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INTRODUCCIÓN
La prevalencia de sobrepeso y obesidad se ha incrementado a nivel mundial desde la década de 1980, afectando actualmente a más de 1000 millones de personas1. A pesar del grave peligro que representa para la salud, por los altos niveles de morbimortalidad asociada, entre otros, al desarrollo de diabetes mellitus-2 y enfermedades cardiovasculares2, ningún país ha desarrollado políticas de salud suficientemente adecuadas como para reducir de forma efectiva esta problemática en los últimos 42 años3. La medida antropométrica más usada es el índice de masa corporal (IMC), utilizado en estudios epidemiológicos como medio de tamizaje de sobrepeso y obesidad, presenta como principal limitación el no considerar la composición corporal, no pudiendo distinguir si el peso se atribuye a tejido adiposo o a masa muscular4, siendo la medición del perímetro abdominal (o circunferencia de cintura) uno de los métodos más precisos para determinar la grasa visceral abdominal5, la cual es altamente relevante como predictor del riesgo de mortalidad cardiovascular, permitiendo tomar decisiones clínica individualizadas que no podrían considerarse con el IMC6.
La hipertensión arterial (HTA) afecta a más de 1000 millones de personas en todo el mundo7. Siendo la más frecuente la HTA esencial o primaria (95% de los casos) que la secundaria8. La HTA es causa de una importante morbimortalidad debido a las complicaciones cardiocirculatorias consecuentes como la retinopatía, isquemia de miembros inferiores, nefropatía hipertensiva, accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico, entre otros9. El aumento de peso es una causa importante de HTA10, habiéndose reportado que contribuye en alrededor del 80% de casos de HTA en hombres y 65% en mujeres11.
El Perú es un país con una alta prevalencia de sobrepeso u obesidad, estimándose que alrededor de 62% de peruanos padecen estos trastornos12, y una prevalencia reportada de HTA que se encuentra entre 15% a 22%13, por tanto, se requiere la determinación y análisis de la relación de ambos trastornos en base al volumen de grasa abdominal, el cual es un predictor más confiable que el IMC en la búsqueda de un panorama clínico con el propósito de adoptar estrategias de salud pública que permitan afrontar estos problemas con una mayor precisión diagnostica a nivel nacional, y si bien, estudios previos ejecutaron este análisis14, los números muestrales no tuvieron la suficiente representatividad para extrapolar los resultados a la población nacional. Por ello, el objetivo de esta investigación fue analizar la asociación entre perímetro abdominal e hipertensión arterial en adultos de la población peruana.
METODOLOGIA
Diseño y población de estudios
Se realizó un estudio observacional, analítico, temporalmente retrospectivo y de corte transversal en base a datos de la encuesta nacional de la encuesta demográfica y de salud familiar peruana del año 2022 (ENDES-2022). La ENDES es una encuesta poblacional de muestreo complejo, probabilístico, bietápico e independiente15. La población seleccionada estuvo conformada por adultos desde los 18 años de ambos sexos que hayan accedido a las mediciones de la presión arterial media dos veces consecutivas en un intervalo de 10 minutos, considerándose para esta investigación la segunda medición y que a su vez se les haya realizado la medición del perímetro abdominal por medio de una cinta métrica. En ese sentido, al contarse con el total de la población registrada en la base de datos, que fue una fuente secundaria, no se precisó del desarrollo de procedimientos de selección de muestra ya que se estudió al total de la población disponible que fue de 27 356 adultos de ambos sexos, de los cuales 15 564 son mujeres y 11 792 varones. Al ser un estudio proveniente de una fuente secundaria, no hubo criterios de exclusión, sin embargo, no se incluyó en la encuesta a los adultos que hayan referido en la encuesta que padecen de diabetes mellitus-2 debido a que esta enfermedad causa alteraciones del peso corporal16 y, a su vez, genera alteraciones macrovasculares y microvasculares que pueden afectar la presión arterial sistémica17.
Variables y mediciones
Las variables fueron: sexo (mujer/hombre); presión arterial media (normal/alta), considerándose en base a la escala de normal, entre 60 a 89,90 milímetros de mercurio (mmHg), y alta, desde los 90 mmHg18 y dicotomizado en presión normal y elevada. Acorde a la ficha técnica de la encuesta, la medición de la presión arterial media fue realizada 2 veces: primero, tras un reposo de 5 minutos. En base a los valores de presión sistólica y diastólica se procedió a realizar los cálculos en el programa SPSS statistics 25 usando la fórmula:
PAM=(2PAD) +PAS/3
Dónde: PAM=presión arterial media; PAD=presión arterial diastólica; PAS= presión arterial sistólica.
