INTRODUCCIÓN

La hernia hiatal es una alteración anatómica frecuente, definida como el paso de una porción del estómago, o de otros órganos abdominales, hacia el tórax a través del hiato esofágico del diafragma¹. Esta condición puede estar presente en pacientes asintomáticos o asociarse con síntomas digestivos altos, como reflujo gastroesofágico, disfagia, pirosis, dolor torácico o tos crónica². Su prevalencia aumenta con la edad, afectando hasta al 60% de los mayores de 50 años³, y representa una causa importante de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)⁴.

En 1926, Ake Akerlund acuñó el término “hernia de hiato” y propuso una clasificación temprana que incluía tres tipos: esófago corto, hernias paraesofágicas y un grupo residual⁵. Posteriormente, en 1954, Norman Barrett formuló la clasificación anatómica actualmente aceptada, dividiendo las hernias en cuatro tipos: tipo I o deslizante (la más frecuente), tipo II o paraesofágica, tipo III o mixta y tipo IV, que implica el ascenso de otras vísceras al mediastino(⁶). El tipo I representa más del 90% de los casos⁷.

Las causas de esta patología son múltiples: aumento de la presión intraabdominal, debilidad de los pilares diafragmáticos y atrofia de la membrana frénicoesofágica⁸. A menudo es una condición adquirida, diagnosticada de forma incidental en estudios de imagen^(⁹). El cuadro clínico varía según el tipo de hernia: las hernias paraesofágicas suelen generar disfagia y plenitud posprandial, mientras que las deslizantes se asocian más a pirosis y regurgitación¹⁰. Asimismo, algunos pacientes pueden presentar síntomas extraesofágicos como tos crónica o asma¹¹.

El tratamiento quirúrgico está indicado en casos sintomáticos persistentes o complicaciones. Su objetivo no es solo reparar el defecto diafragmático, sino también restaurar la anatomía de la unión gastroesofágica, reforzar el esfínter esofágico inferior y reconstruir la barrera antirreflujo mediante técnicas de funduplicatura¹². Entre ellas, la más utilizada es la funduplicatura de Nissen (envoltura completa de 360°), en sus 2 variantes: Funduplicatura Laparoscópica Tipo Nissen-Rosetti y la Funduplicatura Tipo Floppy-Nissen^13,14.

La vía laparoscópica se ha consolidado como el abordaje de elección debido a su menor tasa de complicaciones, mejor recuperación postoperatoria y mejor visualización de la región hiatal en comparación con la cirugía abierta^15,16. No obstante, la elección de la técnica quirúrgica, el tipo de funduplicatura y la eventual necesidad de refuerzo con malla, siguen siendo temas de análisis y controversia^17,18.

Diversas guías clínicas, como las de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), recomiendan la reparación quirúrgica en todos los casos de hernia hiatal paraesofágica sintomática (tipos II-IV), mientras que el manejo del tipo I depende de la severidad de la ERGE¹⁹. El éxito de la cirugía se mide por el control de los síntomas, la disminución de la exposición ácida esofágica y la ausencia de recidivas o complicaciones a largo plazo²⁰.

Pese a los avances en las técnicas mínimamente invasivas, persisten variaciones en las tasas de complicaciones y recurrencias postoperatorias, por lo que es fundamental analizar los resultados quirúrgicos en diferentes contextos clínicos y poblacionales^21,22.

En Paraguay, existen escasos reportes publicados que describan la experiencia quirúrgica y el perfil clínico de pacientes con hernia hiatal. Dada la variabilidad en el acceso a diagnóstico y tratamiento, así como las diferencias en recursos quirúrgicos disponibles, resulta fundamental generar evidencia local que permita fortalecer la toma de decisiones clínicas y optimizar los resultados en contextos similares.

