dorso, porción distal del miembro inferior y todo el miembro superior. Refiere que 7 días antes del ingreso, aparece una lesión eritematosa a nivel del codo derecho, de bordes difusos, con aumento de la temperatura local y indoloro a la palpación, que en el transcurso de los días se transforma en una ulcera de 6cm aproximadamente y se extiende hasta la mano y tercio medio del brazo. Acompaña al cuadro, edema del miembro afectado y sensación febril no graduada en varias oportunidades, sin predominio de horario. Niega síntomas respiratorios e internaciones previas. Dentro de sus antecedentes de interés destacan pérdida progresiva de las cejas hace 1 año, ser ex etilista de 24 gr/día y ex tabaquista de 15 paquetes años. Niega patologías como Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo II, Asma y Alergia a medicamentos.

Ingresa con los siguientes signos vitales

El examen físico de ingreso evidenció una dermatosis diseminada de aspecto polimorfo, con múltiples lesiones eritematovioláceas costrosas y ulceradas de distintos tamaños de 0,5 a 2 cm en promedio, con secreción purulenta de escasa cantidad, en abdomen, tórax, dorso, miembros inferiores en región pretibial y región posterior de las piernas (Figura 1).

Figura 1.  Dermatosis diseminada de aspecto polimorfo, con múltiples lesiones eritematovioláceas costrosas y ulceradas de distintos tamaños de 0,5 a 2 cm en promedio, con secreción purulenta de escasa cantidad, en abdomen, tórax, dorso y miembros inferiores. Tomada del expediente clínico del paciente durante su internación en el Hospital Regional de Ciudad del Este (19/04/2023). 

En el codo, presentó ulceras con escaras de formas abigarradas, bordes bien definidos, angulados, algunas de forma estrellada, asociadas a cambios de hiperpigmentación e hipopigmentación y xerosis. No se documentó engrosamiento neural, ni anomalías sensitivas. Llama la atención perdida de las cejas, facies leonina, nódulos sobreelevados a nivel de la oreja (Figura 2).

Figura 2.  Lesiones dermatológicas. Llama la atención pérdida de las cejas, facies leonina, nódulos sobreelevados a nivel de la oreja Tomada del expediente clínico del paciente durante su internación en el Hospital Regional de Ciudad del Este (19/04/2023). 

El examen del aparato respiratorio revela murmullo vesicular disminuido en base del pulmón derecho. Los laboratorios del ingreso se muestran en la tabla 1.

Tomografía Computarizada de Tórax: se observa lesiones infiltrados bilaterales y cavitación en base y campo medio de pulmón derecho sugerentes de Tuberculosis Pulmonar- Figura 3.

Figura 3.  Tomografía computarizada de Tórax. Se observan consolidaciones bilaterales con predominio perihiliar, de distribución de vértice a base y bilateral, asociados a una cavitación en el segmento medial del lóbulo medio derecho. Además, se describe la presencia de denomegalias mediastinales, en su mayoría con calcificaciones groseras y otras con área central de densidad líquida (que podrían sugerir necrosis). Tomada del expediente clínico del paciente durante su internación en el Hospital Regional de Ciudad del Este (19/04/2023). 

Ecografia abdominal: Hepatoesplenomegalia y ambos riñones de tamaño en el límite superior de la normalidad.

Tras obtener los resultados laboratoriales de ingreso se solicitan test de COOMBS directo e indirecto y dosaje de haptoglobina que retornaron negativos por lo que se solicita interconsulta con hematología en donde se descarta enfermedad hemolítica y se plantea una enfermedad de Gilbert.

Se toma muestra linfocutanea a nivel de la oreja el cual retorno positivo para enfermedad de Hansen por lo cual el paciente recibió Talidomida 100 mg, por 5 días, y se realizaron biopsias de dichas lesiones. Se solicitó además GenXpert de esputo el cual retorna positivo para Mycobacterium Tuberculosis con sensibilidad a rifampicina y se inicia el tratamiento antibacilar.

Tras 7 días de internación, por mejoría clínica se decide alta médica y referir al paciente al programa Nacional de Hansen (Lepra) para seguimiento. Se realiza un nuevo laboratorio al egreso el cual retorna: HB: 11,5 HTO: 36 GB: 4980 N:73% L:16% Plaquetas: 115000 Perfil hepatico: GOT: 32 GPT: 24 BT: 4,12 BD: 0,24 BI:3,88.

DISCUSIÓN

La lepra lepromatosa es una forma de presentación en la que las células inmunitarias no son capaces de destruir los bacilos. Puede afectar a la piel, las mucosas, los nervios y órganos internos^1,10. Las lesiones cutáneas se pueden presentar de diversas maneras; las más características y definitorias consisten nódulos o infiltraciones difusas. La cara, el tronco y las zonas acras de las extremidades son las localizaciones más frecuentes. La denominada facies leonina deriva de la presencia de múltiples lepromas, descrita en el examen físico de este paciente. Las máculas eritematosas, hipocrómicas o hiperpigmentadas, en general numerosas, de pequeño tamaño y superficie brillante también son manifestaciones comunes y bastante compatibles con los hallazgos relatados. La alopecia de la cola de las cejas es un dato de gran valor diagnóstico¹ que también consta en este reporte.