Perímetro abdominal, el cual es un indicador de riesgo cardiovascular19, cuya escala varía según el sexo, siendo en hombres: normal (menor a 95 cms), riesgo elevado (95 a 101 cms) y mayor o igual a 102 cms como riesgo muy elevado; en mujeres, normal fue considerado como valores inferiores a 82 cms, de 82 a 87 cms riesgo elevado y mayor o igual a 88 cms riesgo muy elevado20. Los resultados fueron dicotomizados en dos variables con el fin de realizar la estimación del riesgo: perímetro normal y perímetro elevado. La medición del perímetro abdominal, según datos de la ficha técnica del ENDES-2022, fue reportada como realizada mediante el uso de una cinta métrica entre el reborde costal y la espina iliaca, con la cinta métrica perpendicular al eje longitudinal del cuerpo y la persona de pie21. Las variables utilizadas para el modelo de regresión de Poisson fueron: edad, nivel educativo, grupo étnico, lengua materna.
Análisis estadístico
Se utilizaron tablas para la estadística descriptiva, obteniendo frecuencias y porcentajes. Se utilizó la prueba Ji-cuadrado de Pearson para evaluar la asociación estadística, así como el coeficiente V de Cramer para determinar el grado de asociación en las variables dicotómicas. Para la estadística analítica se utilizó la prueba de razón de prevalencias, así como el coeficiente de correlación de Spearman para las variables numéricas perímetro abdominal (en centímetros) y presión arterial media, después de haber determinado que la distribución de las variables no fue normal según la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Posteriormente se utilizó el modelo de regresión de Poisson, así como el exponencial de B, que representa la razón de prevalencias ajustado con el fin de obtener mayor precisión estadística para evitar posibles factores de confusión. Los hallazgos se midieron con un valor de p significativo menor del 0,05 con un intervalo de confianza de 95%.
RESULTADOS
El total de la población estudiada fue de 27356. Se observó que el número de mujeres con perímetro abdominal de riesgo fue mayor, con 12168 casos (78,18%) al de mujeres con perímetro normal (21,82%) mientras que en hombres el número de casos de perímetro abdominal elevado fue 4316 (36,60%) y con perímetro abdominal normal fueron 7476 (63,40%). En mujeres con perímetro abdominal de riesgo, las presiones sistólica, diastólica y media fueron 112,88 mmHg, 73,75 mmHg y 86,79 mmHg, respectivamente, mientras que con perímetro abdominal normal fueron 103,92 mmHg, 67,66 mmHg y 79,74 mmHg. Los hombres con perímetro abdominal de riesgo tuvieron presiones sistólica, diastólica y media de 128,39 mmHg, 81,23mmHg y 96,95 mmHg, respectivamente, mientras que en hombres con perímetro abdominal normal fueron de 118,35 mmHg, 73,75mmHg y 88,62 mmHg (tabla 1).
Tabla 1. Promedio de presión sistólica, diastólica y presión arterial media en adultos peruanos.
| Mujeres (n=15564) | Tipo de perímetro abdominal | Media | Desviación estándar |
|---|---|---|---|
| PAS(p<0,001) | De riesgo(n=12 168) | 112,88 | 16,137 |
| Normal(n=3396) | 103,92 | 14,698 | |
| PAD(p<0,001) | De riesgo(n=12 168) | 73,75 | 9,655 |
| Normal(n=3396 | 67.66 | 8,852 | |
| PAM(p<0,001) | De riesgo(n=12 168) | 86,79 | 10,849 |
| Normal(n=3396) | 79,74 | 9,787 | |
| Hombres (n=11 792) | Tipo de perímetro abdominal | Media | Desviación estándar |
| PAS(p<0,001) | De riesgo(n=4316) | 128,39 | 15,493 |
| Normal(n=7476) | 118,35 | 13,954 | |
| PAD(p<0,001) | De riesgo(n=4316) | 81,23 | 10,502 |
| Normal(n=7476) | 73,75 | 9,826 | |
| PAM(p<0,001) | De riesgo(n=4316) | 96,95 | 11,239 |
| Normal(n=7476) | 88,62 | 10,263 |
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media
Las mujeres tuvieron un perímetro de riesgo con mayor frecuencia (78,80%) que los hombres (37,80%), observándose que la mayor parte de mujeres con perímetro de riesgo tuvieron presión arterial media normal (68,70%), siendo la presión arterial media normal la más frecuente en el total de mujeres (72,80%). En hombres, la mayor parte (74,50%) que tuvo perímetro de riesgo también tuvo presión arterial media elevada (tabla 2).
