Introducción

Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) involucrados en sexo transaccional representan una población de alto riesgo para la adquisición y transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) ^1,2. En América Latina, se estima que la prevalencia de VIH entre HSH es 22 veces mayor que en la población general, una disparidad que se acentúa aún más en el contexto del trabajo sexual ^3,4.

El sexo transaccional, definido como el intercambio de sexo por dinero, drogas u otros bienes, aumenta el riesgo de infección debido a factores como múltiples parejas sexuales, uso inconsistente del condón, mayor prevalencia de ITS y vulnerabilidades socioeconómicas ^5,6.

La intersección entre la identidad sexual, el género y el trabajo sexual crea un entorno complejo de riesgo para la salud. Los HSH involucrados en sexo transaccional a menudo enfrentan múltiples capas de estigma y discriminación, lo que puede dificultar su acceso a servicios de salud y prevención ^7,8. Además, el consumo de alcohol y drogas, frecuentemente asociado con el trabajo sexual, puede aumentar los comportamientos de riesgo y la vulnerabilidad a la infección por VIH ^9,10.

En Paraguay, los datos sobre HSH involucrados en sexo transaccional son limitados, lo que dificulta el desarrollo de intervenciones de salud pública efectivas ^11,12. Este vacío de información es particularmente preocupante dado que la epidemia de VIH en el país se considera concentrada en poblaciones clave, incluyendo HSH y trabajadores sexuales ¹³. La falta de datos específicos sobre esta subpoblación puede llevar a que sus necesidades particulares de salud sean desatendidas en las estrategias nacionales de prevención y tratamiento del VIH ¹⁴.

Este estudio busca llenar ese vacío al proporcionar información crucial sobre las características demográficas, prácticas sexuales, consumo de drogas, conocimientos sobre VIH y prevalencia de ITS en HSH involucrados en sexo transaccional en cuatro regiones de Paraguay. La comprensión de estos factores es esencial para diseñar estrategias de prevención y tratamiento adecuadas, así como para abordar las disparidades de salud que afectan a esta población vulnerable ^15,16.

Además, esta información puede contribuir significativamente a la consecución de los objetivos de ONUSIDA para acabar con la epidemia del SIDA para 2030, que incluyen el 95-95-95 (95 % de las personas que viven con VIH conocen su estado, 95 % de las personas diagnosticadas reciben tratamiento, y 95 % de las personas en tratamiento logran la supresión viral) ^17,18. Para alcanzar estas metas, es crucial comprender y abordar las necesidades específicas de las poblaciones de mayor riesgo, como los HSH involucrados en sexo transaccional ^19,20.

Este estudio también se alinea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, específicamente el objetivo 3 (Salud y Bienestar) y el 10 (Reducción de las Desigualdades), al proporcionar datos que pueden informar políticas para mejorar la salud y reducir las desigualdades que afectan a esta población marginada ^21,22. El objetivo general de estudio fue describir las caracteristicas de los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) involucrados en sexo transaccional de Paraguay durante el 2020.

Metodología

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal en Asunción, Central, Alto Paraná, y Caaguazú durante el año 2020. La población de estudio lo constituyeron los hombres elegibles que tenían mayor de 18 años, a quienes se les asignó el sexo masculino al nacer y refirieron haber tenido relaciones sexuales receptivas o anales, sexo insertivo con otro hombre en los últimos 12 meses, independientemente de su orientación sexual, residentes de las ciudades seleccionadas, que reciben /recibieron dinero o bienes a cambio de servicios sexuales en los últimos 12 meses. El muestreo utilizado para la selección de la muestra fue el muestro probabilistico TLS (muestreo tiempo-ubicación).

Para la recolección de los datos el equipo de trabajo de campo compuesto por un supervisor, encuestadores, extraccionista, representante de la ONG que nuclea a la población HSH y chofer del vehículo asistió a jornadas de capacitación en los procesos del estudio. Fueron capacitados en: selección y abordaje de las participantes, proceso de consentimiento, asignación de códigos, llenado del cuestionario y entrega de resultados.

Las variables del estudio fueron demograficas, Prácticas sexuales y comportamientos de riesgo, consumo de sustancias, Conocimientos sobre VIH y la prevalencia de VIH, Sifilis y Hepatitis B. La recolección de datos se realizó mediante un cuestionario diseñado en base a las variables de interes. Se realizaron pruebas rápidas para VIH, Sífilis y Hepatitis B como tamizaje inicial a todos los HSH que ingresaron al estudio. Aquellos que dieron reactiva las prueba rápidas, se les hizo la prueba confirmatoria y derivación para el manejo correspondiente.

