INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial afecta entre 5 y 10% de los embarazos, incrementándose la prevalencia por el aumento de las enfermedades cardiometabólicas en las mujeres que se encuentran en edad fértil^1-2.

Las muertes maternas a nivel mundial por trastornos hipertensivos constituyen la segunda causa, después de la hemorragia superando inclusive a la sepsis siendo esta la tercera causa; por eso los trastornos hipertensivos en las embarazadas constituyen uno de los motivos fundamentales de morbilidad grave, discapacidad por un tiempo prolongado, pudiendo ocasionar muerte materna como perinatal, representan mundialmente el 14% de todas las muertes maternas^3-4.

Con relación a América Latina y el Caribe, los síndromes hipertensivos del embarazo son responsables de aproximadamente del 26 % de las muertes maternas⁵. En cuanto a la causa de la hipertensión, el 90% de las embarazadas corresponden a hipertensión arterial primaria y un 10% a hipertensión secundaria¹.

Según el informe de Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo en las internaciones para el parto ascendió de alrededor de 13 % en 2017 al 16 % en el 2019; por lo que esto represento 1 de cada 7⁶.

En Paraguay, la muerte materna de un total de casos de 1056 entre los años 2008 a 2018, según el Sub-Sistema de Información de las Estadísticas Vitales (SSIEV) del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, fue del 18,7% debido a enfermedades hipertensivas del embarazo⁷. Y con relación a la situación epidemiológica de muerte materna registrada entre 2019 - 2022 la razón de muerte materna ha superado más 70 muerte materna por 100.000 nacidos superando el doble el año 2021⁸.

El diagnóstico de hipertensión arterial según la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) define como hipertensión cuando las cifras tensionales de presión arterial sistólica (PAS) es ≥ a 140mmHg y/o la presión arterial diastólica (PAD) es ≥ a 90 mmHg en 2 oportunidades separadas al menos por cuatro horas⁹. Se denomina hipertensión crónica cuando la PAS es ≥140 mmHg y/o la PAD es ≥90 mmHg antes del embarazo, o antes de las 20 semanas de gestación y se relaciona con una alta incidencia de cesáreas, prematuridad y complicaciones neonatales¹⁰; y se denomina hipertensión gestacional cuando la PAS es ≥140 mmHg y/o la PAD es ≥90 mmHg después de las 20 semanas de gestación en una mujer que previamente era normotensa y en ausencia de proteinuria^11-13.

La preeclampsia se diagnostica cuando la PAS es ≥140 mmHg y/o la PAD es ≥90mmHg en dos ocasiones separadas por 4 horas después de las 20 semanas de gestación, en una mujer con presiones previas normales, asociada a proteinuria, que se define como >300 ≥mg en 24 horas, o un índice de proteinuria/creatinuria ≥0,3 mg/dL^9-10 pudiendo tener graves consecuencias para la madre y para el feto a corto y largo plazo^14-15; mientras que la eclampsia se considera como la manifestación neurológica más severa de la preeclampsia, con la aparición de convulsiones tónico clónicas en una paciente en ausencia de otras causas como epilepsia, isquemia e infarto arterial cerebral, hemorragia intracraneal o uso de drogas^16-17.

Existen varios factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos durante el embarazo^18-19; para desarrollar preeclampsia se tiene algunos factores como la nuliparidad, la gestación múltiple, el antecedente de preeclampsia en un embarazo previo, la hipertensión crónica, la diabetes pregestacional, la diabetes gestacional, la trombofilia, el lupus eritematoso sistémico, el índice de masa corporal >30 previo al embarazo, el síndrome antifosfolipídico, la edad materna igual o mayor a 35 años, la nefropatía, las técnicas de reproducción asistida, apnea obstructiva del sueño entre otros⁵.

En el Paraguay, en el periodo 2018-2020, Velázquez y Portillo²⁰, reportaron que, de 842 pacientes estudiadas en un hospital de referencia, las complicaciones maternas del estado hipertensivo del embarazo fueron de 60,3%, presentándose preeclampsia en un 42.8% y eclampsia en un 9.5%; además reportaron varias complicaciones maternas y perinatales siendo más frecuentes el Síndrome HELLP (27.8%) y el bajo peso al nacer (30.2%) respectivamente. En cuanto a la mortalidad, el 0.3% fue la materna y el 2% la perinatal. En otro estudio realizado en Hospital de Coronel Oviedo (Paraguay), en el año 2021, se obtuvieron 45 casos de hipertensión arterial en embarazadas donde el 23% presentó preeclampsia y solo 2% de eclampsia²¹.