Tabla 2. Frecuencia de presión arterial alta según tipo de perímetro abdominal en adultos peruanos.
| Mujeres | PAM elevado | PAM normal |
|---|---|---|
| Perímetro de riesgo(n=12265) | 3836(31,30%) | 8429(68,70%) |
| Perímetro normal(n=3299) | 399(12,10%) | 2900(87,90%) |
| Total(n=15564) | 4235(27,20%) | 11329(72,80%) |
| Hombres | PAM elevado | PAM normal |
| Perímetro de riesgo(n=4458) | 3320(74,50%) | 1138(25,50%) |
| Perímetro normal(n=7334) | 2967(40,50%) | 4367(59,50%) |
| Total(n=11792) | 6287(53,30%) | 5505(46,70%) |
La asociación entre el tipo de perímetro abdominal y el tipo de presión arterial media fue estadísticamente significativa (p<0,001), siendo una asociación débil en mujeres (V=0,176) y moderada en hombres (V=0,331). Las mujeres con un perímetro abdominal elevado tuvieron una probabilidad 3,30 veces mayor de presión arterial alta que las mujeres con perímetro normal siendo en hombres con perímetro abdominal alto una probabilidad 4,29 veces mayor que los hombres con perímetro abdominal normal (tabla 3).
Tabla 3. Medidas de asociación entre tipo de perímetro abdominal y tipo de presión arterial media en adultos peruanos.
| Mujeres | p | V | OR(IC:95%) | RP(IC:95%) | Rho |
|---|---|---|---|---|---|
| Perímetro abdominal-PAM | <0,001 | 0,176 | 3,308(2.959-3,697) | 2.585(2.350-2,846) | 0,393 |
| Hombres | |||||
| Perímetro abdominal-PAM | <0,001 | 0,331 | 4.293(3,956-4,660) | 1.840(1,782-1,902) | 0,436 |
PAM: presión arterial media; RP: razón de prevalencias; V: coeficiente V de Cramer; Rho: coeficiente de correlación de Spearman
En el modelo multivariado con razón de prevalencia ajustado, calculado mediante regresión de Poisson múltiple con varianza robusta, se observó que las mujeres con perímetro abdominal elevado tuvieron una prevalencia de presión arterial elevada 1,43 veces mayor que las mujeres con perímetro abdominal normal. Los hombres con perímetro abdominal alto tuvieron una prevalencia de presión arterial alta 2,31 veces mayor que los hombres con perímetro abdominal normal (tabla 4).
Tabla 4. Modelo de regresión de Poisson para asociación entre tipo de perímetro abdominal y presión arterial elevada
| Mujeres | B | Ji cuadrado de Wald | P | Exp(B) | IC:95% |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 1.268 | 890.684 | <0,001 | 3.555 | 3.270-3,863 |
| Lengua materna | -0.272 | 30.021 | <0,001 | 0.762 | 0.690-0,839 |
| Perímetro abdominal alto | 0.359 | 15.785 | <0,001 | 1.432 | 1.199-1,710 |
| IMC | 0.785 | 127.698 | <0,001 | 2.191 | 1.912-2,511 |
| Hombres | |||||
| Edad | 0.465 | 106.628 | <0,001 | 1.591 | 1.457-1,738 |
| Perímetro abdominal alto | 0.841 | 225.808 | <0,001 | 2.318 | 2.077-2,586 |
| IMC | 0.732 | 182.938 | <0,001 | 2.080 | 1.870-2,313 |
Exp(B): exponencial de B (razón de prevalencia ajustado); IMC: índice de masa corporal; IC: intervalo de confianza de Wald para Exp(B).
Total de variables explicativas: nivel educativo, consumo de alcohol, edad, lengua materna, grupo étnico, perímetro abdominal, índice de masa corporal.
Variable de respuesta: tipo de perímetro abdominal (alto/normal)
DISCUSIÓN
El promedio de presión arterial en presencia de perímetro abdominal alto fue mayor en hombres que en mujeres, estando más relacionado en hombres, observándose una correlación más fuerte en el sexo masculino. La predisposición de los hombres a una mayor presión arterial, así como a una frecuencia más alta de tener este trastorno, se puede atribuir a que en hombres la distribución de la grasa sucede principal e inicialmente en la región abdominal, mientras que en las mujeres al inicio tiende a acumularse en la región pélvica y en caderas22 por lo que los hombres son proclives de forma más temprana a las alteraciones neuroendocrinas, renales y metabólicas del exceso de tejido adiposo visceral de distribución central23.
