Introducción

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) constituye una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular a nivel mundial y representa un reto prioritario para los sistemas de salud, particularmente en países de ingresos medios y bajos, donde persisten limitaciones en el acceso oportuno a terapias de reperfusión y en la cobertura de servicios especializados ^1,2. La literatura internacional ha demostrado que la implementación de redes de atención estructuradas reduce de manera significativa la mortalidad y las complicaciones asociadas a esta entidad ³.

En las últimas décadas, múltiples registros han puesto en evidencia diferencias significativas entre hombres y mujeres en el manejo y evolución del IAMCEST. Las mujeres, en general, son de mayor edad, presentan más comorbilidades y suelen consultar con síntomas menos típicos, lo que condiciona retrasos diagnósticos y terapéuticos. Esto se traduce en menor acceso a terapias de reperfusión y mayor mortalidad hospitalaria y a corto plazo ^(4-7). No obstante, diversos análisis ajustados han sugerido que gran parte de estas disparidades se explica por el perfil de riesgo y las demoras en la atención, más que por el género en sí mismo como factor pronóstico independiente ^8,9.

En Paraguay, el Registro Nacional de Síndrome Coronario Agudo (RENASCA-PY) constituyó el primer esfuerzo multicéntrico de alcance nacional, documentando la elevada frecuencia de consultas tardías, las bajas tasas de reperfusión y una mortalidad hospitalaria por SCA superior a la reportada en países de la región. Dicho registro sirvió de base para la implementación del Código Infarto del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS) actualmente en vigencia, con el objetivo de mejorar la oportunidad y equidad en la atención del IAMCEST ¹⁰. Sin embargo, hasta la fecha no se ha explorado de manera específica si persisten brechas de género en la reperfusión farmacológica y en los desenlaces clínicos, lo que representa una laguna de conocimiento relevante en nuestro contexto sanitario.

Ante este vacío, la presente investigación tiene como objetivo evaluar la brecha de género en la reperfusión farmacológica y los desenlaces intrahospitalarios en pacientes con IAMCEST en Paraguay entre 2019 y 2023.

Metodología

Este estudio observacional, analítico y multicéntrico se efectuó sobre la base del Registro del Código IAM del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social del Paraguay, que incluye pacientes con diagnóstico confirmado de IAMCEST atendidos en centros públicos de las 18 Regiones Sanitarias del país, de enero de 2019 y diciembre de 2023. Se incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 años diagnosticados según los criterios de las guías de la European Society of Cardiology (ESC) 2023 para síndromes coronarios agudos ¹¹, así como las recomendaciones de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2021 sobre revascularización coronaria ¹². Fueron excluidos los pacientes con síndromes coronarios sin elevación del ST, infarto secundario a otras condiciones y aquellos con datos incompletos en variables clave.

La variable primaria de exposición fue el género, comparando entre mujeres y varones el acceso y oportunidad a terapias de reperfusión (fibrinólisis, abordaje farmacoinvasivo o ausencia de reperfusión), junto con los tiempos críticos (inicio de síntomas a primer contacto médico, puerta-aguja, puerta-balón, isquemia total). Se recopilaron además datos sociodemográficos, factores de riesgo cardiovascular y variables clínicas al ingreso, incluyendo edad, clase Killip, comorbilidades y localización del infarto. El desenlace primario fue la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa; como desenlaces secundarios se consideraron el reinfarto, arritmias mayores, accidente cerebrovascular, sangrado mayor (Bleeding Academic Research Consortium; BARC ≥3), insuficiencia cardíaca y la duración de la estancia hospitalaria.

La información se recolectó mediante fichas clínicas estandarizadas en cada centro y fue consolidada en la base central del Código IAM, con auditorías de calidad para verificar consistencia, plausibilidad clínica y ausencia de duplicados. Las variables continuas se expresaron como medias con desviación estándar o medianas con rango intercuartílico según su distribución; las categóricas como frecuencias absolutas y proporciones. Para las comparaciones entre géneros se utilizaron las pruebas de χ² o exacta de Fisher para variables categóricas, y t de Student o Mann-Whitney para continuas. Se calcularon riesgos relativos con intervalos de confianza del 95 % mediante modelos de regresión de Poisson con varianza robusta. Además, se realizaron modelos multivariados ajustados por edad, comorbilidades, clase Killip y retrasos en la reperfusión, explorando la mediación del efecto del género sobre la mortalidad a través del acceso a terapia reperfusora. Se consideró significativo un valor p < 0,05. Todos los análisis fueron realizados con Stata v.17 (StataCorp, Texas, EE.UU.).

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Centro Médico Nacional - Hospital Nacional, según Dictamen N.º 006/2025, y cumplió con los principios de la Declaración de Helsinki y la normativa nacional vigente en investigación biomédica.

Resultados

Se analizaron 1.843 pacientes con síndrome coronario agudo, de los cuales 1.321 (71,7 %) correspondieron a IAMCEST y 522 (28,3 %) a IAMSEST. La cohorte estuvo compuesta por 548 mujeres (29,7 %) y 1.295 varones (70,3 %), con una edad media significativamente mayor en mujeres (65,6 ± 12,4 años) que en varones (60,3 ± 11,4 años; p<0,001). En cuanto a procedencia, la mayoría de los casos se concentró en la Capital (49,7 %) y la Región Sanitaria Central (19,1 %), seguidos por pacientes de otras regiones sanitarias del país (31,2 %). En cuanto a factores de riesgo, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, sedentarismo y la obesidad fueron más prevalentes en mujeres, mientras que el tabaquismo y el consumo nocivo de alcohol predominaron en varones, con diferencias estadísticamente significativas en todos los casos (Tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de la cohorte total, estratificadas por sexo (n=1843) 

