Introducción

El Hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae. Causa infecciones crónicas o asintomáticas a los roedores. Los humanos se contagian principalmente por vía inhalatoria cuando entran en contacto con saliva, orina o heces provenientes de roedores infectados. También se han descrito casos de transmisión de persona a persona, o por contacto directo con el ratón infectado ^1-3 y un caso de transmisión a través de leche materna ⁴.

En el humano, este virus puede ocasionar enfermedad leve o grave, pudiendo expresarse como síndrome pulmonar, cardiopulmonar o como fiebre hemorrágica con insuficiencia renal. La forma hemorrágica ocurre principalmente en Europa y Asia, mientras que las formas cardiopulmonares ocurren principalmente en las Américas. La forma hemorrágica podría asociarse con la presencia de grandes colonias de roedores con prevalencia alta de la infección ¹. La prevalencia en humanos varía entre países, así en EEUU fueron reportados 510 casos de síndrome cardiopulmonar entre 1993 a 2009, con mortalidad de 35 %, siendo 32 % en Chile ^5-6. La seroprevalencia para el virus Hanta fue de 7 a 21 % en Paraguay y Bolivia en 1997, el agente etiológico fue, en esa oportunidad, el virus Laguna Negra; el roedor que sirvió de reservorio primario fue el ratón Calomys laucha, de vida vespertina ⁷.

En Paraguay, se han confirmado 109 casos de enfermedad por Hantavirus en el periodo de 2013 a 2021. En el año 2023, se confirmaron 9 casos de hantavirus, con 33,3 % de mortalidad. Todos los casos provienen de la zona occidental del país. El tratamiento es de soporte, con monitoreo estrecho de la dinámica respiratoria y cardiovascular. El uso de corticoides es controvertido. La ribavirina podría ser de utilidad ⁸. La presentación de casos pediátricos es menos del 15 % a nivel mundial ⁹.

Presentación del caso

Se reportan tres casos pediátricos de hantavirus, con presentaciones y evoluciones diferentes, todos provenientes de zona endémica para este virus. El caso se consideró sospechoso por clínica compatible, origen del paciente y se confirmó por serología. Los casos se presentan en la Tabla 1. Las características radiográficas se presentan en la Figura 1.

Tabla 1 Características clínicas, laboratoriales y de tratamiento en los pacientes con diagnóstico de infección por hantavirus. 

Figura 1 Placas radiográficas de los pacientes 

Discusión

La enfermedad por hantavirus es una zoonosis emergente producida por virus ARN pertenecientes a la familia Bunyaviridae. La transmisión es por aerosoles, a través de inhalación de virus contenidos en heces, orinas u otras secreciones de ratones infectados ¹. El ingreso del ser humano en el hábitat de los roedores portadores del virus permite la transmisión, y eventualmente, se puede desarrollar la enfermedad.

En Paraguay la especie de hantavirus aislado es el Laguna Negra. Desde el 2013 al 2021 se confirmaron 103 casos de síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) en Paraguay. El 92 % de los casos ocurrió en la Región Occidental, 5,5 % corresponden a la Región Oriental en el 2,5 % de los casos no fue posible determinar el lugar de contagio ¹⁰.

Según fuentes del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social del Paraguay, de los 103 casos de hantavirus reportados en humanos entre los años 2013 a 2021, 92 % se concentra en población de 20 a más de 65 años de edad, y el 8 % restante corresponde a un grupo etario que va de 15 a 19 años de edad. El 88 % fueron de sexo masculino. El reservorio identificado fue el Calomys laucha. No se describieron en ese momento casos en edad pediátrica, siendo, por lo tanto, nuestros casos, los primeros reportados en este rango de edad en nuestro país, ya que esta enfermedad, clásicamente se reporta en población adulta joven, de sexo masculino, que trabaja en áreas rurales ¹¹. La mortalidad en casos pediátricos se ha reportado de 34,4 % en Brasil ¹², mientras que en Rusia se reportó una cifra de 72 % ¹³; sin embargo, nuestra serie pediátrica es muy pequeña para poder establecer comparaciones en referencia a la mortalidad.