Otro estudio nacional, realizado por Zorrilla y Segovia²², en el periodo 2011 a 2015, que incluyeron a pacientes ingresados a Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de mujeres durante el embarazo y periodo puerperal registraron que entre las complicaciones obstétricas, el motivo más frecuente de ingreso a UCI fueron las sepsis, seguida justamente de preeclampsia severa y en cuanto a las complicaciones no obstétricas fue la cardiopatía materna descompensada, registrándose una mortalidad materna del 14% de todas las pacientes incluidas en el estudio.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal con componente analítico. Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se incluyeron en la investigación pacientes gestantes internadas en el Centro Médico Nacional-Hospital Nacional, con algún trastorno hipertensivo, en el periodo septiembre 2024 a febrero 2025. Se excluyeron a las gestantes internadas con fichas clínicas incompletas.

Las variables demográficas estudiadas edad, edad gestacional, procedencia y escolaridad. Las variables clínicas estudiadas fueron complicaciones maternas como comorbilidades (diabetes mellitus, trastorno tiroideo, enfermedad autoinmune (síndrome antifosfolipídico, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, púrpura trombocitopénica idiopática), obesidad, estado hipertensivo (hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia, HELLP), complicaciones perinatales (bajo peso al nacer, prematuridad, Apgar bajo, restricción del crecimiento intrauterino) y desenlace (ingreso a UTI, alta, muerte). Se estratificaron a las pacientes en dos grupos según el riesgo de complicaciones durante el embarazo por la edad, un grupo de riesgo (menos de 17 años y mayores a 35 años) y el segundo grupo etario sin riesgo de complicaciones durante el embarazo (entre 18 y 34 años)^23-25. Para el análisis se utilizó el programa estadístico Jamovi, las variables cuantitativas se expresaron en media y desviación estándar. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes. Para el análisis de asociación se utilizó la prueba estadística de Fisher.

Se respetaron los principios básicos de la Bioética, formulados en la declaración de Helsinki relacionados con estudios en humanos. Los autores refieren que no presentan conflictos de interés, y el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Centro Médico-Hospital Nacional, con número de dictamen 03/25.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron a 95 mujeres, con una media de edad de 28 ± 7 años, teniendo la paciente más joven 16 años y la de más edad 43 años. La media de edad gestacional fue de 35,6 ± 3,9 semanas. El 78,9% (75 pacientes) procedían del Departamento Central. El 72,6% (69 pacientes) tenían estudios secundarios y 3,2% (3 pacientes) eran analfabetas. En la Tabla 1 se detallan las características sociodemográficas de las pacientes.

Del total de las pacientes, el 29,5% (28 pacientes) tenían una comorbilidad asociada, la hipertensión arterial crónica estuvo presente en el 75% de las pacientes (21 gestantes). La media de días de internación fue de 5 ± 3 días. La internación más prolongada fue de 28 días. Del total de las pacientes, el 77,9% (74 pacientes) desarrollaron hipertensión inducida por el embarazo; mientras que, el 22,1% (21 gestantes) presentó hipertensión arterial crónica. El 8,4% (8 gestantes) requirió ingreso a cuidados intensivos. En la Tabla 2 de describen las características clínicas de las pacientes.

La mortalidad fue del 4,2% (4 gestantes), de las cuales el 50% presentó preeclampsia y la otra mitad falleció por complicaciones relacionadas a óbito fetal.

En cuanto a los resultados perinatales, la media del peso al nacer de los recién nacidos fue de 2.758 ± 905 g, teniendo el de menor peso 260 g y el mayor 4.810 g. El 36,8% (35 sujetos) de los recién nacidos fueron prematuros. El 34% (32 sujetos) de los fetos tenían bajo peso al nacer y 4 sujetos (4 recién nacidos) eran macrosómicos.

Se estratificó a las pacientes según el grupo etario, el grupo de las pacientes con mayor riesgo de complicaciones obstétricas se presentó hipertensión gestacional en el 85,7% en comparación del 71,4% de las pacientes que se encontraban fuera de dicho rango etario. Estos resultados no arrojaron diferencias significativas (p: 0,451). Sin embargo, el tener menos de 20 años o 35 años o más arrojó un riesgo de 2,40 veces más de desarrollar hipertensión gestacional. Respecto al óbito fetal, se observó que el grupo etaria de riesgo se presentaron fallecimientos fetales en el 14,2%, mientras que en el grupo de entre 21 a 34 años esta complicación obstétrica se vio solo en el 7,14%. El promedio de Apgar al nacimiento fue de 7 ± 1 puntos. La media de dicho puntaje a la hora del nacimiento fue de 8 ± 2 puntos. Un total de 7 (7,4%) recién nacidos presentaron retardo en el crecimiento intrauterino. La mortalidad fetal fue del 7,4% (7 sujetos).

