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INTRODUCCIÓN
El acceso a servicios de salud materno-infantil constituye un indicador crucial del desarrollo sanitario de una nación y un factor determinante en la reducción de la mortalidad materna e infantil, especialmente en poblaciones vulnerables1. En América Latina, las poblaciones indígenas enfrentan desigualdades estructurales y persistentes que limitan significativamente su acceso a estos servicios esenciales. Estas disparidades son producto de una compleja interacción de barreras geográficas, culturales, económicas e históricas que perpetúan su exclusión del sistema de salud formal2,3. Paraguay, donde los pueblos indígenas representan aproximadamente el 2% de la población total y se distribuyen en cinco principales familias lingüísticas, ejemplifica estas inequidades. Las comunidades indígenas enfrentan mayores obstáculos para acceder a la atención sanitaria en comparación con la población general, especialmente en servicios relacionados con la atención prenatal, el parto y la provisión de medicamentos4.
Las disparidades en salud que afectan a los pueblos indígenas han sido reconocidas como un desafío prioritario por la Organización Mundial de la Salud, que subraya la imperativa necesidad de desarrollar sistemas de salud que sean tanto culturalmente apropiados como físicamente accesibles5. En respuesta, el gobierno ha implementado estrategias como la expansión de las Unidades de Salud Familiar (USF) y la incorporación de promotores de salud indígenas, buscando reducir las brechas existentes y garantizar la pertinencia cultural de los servicios6. Sin embargo, las evidencias disponibles sugieren que estas intervenciones han tenido un impacto desigual dependiendo de factores como la región geográfica y la pertenencia lingüística.
Los estudios previos han abordado de manera fragmentada aspectos como la mortalidad materna o las prácticas tradicionales en el parto, pero existe una carencia de análisis integrales que consideren simultáneamente las múltiples dimensiones de la atención sanitaria y las particularidades culturales de los distintos grupos indígenas7,9.
En este contexto, el IV Censo Nacional de Población y Viviendas para Pueblos Indígenas de 2022 surge como una herramienta invaluable para analizar estas disparidades con mayor profundidad10. Este estudio aprovecha la riqueza de datos proporcionados por el censo para examinar de manera comprehensiva las inequidades en el acceso y la utilización de servicios de salud materno-infantil entre las comunidades indígenas del Paraguay. Al considerar factores como la región, la familia lingüística y la disponibilidad de recursos, se busca generar evidencia robusta que pueda orientar políticas públicas más efectivas, equitativas y culturalmente adaptadas.
El presente estudio se propone analizar las disparidades en el acceso a servicios de salud materno-infantil entre las comunidades indígenas de Paraguay. La investigación aborda múltiples dimensiones de la atención sanitaria, incluyendo el acceso y calidad de la atención prenatal, la asistencia profesional durante el parto, y la disponibilidad y accesibilidad de servicios de salud. Este análisis multidimensional tiene como propósito generar evidencia robusta que pueda informar el desarrollo de políticas sanitarias más efectivas, equitativas y culturalmente adaptadas para las poblaciones indígenas del país, contribuyendo así a la reducción de las disparidades existentes en salud materno-infantil.
METODOLOGÍA
Este estudio observacional, descriptivo y transversal se basó en un análisis secundario de datos proporcionados por el IV Censo Nacional de Población y Viviendas para Pueblos Indígenas de Paraguay, realizado en 2022. La población de estudio incluyó 789 comunidades indígenas distribuidas entre las regiones Oriental (n=471) y Occidental (n=318), representando a cinco principales familias lingüísticas: Guaraní, Lengua Maskoy, Mataco-Mataguayo, Zamuco y Guaicurú.
Para el análisis de las disparidades en el acceso a servicios de salud materno-infantil, se consideraron como variables fueron: el acceso a atención prenatal, el tipo de personal que realiza los controles prenatales, el lugar de atención del parto y el personal que atiende los nacimientos. Además, incluyeron la región geográfica, la familia lingüística, la presencia de servicios de Unidades de Salud Familiar (USF), la disponibilidad de personal sanitario y la presencia de promotores de salud indígenas en las comunidades.
Se realizó un análisis descriptivo mediante el cálculo de frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas, complementado con tablas de contingencia estratificadas por región y familia lingüística. Se utilizó el paquete Epiinfo 7.1.