Las variables cualitativas fueron expresadas mediante frecuencias absolutas y relativas, mientras que las cuantitativas mediante medidas de tendencia central y dispersión. Se calcularon utilizando Stata 14.0® (StataCorp. 2015. Software estadístico Stata: versión 14. College Station, TX: StataCorp LP).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Caaguazu y se respetaron los principios éticos para la investigación biomédica de Helsinki.

Resultados

Participaron del estudio 333 HSH involucrados en sexo transaccional, el 58,86 % (196) tenía una edad entre 20 a 29 años y 29,73 % (99) entre 15 a 19 años. Residía en Asunción el 45,35 % (n=151) y Caaguazú 27,63 % (n=92). En cuanto a identidad sexual, el 42,04 % (n=140) se identificaba como homosexual y el 36,04 % (n=120) como bisexual. El nivel educativo variaba, con la mayor proporción teniendo secundaria incompleta 29,43 % (n=98) o completa 26,43 % (n=88). Respecto a la situación laboral, 27,03 % (n=90) estaba desempleado buscando su primer empleo. La mayoría vivía con su madre 30,93 % (n=103) o solo 34.23 % (n=114). (Tabla 1).

Tabla 1 Distribución de las caracteristicas generales de los hsh involucrados en sexo transaccional de asunción, central, caaguazu y alto parana, 2020 (n=333). 

El 57,36 % (n=191) utilizó condón en su última relación sexual anal en los últimos seis meses. El 69,67 % (n=232) tuvo relaciones sexuales anales con un hombre sin saber su estado de VIH. En los últimos seis meses, 52,85 % (n=176) recibió dinero, drogas u otros beneficios a cambio de relaciones sexuales. El 77,18 % (n=257) usó condón en su última relación sexual anal con un cliente. En cuanto al consumo de sustancias en los últimos doce meses, 38,74 % (n=129) consumió marihuana y 27,93 % (n=93) cocaína (Tabla 2).

Tabla 2 Caracteristicas de las practicas sexuales y consumo de drogas de los hsh involucrados en sexo transaccional de asunción, central, caaguazu y alto parana, 2020 ( n=333). 

El 95,50 % (n=318) había oído hablar sobre el VIH o SIDA. El 81,68 % (n=272) sabía que se puede reducir el riesgo de transmisión del VIH manteniendo relaciones sexuales con una única pareja fiel y no infectada. El 86,49 % (n=288) sabía que se puede reducir el riesgo usando preservativos. El 82,58 % (n=275) sabía que una persona de aspecto saludable puede tener VIH. El 68,77 % (n=229) sabía que no se puede contraer el VIH por picaduras de mosquito. El 59,76 % (n=199) se había realizado una prueba de VIH alguna vez (Tabla 3).

La frecuencia de Sífilis fue del 13,21 % (n=44), igual que la frecuencia de VIH 13,21 % (n=44). La frecuencia de HepatitisB, fue de 1,20 % (n=4) de la muestra. (Tabla 4).

Tabla 3 Conocimiento sobre vih drogas de los hsh involucrados en sexo transaccional de asunción, central, caaguazu y alto parana, 2020 (n=333). 

Tabla 4 Frecuencia de sifilis, vih y hepatisi b en hsh involucrados en sexo transaccional de asunción, central, caaguazu y alto parana, 2020 (n=333). 

Discusión

Este estudio proporciona información sobre las características, comportamientos y frecuencia de ITS en HSH involucrados en sexo transaccional en Paraguay. La frecuencia de VIH encontrada es más alta que la frecuencia general en la población de HSH en Paraguay ²³ y en población trans ²⁴. Esta alta frecuencia subraya la vulnerabilidad particular de los HSH involucrados en sexo transaccional y la necesidad de intervenciones específicas para esta población ^25,26.

El uso de condón en la última relación sexual anal con un cliente es mayor que el uso reportado en la última relación sexual anal en general, esta diferencia sugiere que los HSH involucrados en sexo transaccional pueden tener una mayor percepción del riesgo o mayor capacidad de negociación del uso del condón en contextos comerciales. Este hallazgo es consistente con estudios previos que han demostrado que el uso del condón tiende a ser más frecuente en encuentros sexuales comerciales que en encuentros no comerciales entre HSH ^1,2. En primer lugar, la naturaleza transaccional de estos encuentros puede facilitar la negociación del uso del condón, ya que los trabajadores sexuales a menudo establecen reglas claras para sus servicios ²⁷. Además, la conciencia del riesgo ocupacional puede llevar a una mayor adherencia a las prácticas de sexo seguro ⁴.