En la Tabla 3 se observan las correlaciones entre el grupo etario y las complicaciones materno-fetales.

DISCUSIÓN

En este estudio se observó una mayor frecuencia de complicaciones maternas por trastornos hipertensivos del embarazo (77,9%) en comparación con lo reportado a nivel nacional por Velázquez y Portillo²⁰, quienes documentaron un 60,3% de estas complicaciones. A nivel internacional, las frecuencias varían: en Colombia, Romero et al.²⁶ registraron 12,7%, y en Ecuador 17,7% registrada por Alvarez et al.²⁷. Estas frecuencias más bajas podrían deberse a variaciones poblacionales de la región.

El grupo etario más frecuente que desarrolló hipertensión inducida por el embarazo fue entre 20 a 35 años (66,3%). No obstante, se han registrado embarazos en mujeres menores de 20 años que desarrollaron trastornos hipertensivos en un 15,8%. Este dato es similar a los resultados obtenidos por Arriaga-García et al.²⁸ donde el rango etario fue de 14 a 35 años.

Esto puede deberse al elevado número de adolescentes embarazadas, lo que constituye un fenómeno general con muchas consecuencias a nivel de la salud, la sociedad y la economía. Como menciona la Organización Mundial de la Salud según datos del 2019, las madres adolescentes con edad comprendida entre 10 a 19 años poseen mayor riesgo de presentar eclampsia, en comparación con las mujeres de 20 a 24 años²⁹. En Paraguay, en un trabajo realizado en el 2024 por Toffoletti y colaboradores³⁰, sobre la incidencia del embarazo adolescente en un hospital público concluyeron que la mayoría de las adolescentes no tenían patologías preexistentes. Sin embargo, el 8,8% presentó preeclampsia.

En nuestro estudio, el promedio de la edad gestacional fue de 35,6 ± 3,9 semanas, dicha variable no presentó asociación significativa con el resultado materno-perinatal. Sin embargo, en el trabajo realizado por Harper y colaboradores³¹, se concluyó asociaciones entre la conducta expectante luego de las 39 semanas con una mayor incidencia de preeclampsia severa y que la planificación del parto antes de las 37 semanas tuvo una asociación significativa con el aumento de resultados neonatales adversos.

La mayoría provenían del área Central (75%) como así también presentándose embarazadas de varios departamentos, esto probablemente porque el nosocomio donde fue llevado a cabo el estudio constituye un Centro de referencia a nivel país con ubicación estratégica.

El nivel educativo más frecuente fue la secundaria con 72,6%, similar al estudio realizado en Perú por Cortez y colaboradores³² con 78,13% del mismo nivel educativo. Sin embargo, en el estudio de Cortez y Col., todas las gestantes contaban con algún grado de instrucción. No obstante, en nuestro estudio, se registró 3,2% de analfabetismo, que teniendo en cuenta los datos del Instituto Nacional de Estadística del Paraguay en el Censo Nacional de Población y Viviendas del 2022, donde consta que el 1,4% de las adolescentes con edades comprendidas entre 10 y 14 años y el 21,9% de entre 15 y 19 años no asisten a la escuela³³, es una cantidad elevada de mujeres analfabetas.

Entre las comorbilidades, el 29,5% tenían una comorbilidad asociada, siendo más frecuente la hipertensión arterial crónica, seguida por obesidad. Harper y colaboradores mencionan que los embarazos complicados por hipertensión crónica tienen un riesgo 2 o 3 veces mayor de muerte fetal en comparación con los embarazos no complicados por hipertensión³¹.

Con relación a las formas de presentación clínica observadas en las pacientes con trastornos hipertensivos en el embarazo fueron más frecuentes con 35,1% la hipertensión gestacional y la preeclampsia, ésta última presentándose en la forma severa con 25,7%. Estas cifras menores que lo reportado a nivel nacional por Velázquez y Portillo²⁰ con 42,8% de preeclampsia y con la presentación de forma severa con 26,8%; esto puede deberse al mayor número de población estudiada (842 pacientes). Con relación a la eclampsia se observó en el 1,4%, similar a lo observado por Rolón y colaboradores con 2%²¹.