En cuanto a las consideraciones éticas, este estudio utilizó datos secundarios de acceso público, sin manejo de información individual identificable. Se mantuvo un enfoque respetuoso hacia la identidad cultural de los pueblos indígenas durante el análisis e interpretación de los resultados.
RESULTADOS
Del total de 789 comunidades indígenas estudiadas, 608 (77,1%) reciben servicios de una USF. Al analizar por familia lingüística, el pueblo Zamuco presenta la mayor cobertura con 33 (94,3%) comunidades, seguido por Guaicurú con 11 (84,62%) y Guaraní con 397 (78,5%). La menor cobertura se observa en el pueblo Mataco-Mataguayo con 47 (64,4%) comunidades, en cuanto a la atención en caso de necesidad, 331 (41,9%) comunidades recurren principalmente a Centros de Salud, 305 (38,7%) a USF más cercanas, y 140 (17,7%) a hospitales distritales. La provisión de medicamentos alcanza a 475 (60,2%) comunidades, mientras que 119 (15,1%) reportan no recibir medicamentos (Tabla 1).
Tabla 1. Acceso a servicios de Unidades de Salud Familiar y recursos de atención médica, Paraguay. n=789
| Familia lingüística y pueblo indígena | Total | Recibe servicios de una USF | Recurre para atención de salud | Equipo de salud provee medicamentos | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sí | No | USF más cercana | Centro de Salud | Hospital distrital | Sí | No | |||
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |||
| Total | 789 | 608 (77,1) | 181 (22,9) | 305 (38,7) | 331 (41,95) | 140 (17,7) | 475 (60,2) | 119 (15,1) | |
| Comunidad | |||||||||
| Guaraní | 506 | 397 (78,5) | 109 (21,5) | 207 (40,9) | 188 (37,2) | 104 (20,5) | 309 (61,1 | 80 (15,8 | |
| Lengua Maskoy | 162 | 120 (74,1) | 42 (25,9) | 57 (35,2) | 86 (53,1) | 18 (11,1) | 97 (59,9) | 21 (12,96 | |
| Mataco - Mataguayo | 73 | 47 (64,4) | 26 (35,6) | 24 (32,9) | 42 (57,5) | 4 (5,5) | 36 (49,3) | 9 (12,3 | |
| Zamuco | 35 | 33 (94,3) | 2 (5,7) | 14 (40,0) | 9 (25,7) | 10 (28,6) | 24 (68,6) | 7 (20,0) | |
| Guaicurú | 13 | 11 (84,6) | 2 (15,4) | 3 (23,1) | 6 (46,2) | 4 (30,8) | 9 (69,2) | 2 (15,4) | |
| Región | |||||||||
| Región Oriental | 471 | 365 (77,5) | 106 (22,5) | 183 (38,8) | 185 (39,3) | 96 (20,4) | 291 (61,8 | 66 (14,0) | |
| Región Occidental | 318 | 243 (76,4) | 75 (23,6) | 122 (38,4) | 146 (45,9) | 44 (13,8) | 184 (58,0) | 53 (16,7) | |
La presencia de promotores indígenas de salud se registra en 308 (39,0%) comunidades. La distribución varía significativamente por región, con 164 (51,6%) comunidades en la Región Occidental versus 144 (30,6%) en la Oriental. Respecto a los agentes comunitarios de salud, 149 (18,9%) comunidades cuentan con agentes indígenas, 29 (3,7%) con agentes no indígenas, y 602 (76,3%) no cuentan con agente sanitario (Tabla 2).