El objetivo del presente estudio fue describir los aspectos clínicos y la experiencia quirúrgica en pacientes con diagnóstico de hernia hiatal operados en el Servicio de Cirugía General del Instituto de Previsión Social (IPS) durante el periodo 2018-2023.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y de corte transversal en el Servicio de Cirugía General del Instituto de Previsión Social, ubicado en el Departamento Central, ciudad de Asunción, Paraguay. El periodo de análisis comprendió desde el año 2018 hasta 2023, e incluyó a pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por hernia hiatal durante dicho intervalo.

La población estuvo conformada por pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernia hiatal. Se incluyeron aquellos con diagnóstico confirmado de hernia hiatal y que fueron sometidos a cirugía reparadora. Se excluyeron los casos con fichas médicas incompletas y aquellos pacientes que, habiendo sido programados, no llegaron a someterse al procedimiento por retiro voluntario. El muestreo fue no probabilístico, de tipo consecutivo, incluyendo todos los casos que cumplieron con los criterios de inclusión durante el periodo establecido.

Entre las variables analizadas se contemplaron la edad, el sexo, motivo de consulta, tipo de hernia hiatal, tipo de válvula utilizada en la funduplicatura, aparición de recidivas y presencia de complicaciones postoperatorias. Los datos fueron recolectados mediante revisión de las historias clínicas y registrados en una ficha técnica estandarizada. Posteriormente, se trasladaron a una hoja de cálculo (Microsoft Excel) para su análisis mediante estadística descriptiva con el programa Epi Info versión 3.5.4.

El estudio respetó los principios éticos de beneficencia, justicia y respeto. No implicó riesgos para los pacientes incluidos, y los resultados obtenidos se consideran de utilidad para mejorar la calidad del manejo quirúrgico de esta patología. El protocolo fue autorizado por las autoridades institucionales del hospital y evaluado por el Comité de Ética del Instituto de Previsión Social, dictamen: CEI/IPS/ 15/09/25/10.

RESULTADOS

Se estudiaron 18 pacientes que se sometieron quirúrgicamente a reparo de hernia hiatal entre 30 a 85 años (edad media: 60 años), el 55,5 % fue de sexo femenino. Tabla 1

El motivo de consulta que predominó al momento de acudir al servicio fue la epigastralgia (44%), seguido de disfagia y pirosis (17%). Figura 1

Fuente: Fichas técnicas de los pacientes operados por Hernia Hiatal en el Servicio de Cirugía General del Instituto de Previsión Social.

Figura 1.  Distribución de pacientes según motivos de consulta de los pacientes en el Servicio de Cirugía General. Instituto de Previsión Social (n=18). 

El tipo de válvula más utilizada en el servicio de cirugía es la del tipo Floppy-Nissen que corresponde al 61%. Tabla 2

En la Figura 2, el tipo de hernia hiatal más prevalente fue el tipo I (59%), seguido del tipo III (31%).

Fuente: Fichas técnicas de los pacientes operados por Hernia Hiatal en el Servicio de Cirugía General del Instituto de Previsión Social.

Figura 2.  Distribución de pacientes según el tipo de hernia hiatal en el Servicio de Cirugía General. Instituto de Previsión Social (n=18). 

El 88% de los pacientes con reparación de hernia hiatal no presentaron complicaciones tras dicho procedimiento. Tabla 3

DISCUSIÓN

En este estudio se analizó 18 pacientes operados durante el periodo 2018-2023. La edad media de 60 años y el predominio femenino (55,5%) concuerdan con la literatura consultada, que señala que la prevalencia de la hernia hiatal y la necesidad de corrección quirúrgica, se incrementa significativamente con la edad y es más común en mujeres, particularmente en el contexto de hernias gigantes^10,11.