Zorrilla y Segovia²² registraron 14,07% de ingreso a unidad de cuidados intensivos por preeclampsia y eclampsia, mientras que en nuestra población estudiada fue menor (8,4%). Esta diferencia en el número de ingresos a cuidados intensivos puede deberse a que en el primer estudio se incluyeron a pacientes que cursaban con complicaciones de la hipertensión gestacional (preeclampsia, eclampsia); mientras que en nuestro estudio incluimos también a las pacientes con hipertensión gestacional que no desarrollaron las complicaciones anteriormente citadas.

La muerte materna es inaceptablemente alta según la Organización Mundial de la Salud y es así que, en 2023 unas 260.000 mujeres murieron durante o posterior al embarazo o el parto^34-35 y el mayor porcentaje de muertes maternas ocurre en países en vías de desarrollo^36-37. En el estudio realizado la mortalidad fue del 4,2%. Este dato difiere del 0,6% de mortalidad registrado por Velázquez y Portillo²⁰. Esta diferencia podría deberse a que nuestro centro es de referencia nacional y tiene alta carga de gestantes con complicaciones materno perinatales.

En un estudio realizado por Vargas y colaboradores³⁸ en el 2021, observaron que el 95% de los neonatos hijos de madres con trastornos hipertensivos del embarazo presentaron complicaciones al nacer; predominando con 55% la depresión neonatal y el 44,7% fue pequeño para la edad gestacional; inclusive algunos neonatos tuvieron más de dos complicaciones. En nuestro estudio, las complicaciones perinatales más frecuentes fueron la prematuridad (36,8%) y el bajo peso al nacer (34%), el promedio de Apgar al nacimiento fue de 7 ± 1 puntos. El 7,4% de los recién nacidos presentaron retardo en el crecimiento intrauterino; resultado que fue mayor de lo registrado por Meza y Kawabata³⁹ donde el retardo en el crecimiento intrauterino fue de 26%, describiendo una mortalidad fetal del 2% entre todas las complicaciones. En nuestro estudio, la mortalidad fetal fue mayor con 7,4%; esto podría deberse a la variabilidad de pacientes que consultan en cada centro asistencial.

La muerte fetal se registró con mayor frecuencia en el grupo etario de 20 a 35 años y en menor proporción en menores de 20 años. No se registró muerte fetal en mayores de 35 años. La escasa población de mujeres menores de 20 años y la alta frecuencia de muerte fetal suponen un alto de riesgo de este grupo para desarrollar dicha complicación. Este hallazgo coincide con los datos mencionados por la Organización Mundial de la Salud que refiere que los hijos de madres adolescentes tienen un mayor riesgo de padecer bajo peso al nacer, nacimiento prematuro y afección neonatal grave³⁰. De esta manera la muerte fetal constituye un evento de gran repercusión afectiva para los padres involucrados, sobre todo en la madre y su entorno^40-41.

La principal fortaleza de este estudio es que fue un trabajo realizado en contribución entre dos Departamentos del Hospital Nacional, Departamento de Medicina Interna y el Departamento de Ginecología y Obstetricia - Servicio Urgencias, para la obtención de datos estadísticos actualizados que serán tenidos en cuenta para optimizar el manejo clínico y gineco-obstétrico de las principales complicaciones materno perinatales de las gestantes internadas en dicho servicio. Además, estos hallazgos podrían contribuir al desarrollo de nuevas políticas públicas para evitar la muerte materno-perinatal mediante el tratamiento oportuno de las enfermedades que aparecen en el embarazo.

Como debilidad, el tamaño de la muestra reducida y la naturaleza monocéntrica de la investigación no permite la generalización de los resultados a otras poblaciones. Deben tenerse en cuenta las limitaciones al interpretar las asociaciones que no fueron encontradas. Además, faltó agregar más variables como por ejemplo el número de controles prenatales y otras complicaciones maternas obstétricas y no obstétricas, que deberían tenerse en cuenta para próximas investigaciones; y valorar que sean con diseños longitudinales y multicéntricos.

Un tercio de las pacientes de esta investigación ya tenían alguna comorbilidad, condición que favorece la aparición de complicaciones materno-perinatales inducidas por el embarazo. La mortalidad materna y el ingreso a UCIA fueron elevadas, así como las complicaciones perinatales. Ante estos resultados las políticas de salud deberían enfocarse en programas de prevención, educación a la población general con el objetivo de disminuir los factores de riesgos para el desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo y de esta manera evitar desenlaces desfavorables que implica un alto costo para la salud pública, así como el alto impacto psicosocial, económico para la familia afectada.