Tabla 2. Presencia de promotores y agentes comunitarios de salud, en comunidades Indígenas del Paraguay. n=789
| Familia lingüística y pueblo indígena | Total | Cuenta con un promotor indígena de salud | Cuenta con un agente comunitario de salud | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Si | No | Si, con agente indígena | Si, con agente no indígena | Si, no sabe si es indígena | No | ||
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | ||
| Total | 789 | 308 (39,0) | 479 (66,8) | 149 (18,9) | 29 (3,7) | 5 (0,6) | 602 (76,3) |
| Comunidad | |||||||
| Guaraní | 506 | 157 (31,0) | 347 (75,4) | 66 (13,0) | 19 (3,7) | 2 (0,4) | 417 (82,4) |
| Lengua Maskoy | 162 | 77 (47,5) | 85 (57,7) | 46 (28,4) | 3 (1,8) | 3 (1,85) | 109 (67,3) |
| Mataco - Mataguayo | 73 | 52 (71,2) | 21 (31,6) | 29 (39,7) | 5 (6,8) | - | 38 (52,05) |
| Zamuco | 35 | 13 (37,1) | 22 (69,1) | 5 (14,3) | - | - | 30 (85,7) |
| Guaicurú | 13 | 9 (69,2) | 4 (33,8) | 3 (23,1) | 2 (15,4) | - | 8 (61,5) |
| Región | |||||||
| Oriental | 471 | 144 (30,6) | 325 (75,9) | 58 (12,3) | 17 (3,6) | 2 (0,4) | 392 (83,2) |
| Occidental | 318 | 164 (51,6) | 154 (53,3) | 91 (28,6) | 12 (3,8) | 3 (0,9) | 210 (66,0) |
En cuanto a los controles prenatales, de las 740 comunidades que reportaron esta información, 363 (49,1%) son atendidas principalmente por licenciadas en enfermería u obstetras, seguido por 285 (38,5%) comunidades donde los controles son realizados por parteras indígenas. Respecto a la atención del parto, las parteras indígenas atienden en 362 (48,9%) comunidades, seguidas por licenciadas en enfermería u obstetras en 293 (39,6%) comunidades. El lugar de atención más frecuente es el domicilio con 315 (42,6%) comunidades, seguido por hospitales con 230 (31,1%) y centros de salud con 180 (24,3%) (Tabla 3).
De total, 560 (71,0%) practican la curación indígena. Los principales agentes de curación son los líderes religiosos y/o chamanes en 341 (43,2%) comunidades, seguidos por ancianos en 210 (26,6%) y médicos naturalistas en 196 (24,8%) comunidades.
En cuanto a los métodos de curación, 436 (55,3%) comunidades utilizan hierbas medicinales, 220 (27.88%) emplean rezos, cantos y/o sueños, y 107 (13,6%) utilizan humo. Las prácticas de succión, soplo y/o fricción se realizan en 88 (11,2%) comunidades, y el uso de partes de animales se reporta en 55 (7,0%) comunidades. (Tabla 4).
Tabla 3. Atención prenatal y del parto, en comunidades Indígenas del Paraguay. n=740
| Familia lingüística y pueblo indígena | Quién realiza principalmente los controles prenatales | Quién realiza principalmente los partos | Lugar donde se atiende la mayoría de los partos | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | Partera indígena | Licenciada en enfermería u Obstetra | Médico | Promotor indígena o agente comunitario de salud | No se realiza controles prenatales | Partera indígena | Enfermera u Obstetra | Médico | Promotor indígena | Agente comunitario de salud | Casa | Sede de USF | Centro de salud | Hospital | |
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | ||
| Total | 740 | 285 (38,5) | 363 (49,0) | 45 (6,1) | 33 (4,5) | 36 (4,9) | 362 (48,9) | 293 (39,6) | 63 (8,51) | 16 (2,2) | 10 (1,35) | 315 (42,6 | 52 (7,0) | 180 (24,3) | 230 (31,2) |
| Guaraní | 476 | 187 (39,3) | 241 (50,6) | 29 (6,1) | 10 (2,150) | 25 (5,25) | 225 (47,3) | 194 (40,8) | 41 (8,61) | 8 (1,7) | 7 (1,5) | 218 (45,8) | 34 (7,1) | 92 (19,3) | 156 (32,8) |
| Lengua Maskoy | 150 | 51 (34,0) | 74 (49,3) | 6 (4,0) | 18 (12,050) | 8 (5,3) | 82 (54,7) | 52 (34,7) | 12 (8,00) | 5 (3,3) | 3 (2,0) | 62 (41,3) | 11 (7,3) | 47 (31,3) | 39 (26,0) |