La infección concurrente con Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae es extremadamente rara en la literatura reciente, con aproximadamente 0,02 casos nuevos por 100.000 habitantes cada año⁹. La aparición poco frecuente de tuberculosis y lepra se basa en la dinámica de transmisión de ambas infecciones. Se creía que los mecanismos de inmunidad cruzada dentro de un individuo no permiten que ambas infecciones ocurran simultáneamente, pero ha habido informes esporádicos de coexistencia de tuberculosis y lepra en los mismos pacientes. Kumar B y colaboradores informaron que la tuberculosis puede ocurrir a través del espectro de la lepra^11,12.

Helen D y colaboradores investigaron el ADN de Mycobacterium leprae y Mycobacterium tuberculosis para evaluar una posible coexistencia entre las dos enfermedades en materiales arqueológicos abarcando desde la época romana hasta el siglo XII mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y evidenciaron especímenes con evidencia paleopatológica de lepra incluían ADN de ambas infecciones, lo que demuestra que ambas enfermedades coexistieron anteriormente¹³.

Los datos del examen físico de este paciente, asociados al informe de la Tomografía Computarizada de Tórax y al GenXpert de esputo, el cual retorna positivo, evidenciaron una tuberculosis pulmonar asociada.

En los casos registrados, la mayoría de las personas coinfectadas desarrollaron tuberculosis pulmonar, tal cual lo reportado en este caso. Además, se ha informado que las personas con lepra que también padecen tuberculosis tienen un caso más grave de tuberculosis¹⁴. Sin embargo, el paciente en cuestión se encontraba como portador de tuberculosis latente debido a la ausencia de manifestaciones clínicas relacionadas al cuadro.

Por otro lado, la lepra puede presentar estados reaccionales que pueden ocurrir antes, durante o después de la poliquimioterapia (MDT), y aquí se evidencia una leprodermoreacción tipo II. La leprodermoreacción de tipo II se caracteriza por fiebre y malestar general pudiendo estar asociarse a otras manifestaciones como artralgias, mialgias, neuralgias y lesiones cutáneas cuya morfología depende de qué tan profunda sea la vasculitis. Si los vasos afectos son los de la dermis profunda, aparece el característico eritema nudoso leproso. Si la vasculitis se localiza en planos más profundos, en la hipodermis, aparece un cuadro clínico muy intenso, con necrosis y escaras profundas (fenómeno de Lucio)¹ muy compatibles con las lesiones reportadas. En este tipo de reacción, la afección neurológica suele ser extensa, sin embargo, no se constataron síntomas neurológicos asociados al cuadro de este paciente.

Las pápulas y los nódulos sensibles con indicaciones de toxicidad sistémica (fiebre, malestar y dolor en las articulaciones) y la hepatoesplenomegalia identifican respuestas de lepra tipo 2 o eritema nudoso leproso (ENL), tal como se documenta en ultrasonido de abdomen realizado donde se constató hígado aumentado de tamaño, de forma y estructura normal. Vía biliar sin hallazgos patológicos. Suelen asociarse también linfadenopatía y alteraciones de la analítica sanguínea como anemia, reactantes de fase aguda elevados, leucocitosis con neutrofilia, hipoalbuminemia, hipocomplementemia, factor reumatoideo positivo, anticuerpos antifosfolipídicos positivos, falsos positivos de VDRL y FTA¹⁵; la mayoría de las alteraciones analíticas también coinciden con el caso y otras no han podido realizarse por la falta de recursos del paciente en cuestión y el Hospital en el que se realizó el tratamiento.

La biopsia cutánea de las lesiones se realiza como complemento para el diagnóstico, por lo tanto, en la histopatología se pueden observar bacilos alcohol ácido resistentes en agregados en el endotelio vascular, áreas de necrosis fibrinoide, vasculitis leucocitoclástica y necrosis isquémica epidérmica.

Cabe destacar que el fenómeno de Lucio puede no ser fácilmente reconocido, especialmente en áreas no endémicas, lo que conduce a un diagnóstico confuso que conlleva a inicio tardío de tratamiento. En este caso hay diagnósticos diferenciales que se deben de tomar en cuenta tales como: vasculitis leucocitoclástica, calcifilaxis, pioderma gangrenoso, dermatitis facticia¹⁶. La gravedad de esta patología está relacionada con el inicio tardío de la terapia que progresa hasta la muerte debido a discrasia sanguínea o sepsis¹⁷.Las directrices de la OMS establecen que un caso grave de ENL debe tratarse inicialmente con dosis bajas de prednisolona. Si el paciente no reacciona a la prednisolona, se le inicia con clofazimina sola o, en la mayoría de los casos, con una combinación de clofazimina y prednisolona. Cuando los pacientes no responden se explora la talidomida. Además, en el tratamiento de ENL, la talidomida debe administrarse junto con esteroides en un rango de dosis de 100 a 400 mg como dosis dividida en casos de neuritis¹⁶.

La infección concurrente con Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae es extremadamente rara en la literatura reciente, con aproximadamente 0,02 casos nuevos por 100.000 habitantes cada año. La relación entre las dos enfermedades micobacterianas sigue siendo enigmática a pesar de décadas de investigación. Las reacciones leprosas pueden ser una complicación grave en estos pacientes⁵ y una causa importante de discapacidad física y e incapacidad permanente. Frecuentemente la lepra es estigmatizada y sub-diagnosticada, por lo que los diagnósticos y tratamientos en fases avanzadas de la enfermedad son responsables de los pacientes secuelares y la persistencia y diseminación del bacilo en la sociedad.