Introducción

Staphylococcus aureus está clasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un microorganismo de prioridad elevada, en el séptimo puesto, debido a su capacidad de desarrollar resistencia a múltiples antibióticos empleados en los tratamientos para infecciones bacterianas, así como su adaptación a nichos hospitalarios y comunitarios. Este microorganismo forma parte del grupo ESKAPE, un conjunto de seis bacterias consideradas de alta prioridad para investigaciones y descubrimientos que minimicen la morbi-mortalidad que ocasionan a nivel mundial ¹.

La diversidad patogénica de S. aureus se debe a su capacidad para colonizar, adaptarse y sobrevivir en distintos tejidos corporales, facilitada por genes que le confieren resistencia a los antibióticos y múltiples factores de virulencia. Su plasticidad genética le permite adquirir rápidamente resistencia a través de transferencia horizontal de genes y mutaciones cromosómicas, lo que ha generado variantes de S. aureus altamente resistentes como algunas cepas de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) ², Que además se caracteriza por la adquisición y portación de un cassette cromosómico (SCCmec) que contiene al gen mecA, que otorga resistencia a antibióticos β-lactámicos, un ejemplo claro de cómo S. aureus se convierte en un desafío clínico, limitando las opciones terapéuticas y aumentando la morbi-mortalidad y costos asociados ^3,4

La resistencia a múltiples antimicrobianos (MDR) es una preocupación creciente a nivel global, ya que reduce la eficacia de los tratamientos disponibles, resultando en terapias inadecuadas y desenlaces clínicos catastróficos. El patrón MDR, según un grupo de expertos del Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), se define como la no susceptibilidad a al menos un agente en tres o más categorías de antimicrobianos ⁵.

En Paraguay, la prevalencia de SARM ha aumentado tanto en el ámbito hospitalario como en la comunidad, convirtiéndose en un problema emergente de salud pública. El incremento en la resistencia antimicrobiana dificulta el tratamiento de estas infecciones, aumentando la morbilidad, la mortalidad y la duración de las hospitalizaciones, lo que eleva los costos del sistema de salud ^6-8.

Estudios previos en el país han reportado prevalencias elevadas de SARM en diferentes contextos. Irala Ledezma y col. ⁹ describieron una frecuencia del 52 % en infecciones de piel y tejidos blandos en pacientes hospitalizados entre 2011 y 2013, mientras que Abente y col. ¹⁰ identificaron una portación del 54,3 % en pacientes ambulatorios con infecciones similares entre 2012 y 2014. Por su parte, Araya Soraya y col. ¹¹ reportaron una prevalencia del 27 % en niños con bacteriemia adquirida en la comunidad entre 2010 y 2018, destacando que, a pesar de esta proporción, la severidad clínica y la mortalidad fueron considerablemente altas. Si bien estos estudios se enfocaron en poblaciones y tipos de infecciones diferentes y las cifras no son directamente comparables, en conjunto evidencian la circulación de SARM tanto en adultos como en niños, con un impacto significativo en la salud pública.

La vigilancia de la resistencia antimicrobiana es crucial para identificar tendencias y desarrollar estrategias efectivas de control y tratamiento, especialmente en infecciones comunitarias y en entornos donde las opciones terapéuticas son limitadas ⁴.

El presente estudio tuvo como objetivo determinar los patrones y tendencias de resistencia a los antimicrobianos de S. aureus aislados de secreciones purulentas de pacientes que acudieron a un laboratorio privado en Paraguay durante el período de enero 2020 a noviembre 2024.

Metodología

Con el fin de analizar la prevalencia y el perfil de susceptibilidad a antibióticos de S. aureus, se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. Se analizaron datos de aislamientos de S. aureus de muestras de “secreciones purulentas” remitidas con solicitud médica para “cultivo y antibiograma” y procesadas en un laboratorio privado de referencia de Asunción, Paraguay, entre enero de 2020 y el 8 de noviembre de 2024, siguiendo los procedimientos establecidos por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ¹² de cada año en estudio para las interpretaciones de los resultados, considerando a los aislamientos con rango intermedio como resistentes.

Se incluyeron únicamente registros completos que contenían información demográfica (edad, sexo), fecha de colecta, tipo de paciente (internado o ambulatorio) y resultados del antibiograma. Se excluyeron aquellos registros incompletosy los duplicados provenientes del mismo paciente.