| Mataco - Mataguayo | 73 | 41 (56,2) | 22 30,1) | 5 (6,8) | 1 (1,4) | - | 47 (64,4) | 20 (27,4) | 5 (6,85) | 1 (1,4) | - | 27 (36,9) | 2 (2,74) | 29 (39,7) | 14 (19,2) |
| Zamuco | 28 | 4 (14,3) | 16 (57,1) | 5 (17,9) | 3 (10,7) | 3 (10,7) | 6 (21,4) | 19 (67,9) | 3 (10,71) | 2 (7,1) | - | 6 (21,4) | 4 (14,3) | 10 (35,7) | 13 (46,43) |
| Guaicurú | 13 | 2 (15,4) | 10 (76,9) | - | 1 (7,7) | - | 2 (15,4) | 8 (61,5) | 2 (15,38) | - | - | 2 (15,4) | 1 (7,7) | 2 (15,4) | 8 (61,5) |
| Región Oriental | 440 | 184 (41,8) | 211 (47,9) | 28 (6,4) | 8 (1,8) | 26 (5,9) | 222 (50,4) | 166 (37,7) | 40 (9,09) | 7 (1,6) | 6 (1,4) | 214 (48,6) | 26 (5,9) | 91 (20,7) | 134 (30,4 |
| Región Occidental | 300 | 101 (33,7) | 152 (50,7) | 17 (5,7) | 25 (8,3) | 10 (3,3) | 140 (46,7) | 127 (42,3) | 23 (7,67) | 9 (3,0) | 4 (1,3) | 101 (33,7) | 26 (8,7 | 89 (29,7) | 96 (32,0) |
Tabla 4. Medicina tradicional y prácticas curativas indígenas, en comunidades Indígenas del Paraguay. n=789
| Familia lingüística y pueblo indígena | Total | Practican la curación indígena | Quiénes curan(*) | Cómo curan(*) | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sí | No | Líder religioso y/o Chamán | Médico naturalista | Anciano | Otras personas | No reportado | Con rezo, canto y/o sueño | Con hierbas medicinales | Con succión, soplo y/o fricción | Con partes de animales | Con humo | Otro | ||
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | ||
| Total | 789 | 560 (70,9) | 227 (28,8) | 341 (43,2) | 196 (24,9) | 210 (26,6) | 40 (5,1) | 18 (2,3) | 220 (27,9) | 436 (55,3) | 88 (11,15) | 55 (7,0) | 107 (13,6) | 25 (3,2) |
| Guaraní | 506 | 381 (75,3) | 124 (24,5) | 247 (48,8) | 145 (28,7) | 147 (29,0) | 21 (4,15) | 9 (1,8) | 158 (31,2) | 301 (59,5 | 56 (11,1) | 39 (7,7) | 102 (20,2) | 15 (3,0) |
| Lengua Maskoy | 162 | 110 (67,9) | 52 (32,1) | 60 (37,0) | 24 (14,8) | 46 (28,4) | 4 (2,5) | 5 (3,1) | 40 (24,7) | 77 (47,5) | 15 (9,3) | 8 (4,9) | 1 (0,6) | 7 (4,3) |
| Mataco - Mataguayo | 73 | 40 (54,8) | 33 (45,2) | 18 (24,7) | 14 (19,2) | 10 (13,7) | 10 (13,7) | 1 (1,4) | 12 (16,4) | 37 (50,7) | 4 (5,5) | 4 (5,5) | 1 (1,4) | 1 (1,4) |
| Zamuco | 35 | 17 (48,6) | 17 (48,6) | 9 (25,7) | 8 (22,9) | 2 (5,7) | 4 (11,4) | 3 (8,6) | 6 (17,1) | 11 (31,4) | 10 (28,6) | 2 (5,7) | 1 (2,9) | 1 (2,9) |
| Guaicurú | 13 | 12 (92,3) | 1 (7,7) | 7 (53,8) | 5 (38,5) | 5 (38,5) | 1 (7,7 | - | 4 (30,8) | 10 (76,9) | 3 (23,1) | 2 (15,4) | 2 (15,4) | 1 (7,7) |
| Región Oriental | 471 | 355 (75,4) | 115 (24,4) | 234 (49,7) | 133 (28,2) | 138 (29,3) | 16 (3,4) | 9 (1,9) | 150 (31,8) | 285 (60,5) | 41 (8,7) | 33 (7,0) | 98 (20,8) | 14 (3,0) |
| Región Occidental | 318 | 205 (64,5) | 112 (35,2) | 107 (33,6) | 63 (19,8) | 72 (22,6) | 24 (7,55) | 9 (2,8) | 70 (22,0) | 151 (47,5) | 47 (14,8) | 22 (6,9) | 9 (2,8) | 11 (3,5) |
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio evidencian disparidades significativas en el acceso a servicios de salud materno-infantil entre las comunidades indígenas de Paraguay, reflejando una problemática estructural que afecta tanto a nivel regional como lingüístico. Aunque el 77,06% de las comunidades reportan recibir servicios de una Unidad de Salud Familiar (USF), la mera presencia de estos servicios no garantiza su uso efectivo ni su aceptabilidad cultural. Este hallazgo subraya la necesidad de profundizar en las barreras que limitan la utilización de los servicios sanitarios en estas comunidades, tales como las diferencias culturales y la confianza en la medicina tradicional2,11.