Lo que resulta particularmente preocupante es que tuvo relaciones sexuales anales con un hombre sin conocer su estado de VIH en los últimos seis meses. Este comportamiento de alto riesgo podría estar influenciado por varios factores, como la falta de acceso a pruebas de VIH, el estigma asociado con la divulgación del estado serológico, o la creencia equivocada de que el estado de VIH de una persona puede determinarse por su apariencia ^7,28.

La combinación de uso inconsistente del condón y relaciones sexuales con parejas de estado serológico desconocido crea un escenario de alto riesgo para la transmisión del VIH. Estudios previos han demostrado que el sexo anal sin protección con parejas de estado serológico desconocido es un factor de riesgo significativo para la adquisición del VIH entre HSH ^8,9.

Estos hallazgos subrayan la necesidad de intervenciones específicas que aborden no solo el uso del condón, sino también la importancia de conocer el estado serológico propio y de las parejas sexuales. Las estrategias podrían incluir la promoción de pruebas regulares de VIH, la educación sobre la importancia de conocer el estado serológico de las parejas, y el entrenamiento en habilidades de negociación para el uso consistente del condón en todos los encuentros sexuales, sean comerciales o no ⁹.

Además, es crucial considerar el contexto social y estructural en el que ocurren estos comportamientos. Factores como la criminalización del trabajo sexual, el estigma hacia los HSH, y las barreras de acceso a servicios de salud pueden influir en la capacidad de los individuos para adoptar y mantener prácticas sexuales seguras.

El consumo de sustancias es otro factor de riesgo importante identificado en este estudio. El alto porcentaje de consumo de alcohol, marihuana y cocaína en los últimos 12 meses es preocupante, ya que el uso de sustancias se ha asociado con comportamientos sexuales de riesgo y una mayor vulnerabilidad a la infección por VIH ^2,24.

El conocimiento sobre el VIH entre los HSH involucrados en sexo transaccional en este estudio parece ser generalmente bueno, la mayoria de los participantes respondiendo correctamente a la mayoría de las preguntas sobre transmisión y prevención del VIH. Este nivel de conocimiento es comparable al encontrado en otros estudios con poblaciones similares en América Latina ^29,30. La discrepancia entre el alto nivel general de conocimiento y la persistencia de ciertos mitos sugiere que los esfuerzos de educación sobre el VIH han tenido un impacto positivo, pero aún hay margen para mejorar. Es crucial abordar estos vacíos de conocimiento, ya que las ideas erróneas sobre la transmisión del VIH pueden llevar a comportamientos de riesgo o a estigmatización innecesaria ^5,28. Además, un conocimiento completo y preciso sobre el VIH es fundamental para la adopción y mantenimiento de prácticas de prevención efectivas ²³.

Es importante considerar las limitaciones de este estudio. La metodología de muestreo utilizada puede no ser representativa de toda la población de HSH involucrados en sexo transaccional en Paraguay. Además, debido a la naturaleza sensible de algunas preguntas, puede haber un sesgo de información. A pesar de estas limitaciones, nuestros hallazgos proporcionan información crucial para el diseño de intervenciones de salud pública.

Se necesitan estrategias integrales que aborden no solo la prevención del VIH, sino también otras ITS, el consumo de sustancias y las vulnerabilidades socioeconómicas de esta población. Además, es fundamental mejorar el acceso a servicios de salud amigables y libres de estigma para los HSH involucrados en sexo transaccional. Futuros estudios deberían explorar las barreras específicas para el acceso a servicios de salud, las dinámicas de poder en las transacciones sexuales y el impacto de la criminalización del trabajo sexual en la salud de esta población.

También sería valioso realizar investigaciones longitudinales para comprender mejor las trayectorias de riesgo y los factores protectores a lo largo del tiempo. En conclusión, este estudio destaca la alta vulnerabilidad de los HSH involucrados en sexo transaccional en Paraguay y la necesidad urgente de intervenciones específicas y basadas en evidencia para esta población. Abordar las necesidades de salud de este grupo no solo es crucial para su bienestar, sino también para el control efectivo de la epidemia de VIH en el país