Los aislamientos de S. aureus se clasificaron en resistentes a meticilina (SARM) y sensibles a meticilina (SASM), según su resistencia o sensibilidad a la cefoxitina, evaluando sus perfiles de susceptibilidad antimicrobiana para identificar patrones y tendencias a lo largo del tiempo. Los antibióticos testados para todos los aislados por el método de difusión en disco (Kirby-Bauer) fueron Oxacilina (OXA), Penicilina (PEN), Cefalosporina de 1ra generación (CEFA 1G), Ciprofloxacina (CIP), Gentamicina (GEN), Clindamicina (CMN), Eritromicina (ERY), Rifampicina (RIF) y, Tetraciclina (TET). La CIM aVancomicina (VAN), fue determinada por el sistema automatizado VITEKⓇ2 sólo para unos pocos aislados a solicitud médica.

Para el análisis estadístico, se empleó Epi Info™ 7.2, utilizando la prueba de Chi-cuadrado para determinar diferencias estadísticamente significativas entre las proporciones de resistencia y variables como el sexo y el tipo de paciente. Cuando las frecuencias observadas fueron inferiores a 5, se aplicó la prueba exacta de Fisher para garantizar la precisión de los resultados. Además, se calcularon líneas de regresión lineal con Hojas de cálculo de Google para cada antibiótico, reportando la pendiente (m) y el coeficiente de determinación (R2) para caracterizar patrones de cambio. Por último, se empleó la prueba Cochran-Armitage, disponible en el complemento estadístico XLSTAT de Lumivero para Microsoft Excel con los siguientes parámetros: Nivel de significación 5 %, valor-p: Método de Monte Carlo, Número de simulaciones de 10.000 para analizar tendencias temporales y confirmar la existencia de cambios significativos en las proporciones de resistencia a lo largo del tiempo ¹³.

Los datos se recolectaron de registros electrónicos del laboratorio, garantizando la anonimización de la información y su uso exclusivo para fines de investigación. Este estudio fue aprobado por los comités de ética y científico del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS), bajo el código P28/2024. Para la realización del presente estudio se contó con la autorización por escrito de la máxima autoridad del laboratorio privado en cuestión y se basó en los tres principios éticos de la investigación: respeto por los sujetos, beneficencia y justicia.

Resultados

Durante el periodo 2020-2024, en el laboratorio privado en cuestión se registraron 770 cultivos de secreciones purulentas, de los cuales 220 (28,6 %) resultaron positivos para S. aureus (Tabla 1). La distribución por sexo, mostró que 129 (58,6 %) de los aislamientos positivos para S. aureus provenían de pacientes del sexo masculino. La edad promedio de los pacientes fue de 49,5 años, con un rango de 15 a 98 años.

Tabla 1 Muestras de secreción purulenta (n=770) y aislamientos de s. Aureus registradas por año de estudio (n=220). 

Entre los aislamientos positivos para S. aureus (n=220), se identificaron 125 casos de SARM, representando el 56,8 % del total. En el 61,2 % de los pacientes del sexo masculino se detectaron SARM, con un valor p=0,11 al comparar con la proporción de mujeres, mostrando que no existe diferencia estadísticamente significativa en la detección de SARM por sexo. La distribución por tipo de paciente (Internado-Ambulatorio), mostró que en el 61,5 % de los pacientes ambulatorios se aislaron SARM, sin observarse diferencia estadísticamente significativa (p=0,07) en la detección de SARM entre pacientes internados y ambulatorios (Tabla 2).

Tabla 2 Distribución de sarm y sasm por sexo y tipo de paciente (n=220). 

En el análisis de frecuencias anuales de 220 aislamientos de S. aureus, se observó diferencia estadísticamente significativa en el año 2022, donde la proporción de SARM disminuyó al 43,8 % (p = 0,04). En los demás años, las proporciones entre SARM y SASM no presentaron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 3).

Tabla 3 Frecuencias anuales de s. Aureus (n=220). 

El análisis de regresión lineal en los aislamientos de SARM reveló diferentes tendencias según el antibiótico evaluado a lo largo del período estudiado (semestralmente) (Figura 1). Para eritromicina, la línea de mejor ajuste se describió mediante la ecuación y = 0,733*x + 1,8 con un R² = 0,705, mientras que para ciprofloxacina fue y = 0,903*x − 0,164, con un R² = 0,709. Ambas mostraron un incremento pronunciado en los niveles de resistencia, indicando una fuerte correlación entre el tiempo y el aumento de aislamientos resistentes.