Las disparidades regionales observadas en la distribución de promotores de salud indígenas -30,57% en la región Oriental frente al 51,57% en la Occidental- reflejan una implementación desigual de las estrategias de salud pública12,13. Esto podría estar influenciado tanto por diferencias en las prioridades de los programas de salud como por niveles de organización comunitaria, lo cual coincide con investigaciones que destacan la importancia de los promotores como mediadores culturales entre el sistema biomédico y las comunidades indígenas14,15.
Por otro lado, las variaciones entre familias lingüísticas también son marcadas. Por ejemplo, mientras el pueblo Zamuco presenta la mayor cobertura por USF (94,29%), el grupo Mataco-Mataguayo tiene la más baja (64,38%)16,17. Estas diferencias no pueden explicarse únicamente por factores geográficos, sino que probablemente estén vinculadas a patrones históricos de marginalización y a las características socioculturales específicas de cada grupo18.
Un hallazgo notable es la preferencia generalizada por los partos domiciliarios (42,57%), especialmente en la región Oriental (48,64% frente al 33,67% en la Occidental), lo que refleja tanto factores culturales como barreras de acceso a servicios institucionales8,19. Además, el predominio de parteras indígenas en la atención prenatal (38,51%) y del parto (48,92%) subraya la importancia de integrar estas prácticas tradicionales en los modelos de atención intercultural5, estas cifras son consistentes con estudios en otros contextos latinoamericanos, donde la atención materna sigue dominada por sistemas de salud tradicionales5-8.
Las disparidades observadas entre familias lingüísticas son particularmente notables. Por ejemplo, mientras que el pueblo Zamuco muestra el mayor porcentaje de cobertura por USF (94,29%), el grupo Mataco-Mataguayo presenta la menor cobertura (64,38%). Estas diferencias, que coinciden con patrones históricos de marginalización20, no pueden explicarse únicamente por factores geográficos o de accesibilidad, sugiriendo la influencia de factores históricos, sociales y culturales específicos de cada grupo21.
La coexistencia de la medicina tradicional y los servicios biomédicos, evidenciada por el uso de prácticas indígenas en el 70,98% de las comunidades, representa tanto un desafío como una oportunidad para el diseño de políticas públicas22. Por un lado, esta dualidad puede dificultar la aceptación de servicios biomédicos en comunidades con arraigadas tradiciones curativas. Por otro, representa una oportunidad para fortalecer enfoques interculturales que respeten y potencien estas prácticas mientras se garantiza el acceso a servicios de calidad23-25.
Las limitaciones en la disponibilidad de medicamentos, con solo el 60,20% de las comunidades reportando provisión adecuada, sugieren problemas en la cadena de suministro que podrían estar afectando la efectividad de las intervenciones sanitarias26. Esta situación es particularmente preocupante en comunidades remotas y podría estar contribuyendo a la perpetuación de las disparidades observadas, un problema común en la atención de salud indígena en América Latina27.
Las principales limitaciones metodológicas derivan de la naturaleza transversal de los datos censales, que no permiten establecer relaciones causales ni analizar tendencias temporales. Además, las variables analizadas estuvieron circunscritas a aquellas predefinidas en el instrumento censal, y existe la posibilidad de sesgos de información inherentes al proceso de recolección de datos en contextos interculturales.
Los hallazgos tienen implicaciones importantes para la política sanitaria. Sugieren la necesidad de: a) fortalecer los programas de formación de promotores de salud indígenas, especialmente en la región Oriental28; b) desarrollar estrategias específicas para cada familia lingüística que consideren sus particularidades culturales y contextuales29; c) mejorar los sistemas de distribución de medicamentos; y d) implementar modelos de atención que integren efectivamente las prácticas tradicionales con la medicina occidental30.
Futuras investigaciones deberían profundizar en los factores específicos que contribuyen a las disparidades observadas, incluyendo estudios cualitativos que exploren las percepciones y preferencias de las diferentes comunidades en relación con los servicios de salud materno-infantil.