Además, si bien los casos de perímetro elevado fueron mayores en mujeres, el porcentaje de casos de presión arterial elevado fue más del doble en hombres que en mujeres, lo que se puede atribuir a factores biológicos particulares propios de cada sexo; el hecho de que los hombres responden con unos niveles y frecuencia de presión arterial más altos puede atribuirse, entre otras causas, a las diferencias sexuales en la modulación autonómica del sistema cardiovascular, donde en el sexo masculino predomina la actividad autónoma simpática mientras que en mujeres predomina la actividad parasimpática24 así como una mayor liberación de catecolaminas en presencia de estrés en hombres que en mujeres25. En ese sentido, las causas de que el perímetro abdominal afecte la presión arterial en diferente intensidad según sexo implican procesos complejos y multifactoriales que continúan en investigación.
Se observó que la probabilidad de una mayor prevalencia de presión arterial alta se dio en adultos con perímetro abdominal elevado. El incremento de la prevalencia de presión alta en sujetos con exceso de grasa abdominal esta mediado por mecanismos relacionados al aumento de la masa adiposa central con un aumento de citosinas inflamatorias que afectan la producción de adiponectina, hormona que mejora la sensibilidad a la insulina, reduce los ácidos grasos y triglicéridos plasmáticos, entre otros26. Así como la liberación de adipocinas pro-inflamatorias que generan la sobre-estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentan la resistencia insulínica y desregulan los barorreceptores27. La alteración del tono simpático generara la liberación de renina por el aparato yuxtaglomerular, siendo una de las vías que aumentan la presión arterial además de la compresión mecánica de la grasa visceral y peritoneal sobre los riñones28.
En ese sentido, los mecanismos fisiopatológicos que relacionan el exceso de peso con la hipertensión arterial se aplican en ambos sexos, sin embargo, en el presente estudio, respecto al análisis multivariado, se observó que la influencia del perímetro abdominal en el desarrollo de presión alta fue diferente en ambos sexos, observándose que fue un factor más relevante en hombres que en mujeres, siendo en ellas el índice de masa corporal un factor más predictivo de presión arterial elevada, considerando que si bien el índice de masa corporal no evalúa directamente la grasa corporal, se correlaciona moderadamente con.. la grasa generalizada, lo que sugiere que los eventos fisiopatológicos que influyen en el desarrollo de presión arterial elevada asociados a la grasa corporal son más prominentes en la grasa de origen abdominal visceral en hombres mientras que en mujeres se atribuye a la grasa corporal total. Es necesario añadir que el exceso de tejido adiposo abdominal se constituye y comporta como un verdadero órgano endocrino liberador de hormonas y mediadores inflamatorios29 por lo que, además del efecto compresivo del tejido adiposo excesivo, dicho tejido también requiere la angiogénesis de nuevos vasos sanguíneos que pueden llegar a aumentar el área vascular en decenas de kilómetros de capilares y vénulas30, los cuales incrementan el gasto cardiaco y la presión arterial sistémica al requerir un mayor esfuerzo por parte del corazón para perfundir esta nueva estructura, la cual se encuentra en forma más temprana y frecuentemente en hombres que en mujeres.
Las limitaciones de este estudio estuvieron relacionados a la ausencia de cálculo de la muestra, sin embargo, el tamaño de la población estudiada las características metodológicas de la fuente secundaria (ENDES) cuyo muestreo fue complejo, probabilístico, bietápico e independiente, permite que los resultados puedan considerarse extrapolables a la población nacional. También es posible que hubiera casos donde algunos adultos estén bajo tratamiento antihipertensivo por lo cual podría haber una subestimación de casos de presión arterial alta. Asimismo, debido a la naturaleza multifactorial de la presión arterial alta, hay factores de confusión que no fueron incluidos al no estar disponibles en la base de datos de la ENDES pero que serían de interés, como las concentraciones de colesterol, triglicéridos, glucosa, hábito tabáquico, entre otros.
CONCLUSIÓN
En conclusión, el perímetro abdominal alto está asociado al aumento de la presión arterial en adultos peruanos, y es un factor predictivo principalmente en hombres mientras que en mujeres es secundario, siendo el principal el índice de masa corporal. Los enfoques y medidas preventivo-promocionales de salud, así como las investigaciones orientadas al desarrollo de opciones farmacológicas, nutricionales y de estilo de vida para la reducción de la presión arterial alta deben tener en consideración el efecto del tipo de distribución de grasa corporal según sexo.