Figura 1 Tendencia de resistencia antimicrobiana en los aislamientos de sarm (n = 125). 

En contraste, se observó una ligera disminución de los niveles de resistencia a clindamicina, ya que la línea de mejor ajuste tiene una pendiente negativa de -0,139*x + 1,53 y un R2 = 0.232, indicando una correlación prácticamente nula. La resistencia a gentamicina permaneció estable, con una pendiente de 0,061*x + 1,33 y un R2=0.029, lo que sugiere que este antibiótico mantuvo una eficacia constante durante el período evaluado. Finalmente, la resistencia a rifampicina presentó un leve aumento, con una pendiente de 0,042*x + -0,091 y un R2 = 0.165, lo que sugiere una tendencia débil. Los antibióticos oxacilina, cefalosporinas de primera generación y penicilina no fueron incluidos en este análisis debido a que la definición de SARM incluye la resistencia a todos estos antibióticos.

En los aislamientos de SASM, el análisis de regresión lineal no mostró una tendencia clara en la evolución de la resistencia a los antimicrobianos a lo largo del período estudiado (datos no mostrados)

En el análisis de tendencias mediante la prueba de Cochran-Armitage para la resistencia a ciprofloxacina y eritromicina se observaron diferencias estadísticamente significativas para las proporciones observadas a lo largo de los semestres del período 2020-2024 (Figura 2). Para ciprofloxacina, el valor observado de z fue 4,965, con un valor crítico de 1,996 y un valor-p bilateral menor a 0,0001. El intervalo de confianza al 99 % para el valor-p fue [0,000; 0,000]. En el caso de eritromicina, el valor observado de z fue 3,643, con un valor crítico de 1,996 y un valor-p bilateral de 0,001. El intervalo de confianza al 99 % para el valor-p fue [0,000; 0,001]. En ambos casos, los valores-p fueron inferiores al nivel de significación alfa=0,05, lo que indica una asociación significativa entre las proporciones de resistencia y los semestres del período estudiado. Para los antibióticos clindamicina, gentamicina y rifampicina no se observaron diferencias estadísticamente significativas (datos no mostrados).

Figura 2 Análisis de tendencia mediante la prueba de cochran-armitage para la resistencia a antimicrobianos. Cip, ciprofloxacina, ery, eritromicina 

El análisis de los perfiles de resistencia antimicrobiana incluyó 134/220 aislamientos de S. aureus con antibiogramas completos para todos los antibióticos evaluados, de los cuales 80 fueron identificados como SARM. Los porcentajes más altos de resistencia de S. aureus se registraron para eritromicina (65,7 %), ciprofloxacina (33,6 %) y clindamicina (32.1 %), mientras que la resistencia a rifampicina y trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) fue baja (≤1 %) o inexistente, respectivamente. Las diferencias en los porcentajes de resistencia entre SARM y SASM fueron estadísticamente significativas para clindamicina (79,1 % en SASM) y ciprofloxacina (86,7 % en SARM) con p < 0,05 en la prueba chi-cuadrado (Tabla 4). Cabe señalar que solo el 25 % de los aislamientos (n=220) fueron evaluados frente a vancomicina, sin detectarse resistencia, y el 50,4 % frente a tetraciclina, identificándose un único aislamiento de SARM resistente a este antibiótico.

Tabla 4 Perfiles de resistencia antimicrobiana en aislamientos de s. Aureus (n=134) 

El análisis de los patrones de resistencia a los antimicrobianos en los aislamientos de S. aureus mostró diferencias marcadas entre SARM y SASM (Tablas 5 y 6). En SARM (n=80), se identificaron 10 patrones distintos, siendo el más frecuente el patrón 4, presente en el 37,5 % de los aislamientos. Este patrón, además de la resistencia a betalactámicos, presentó co-resistencia a dos grupos de antimicrobianos: macrólidos (ERY) y quinolonas (CIP). En orden decreciente, le siguieron los patrones 1, 2, 5, 7, 8, 3, 6, 9 y 10, con co-resistencia que varió desde un solo grupo hasta tres grupos de antibióticos (Tabla 5). Cabe destacar que 16 aislamientos (20 %) no presentaron co-resistencia.