En el contexto clínico, el síntoma de presentación más frecuente fue la epigastralgia (44%), seguido de pirosis y disfagia (17%). Si bien la pirosis y la regurgitación son los síntomas cardinales de la enfermedad por reflujo gastroesofágico asociada a la hernia hiatal deslizante (Tipo I)³, la alta tasa de epigastralgia en nuestro grupo puede reflejar la proporción considerable de hernias hiatales tipo III (mixtas), que constituyeron un 31% de los casos. Esta distribución resulta llamativa, ya que difiere de lo reportado en otras series, como la de Villarreal et al., donde la hernia tipo I fue la más predominante⁽¹).

La estrategia quirúrgica de elección en nuestro centro fue la funduplicatura tipo Floppy-Nissen (61%), una variante de la envoltura completa de 360°. La preferencia por esta técnica se fundamenta en su reconocida eficacia antirreflujo. Esta elección está en consonancia con la literatura contemporánea: Richter y Rubenstein describen que las técnicas de envoltura completa continúan siendo altamente efectivas para el control de los síntomas de ERGE y para mejorar la calidad de vida de los pacientes². De manera concordante, Frazzoni y colaboradores reportan resultados favorables y sostenidos tras la funduplicatura laparoscópica, destacándola como una intervención segura y eficaz en el manejo del reflujo gastroesofágico¹³. Asimismo, una revisión sistemática realizada por Tustumi et al. demuestra que la cirugía antirreflujo, incluyendo la funduplicatura completa, no solo controla los síntomas digestivos sino también los síntomas respiratorios asociados a la ERGE, reforzando su rol como una estrategia terapéutica integral¹⁴.

Respecto a los resultados postoperatorios, se observó una tasa de complicaciones del 12% y una tasa de no recidiva del 67% durante el seguimiento. La frecuencia de complicaciones es comparable con lo informado en estudios previos, como los de Sfara y Dumitrascu⁴ y Aluja-Jaramillo et al⁹. Sin embargo, la tasa de recidiva de hernia hiatal muestra una variabilidad considerable en la literatura, oscilando entre el 5% y el 42%, tal como señalan Zumbado y Clayton⁵ y Cazorla Espada y Rodríguez Macilla⁷. Estas diferencias pueden atribuirse a factores como la técnica quirúrgica utilizada, la experiencia del cirujano y las características anatómicas de cada paciente.

La baja tasa de recurrencia en el seguimiento de este estudio debe interpretarse con cautela, considerando que la recidiva de las hernias hiatales gigantes puede ser un evento tardío. Por ejemplo, estudios de seguimiento prolongado, como el de Morelli et al., demuestran la importancia de evaluar la durabilidad de la reparación hasta tres años o más6. Un factor clave en la prevención de la recidiva es la reparación del defecto hiatal; mientras la práctica en nuestro centro se basa en la experiencia del cirujano, meta-análisis recientes, como los de Tam et al. y Huddy et al., sugieren que el uso de malla no reabsorbible reduce las tasas de recidiva, especialmente en hernias con defectos diafragmáticos grandes, en comparación con la sutura simple^17,23.

El estudio permitió describir el perfil clínico y quirúrgico de los pacientes intervenidos por hernia hiatal en un hospital de referencia nacional. Se observó una mayor frecuencia en mujeres adultas, siendo la epigastralgia el síntoma más común al momento de la consulta, seguido por otras manifestaciones digestivas como la disfagia.

La hernia hiatal tipo I resultó ser la presentación anatómica más frecuente, lo que concuerda con la literatura especializada. En cuanto al abordaje quirúrgico, la técnica de funduplicatura tipo Floppy-Nissen fue la más utilizada, mostrando buenos resultados en cuanto a tolerancia clínica y recuperación postoperatoria. La mayoría de los pacientes no presentó complicaciones tras la intervención, y el seguimiento clínico evidenció una evolución favorable en la mayoría de los casos, con baja recurrencia de la patología. Estos hallazgos reafirman la utilidad de la cirugía laparoscópica como alternativa segura y efectiva en el manejo de la hernia hiatal, y resaltan la necesidad de continuar generando evidencia local que contribuya al fortalecimiento de la práctica quirúrgica basada en resultados.