En los pacientes con IAMCEST (n=1321), la reperfusión farmacológica mediante fibrinólisis se realizó en el 64,1 % de la cohorte, con menor frecuencia en mujeres (61,1 %) que en varones (66,2 %; p=0,048). La proporción de pacientes sin fibrinólisis fue mayor en mujeres (38,9 % vs. 33,8 %; p=0,048). Entre los motivos consignados para la ausencia de fibrinólisis destacaron la llegada tardía al hospital con más de 12 horas de evolución desde el inicio de síntomas (61,2 %), la contraindicación médica (21,9 %) y la negativa del paciente o comorbilidad grave (16,9 %). La angioplastia de rescate se realizó en el 6,4 % de los casos, sin diferencias significativas por sexo (Tabla 2).

Tabla 2 Estrategias de reperfusión en pacientes con iamcest (n=1321). 

Respecto a los tiempos críticos de atención, las mujeres presentaron intervalos más prolongados en el tiempo síntoma-puerta (310 vs. 280 minutos; p<0,001) y en el tiempo total de isquemia (370 vs. 340 minutos; p<0,001), mientras que los varones mostraron un menor tiempo puerta-aguja (40 vs. 50 minutos; p<0,001). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (Tabla 3).

Tabla 3 Tiempos críticos de atención en iamcest según sexo (n=1321) 

En los desenlaces intrahospitalarios, la mortalidad fue mayor en mujeres 68 (12,4 %) en comparación con varones 60(7,8%, p<0,001). De igual modo, la insuficiencia cardíaca fue más frecuente en mujeres (p=0,01). No se observaron diferencias significativas entre sexos en la ocurrencia de arritmias ventriculares, accidente cerebrovascular ni sangrado mayor (Tabla 4).

Tabla 4 Desenlaces intrahospitalarios en pacientes con iamcest (n=1321) 

Discusión

El presente estudio aporta evidencia nacional sobre la equidad de género en el acceso a la reperfusión farmacológica en pacientes con IAMCEST. Los resultados muestran que las mujeres presentan una menor probabilidad de recibir tratamiento oportuno, mayores demoras en los tiempos críticos y un peor perfil clínico basal en comparación con los varones. Estos hallazgos reflejan que las desigualdades de género persisten incluso en el marco de programas estructurados de atención como el Código IAM.

La menor tasa de reperfusión observada en mujeres es consistente con lo reportado en registros internacionales. Estudios multicéntricos en Europa y Asia han documentado que las mujeres reciben reperfusión con menor frecuencia y mayor retraso en comparación con los varones, lo cual se asocia a desenlaces adversos ^(13-16). De manera similar, un metaanálisis reciente evidenció que, a pesar de la disponibilidad de terapias efectivas, las mujeres continúan en desventaja en el acceso y la oportunidad de tratamiento ^17,18. Sin embargo, investigaciones en sistemas altamente organizados, como en algunos países europeos, han demostrado que la implementación de redes de reperfusión puede mitigar estas diferencias, sugiriendo que la inequidad no es inevitable sino dependiente del contexto sanitario ¹⁹.

Los retrasos observados en el tiempo síntoma-puerta y en el tiempo total de isquemia entre las mujeres coinciden con hallazgos internacionales. En registros contemporáneos, las mujeres suelen demorar más en consultar y, además, reciben un diagnóstico y tratamiento más tardíos, lo que repercute en la efectividad de la reperfusión ^20,21. Por el contrario, en varones el tiempo puerta-aguja ha mostrado ser significativamente menor, un patrón también descrito en múltiples cohortes ²². Esta diferencia puede explicarse por factores socioculturales, percepción atípica de los síntomas y sesgos clínicos, aspectos que requieren intervenciones específicas en campañas de salud y en protocolos hospitalarios.

En cuanto a desenlaces intrahospitalarios, la mayor mortalidad y mayor frecuencia de insuficiencia cardíaca en mujeres hallada en este estudio se alinea con publicaciones que confirman un peor pronóstico en ellas, incluso tras ajuste por edad y comorbilidades ^(23-25). No obstante, algunos registros recientes no han encontrado diferencias significativas en mortalidad ajustada por factores clínicos y de atención, lo que sugiere que parte de la brecha podría deberse a retrasos en el diagnóstico y tratamiento más que a diferencias biológicas ^(26-28). Estas divergencias resaltan la necesidad de contextualizar los hallazgos y de considerar intervenciones estructurales en los sistemas de salud.

Este estudio tiene limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo y al uso de registros clínicos, lo que restringe la posibilidad de extrapolar los hallazgos a otros contextos y obliga a una generalización cautelosa. Sin embargo, la amplitud y representatividad de la muestra, que incluyó pacientes de todas las Regiones Sanitarias del país, aporta solidez a la validez interna de los resultados y permite ofrecer un panorama fiel de la realidad nacional en el marco del Código IAM.

Los hallazgos de esta investigación evidencian la persistencia de brechas de género en el manejo del IAMCEST en Paraguay, particularmente en el acceso oportuno a la reperfusión farmacológica. Las mujeres presentan un perfil clínico de mayor riesgo, mayores demoras en la atención y peores desenlaces intrahospitalarios en comparación con los varones. Estos resultados señalan la necesidad urgente de fortalecer las estrategias de equidad en el Código IAM, implementar medidas para reducir los tiempos críticos y garantizar que la reperfusión farmacológica se administre de manera más oportuna y equitativa, con el fin de mejorar los resultados en toda la población afectada del Paraguay