Tabla 5 Patrones de co-resistencia a antimicrobianos en aislamientos de sarm (n=80). 

En el caso de SASM (n=54), se identificaron nueve patrones distintos de resistencia. El más frecuente fue el patrón 5, presente en el 37 % de los aislamientos, caracterizado por resistencia a tres grupos de antimicrobianos: betalactámicos, macrólidos y lincosamidas. En orden decreciente, le siguieron los patrones 1, 8, 2, 3, 4, 9, 6 y 7, con resistencia que varió desde un solo grupo hasta cinco grupos de antibióticos (Tabla 6).

Tabla 5 Patrones de co-resistencia a antimicrobianos en aislamientos de sarm (n=80). 

Discusión

El análisis de los registros de cultivos de secreciones purulentas procesadas en un laboratorio privado de Asunción durante el periodo 2020-2024 mostró una prevalencia del 28,6 % para S. aureus, similar a un estudio realizado en Argentina, donde se evaluó la prevalencia de S. aureus, aislados de muestras de piel y partes blandas de pacientes ambulatorios en un hospital interzonal general de agudos ubicado en la provincia de Buenos Aires ¹⁴.

En el presente estudio, la prevalencia de SARM fue del 56,8 %. Por otro lado, Guillén y col. ¹⁵ reportaron una prevalencia mucho menor, del 18,7 %, en muestras recolectadas entre 2009 y 2010 en población pediátrica. Posteriormente, Abente y col. ¹⁰ encontraron un aumento importante, con 54,3 % entre 2012 y 2014. De forma paralela, Araya Soraya y col. ¹¹ informaron una prevalencia del 27 % en niños durante el periodo 2010-2018. En conjunto, estos hallazgos evidencian que la prevalencia de SARM ha mostrado una tendencia variable a lo largo del tiempo en Paraguay, con incrementos significativos en determinados periodos y poblaciones. Finalmente, las diferencias entre estudios podrían estar relacionadas con factores como el grupo etario analizado, el contexto hospitalario o comunitario, y la implementación de estrategias de control de infecciones, lo que resalta la necesidad de una vigilancia continua de este patógeno.

Aunque no se observaron diferencias significativas en la distribución por sexo (58,6 % masculino), se destaca que los hombres presentaron una mayor frecuencia de SARM (63,2 %). Estos hallazgos coinciden con estudios como el de Suárez-Del-Águila y col. ¹⁶, quienes evaluaron portadores asintomáticos en Perú y atribuyeron las diferencias demográficas a factores de exposición y comportamiento. Además, se ha reportado que factores biológicos, como una respuesta diferencial al factor de virulencia α-hemolisina, podrían influir en la mayor susceptibilidad de los hombres a infecciones cutáneas por S. aureus, lo que podría contribuir a la tendencia observada en nuestro estudio ¹⁷.

La mayor proporción de SARM en pacientes ambulatorios (61,5 %) frente a internados es preocupante ya que indica que la resistencia se sigue extendiendo a la comunidad como lo sugieren estudios como los de Guillén y col. ¹⁵ y Samudio y col. ¹⁸.

El incremento en la resistencia a ciprofloxacina y eritromicina observado durante el periodo de estudio, es un hallazgo significativo que se alinea con datos reportados en un estudio realizado en unidades de cuidados intensivos en Colombia, donde se han documentado altas tasas de resistencia a estos antimicrobianos ¹⁹. Este comportamiento sugiere la necesidad de racionalizar el uso de fluoroquinolonas y macrólidos en el tratamiento empírico para evitar una mayor diseminación de resistencia.

Por otro lado, la resistencia estable a rifampicina y trimetoprima-sulfametoxazol (<1 %) indica que estos antimicrobianos podrían seguir siendo opciones terapéuticas útiles en ciertos escenarios clínicos, contrastando con otros estudios donde se reporta un incremento en la resistencia a estos medicamentos tanto nacional ¹⁸ como internacionalmente ^20-22.

En términos de multirresistencia, los patrones observados en SARM, como la resistencia combinada a macrólidos, aminoglucósidos y quinolonas, reflejan la alta capacidad adaptativa de S. aureus. Este hallazgo es consistente con lo reportado en diversas regiones, donde las cepas de SARM presentan perfiles de resistencia complejos que limitan las opciones terapéuticas ¹⁴. En un contexto europeo, Rodríguez Esteban y col. ²³ identificaron patrones similares de resistencia en infecciones invasivas, como la endocarditis. Por su parte, estudios como el de Aguayo-Reyes y col. ²⁴ han identificado perfiles de resistencia en infecciones comunitarias, reforzando la necesidad de vigilancia global para abordar la diseminación de cepas multirresistentes.