El abanico de presentación de la enfermedad varía desde asintomáticos, cuadro pseudogripal, hasta formas leves, moderadas y severas, con alta mortalidad como la Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal (FHSR) ^11,12. El síndrome cardiopulmonar (SCPH) Se caracteriza por comenzar con fiebre constante y elevada, mialgias principalmente en las extremidades, acompañadas frecuentemente de síntomas gastrointestinales que puede presentarse como dolor abdominal tan intenso que puede sugerir un cuadro de abdomen agudo; seguidos por la aparición súbita de insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemodinámica (fase cardiopulmonar), que en algunos casos puede evolucionar hacia un edema pulmonar agudo, con choque y muerte, y en otros, hacia una fase de convalecencia cuya duración es variable.

El hemograma es el examen más útil en el estudio de infección por hantavirus en la fase prodrómica. Durante esta fase, el recuento de plaquetas disminuye por debajo de 150.000/ mm3, se observa leucocitosis y aparición de inmunoblastos. Al comenzar el SCPH (específicamente la insuficiencia respiratoria), la trombocitopenia es importante y puede agregarse un aumento del hematocrito por hemoconcentración ¹⁴.

La sospecha de SCPH en su etapa prodrómica puede plantearse como: Presencia de fiebre y mialgias, con o sin síntomas gastrointestinales, trombocitopenia < 150.000 mm3, presencia de inmunoblastos (linfocitos atípicos) > 10%, recuento de leucocitos con desviación a izquierda y/o hemoconcentración, radiografía de tórax normal o con infiltrado intersticial, uni o bilateral ¹⁴. La presencia de tos y las alteraciones de laboratorio que traducen compromiso renal, hepático, de coagulación y muscular, marcan el inicio de la fase cardiopulmonar en el SCPH.

La fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) es una entidad clínica secundaria a la infección por hantavirus (Hantaan, Seoul, Sin Nombre, Andes virus, Puumala y Dobrava) Los roedores son el reservorio natural de los hantavirus, y la trasmisión al ser humano se produce a través del contacto directo con sus secreciones (orina, heces y saliva). La evolución natural de la enfermedad comprende cuatro fases sucesivas tras un período de incubación aproximado de 3 semanas: una primera fase de fiebre seguida de una fase de shock y oliguria; los pacientes que sobreviven a esta fase entran en una fase de poliuria para posteriormente entrar en una fase de convalecencia de duración variable ¹.

La trombocitopenia es frecuente y puede producirse hemorragia a cualquier nivel. La afectación renal comprende proteinuria, hematuria y disminución del filtrado glomerular. Se ha propuesto como sustrato fisiopatológico la lesión vascular endotelial directa y la nefritis tubulointersticial mediada por citocinas ¹⁵. La enfermedad puede presentarse como falla multiorgánica sistémica y debe incluirse entre los diagnósticos diferenciales en casos graves de choque. La mortalidad está causada por choque en 72 % de los casos. La taquipnea y creatinina elevadas se asocian a la letalidad ⁶. Entre los signos de alarma de gravedad que se deben buscar en los sospechosos de Hantavirus se encuentran: Taquicardia, polipnea, hipotensión, Leucocitosis >20.000/ml, Hematocrito >45 %, Plaquetas < 50.000, Inmunoblastos >45 %, PH sanguíneo < 7,25 y lactato elevado (> 2mmol/lt).

No existe tratamiento específico y las medidas de soporte en centros de alta complejidad pueden disminuir la mortalidad. A pesar de la propuesta del uso de ribavirina, aun no hay estudios que apoyen su uso en esta patología ¹⁵.

En los casos aquí presentados 2/3 pacientes habitan en una zona endémica para la patología, cercana a silos donde se almacenan granos y donde es usual que existan colonias de roedores portadores del virus; sin embargo, a raíz de esta publicación, se debería estar atento a la presencia de hantavirus fuera de la región occidental del país, un área considerada como libre del virus hasta hace unos años. La mortalidad fue de 33 %.

La enfermedad causada por hantavirus puede tener diversas expresiones y puede ser mortal. Se debe estar atento a la procedencia de los pacientes e incluir en los diagnósticos diferenciales, aun en pacientes en edad pediátrica. En Paraguay, la procedencia principal de los pacientes es la región occidental (Chaco), aunque se han reportado casos en otras zonas del país.