La comparación geográfica resalta diferencias clave en los patrones de resistencia. En México, por ejemplo, se reporta una resistencia a oxacilina del 20 % ²⁵, significativamente menor que la observada en Paraguay (56,8 %). Estas variaciones podrían explicarse por diferencias en las políticas de salud pública, como programas de administración de antimicrobianos y campañas educativas sobre el uso racional de antibióticos. Además, factores microbiológicos, como la diversidad genética de las cepas circulantes y factores epidemiológicos locales, podrían influir en los niveles de resistencia observados en cada país.

Finalmente, aunque se observó una tendencia de aumento significativo en la resistencia a eritromicina y ciprofloxacina durante el período de estudio, la ausencia de tendencias significativas en los demás antibióticos evaluados no debe interpretarse como una estabilización del problema. Estos hallazgos subrayan la importancia de un monitoreo continuo que permita detectar cambios emergentes en los patrones de resistencia y optimizar las estrategias de control. Asimismo, la incorporación de herramientas moleculares, como la tipificación clonal mediante secuenciación de genoma completo, podría ofrecer información valiosa para identificar variantes genéticas predominantes y establecer medidas de control más específicas, fortaleciendo así la vigilancia epidemiológica y contribuyendo a la implementación de intervenciones más efectivas ^19,24,26.

Este estudio se destaca por el análisis de un volumen considerable de muestras recolectadas durante cinco años, lo que permitió identificar patrones de prevalencia y resistencia de S. aureus en pacientes ambulatorios y hospitalizados. La inclusión de ambos grupos brinda una visión más amplia de la circulación de cepas resistentes en diferentes entornos de atención.

Sin embargo, existen algunas limitaciones inherentes al diseño del estudio, particularmente por tratarse de un análisis de datos secundarios. Esto impidió explorar en profundidad las razones detrás de la disminución significativa de la proporción de SARM observada en 2022. Factores como cambios en las prácticas clínicas, variaciones en la prescripción de antibióticos y en las medidas de control de infecciones podrían haber influido, pero no fue posible evaluarlos con la información disponible.

Asimismo, aunque el período analizado permitió identificar patrones generales, podría no ser suficiente para detectar cambios sostenidos en las tendencias de resistencia a largo plazo. Estudios adicionales con un período de observación más extenso y un enfoque prospectivo serían necesarios para comprender mejor la dinámica de la resistencia antimicrobiana.

Finalmente, es importante señalar que la población de estudio incluyó principalmente a pacientes con cobertura de seguro médico privado, lo que podría introducir un sesgo socioeconómico. Este grupo no representa de manera integral a la población paraguaya, limitando la generalización de los resultados a nivel nacional. Incluir muestras de hospitales públicos y centros de atención primaria en futuras investigaciones permitiría obtener una perspectiva más representativa de la epidemiología de S. aureus en el país.

Este estudio presenta patrones y tendencias de resistencia antimicrobiana de Staphylococcus aureus en muestras de secreciones purulentas recolectadas en un laboratorio privado de Paraguay entre 2020 y 2024. La alta prevalencia de SARM (56,8 %) y los patrones de multirresistencia observados destacan la capacidad adaptativa de S. aureus y la necesidad de un monitoreo constante para prevenir la diseminación de cepas multirresistentes. Además, el incremento en la resistencia a eritromicina y ciprofloxacina subraya la urgencia de regular el uso de estos antibióticos en tratamientos empíricos. Por el contrario, la estabilidad en la eficacia de antimicrobianos como gentamicina, rifampicina y trimetoprima-sulfametoxazol representa una oportunidad terapéutica relevante.

A pesar de no identificar tendencias estadísticamente significativas para todos los antibióticos evaluados, estos hallazgos resaltan la importancia de implementar estrategias de vigilancia más robustas. Este trabajo aporta datos importantes para la comprensión de la resistencia a algunos antimicrobianos de uso frecuente en Paraguay y puede servir como base para mejorar las políticas de manejo de estos antimicrobianos en la región.