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Introducción
La enfermedad renal crónica es uno de los grandes problemas de salud pública a nivel mundial con una prevalencia de 13,4 % 1, la terapia de sustitución renal es fundamental para mantener la vida cuando esta progresa hasta la etapa terminal. El trasplante de riñón (TR) es el tratamiento de elección en la enfermedad renal en etapa final, puesto que otorga a los pacientes una mejor calidad de vida y disminuye la carga sanitaria de esta afección. Los pacientes propuestos para este procedimiento tienen múltiples comorbilidades, lo que hace que este tipo de terapéutica sea un desafío para el equipo de salud 2,3.
En diciembre de 1985 se realizó el primer trasplante renal exitoso en el Hospital de Clínicas, hospital universitario de nivel terciario donde se realizan actualmente cerca del 50 % de los trasplantes renales del país. Para la realización de este procedimiento interviene un equipo multidisciplinario, integrado por profesionales del área médica y quirúrgica. Por protocolo institucional todos los receptores son hospitalizados en el postoperatorio en cuidados intensivos adultos para realizar un control cercano del paciente, y es dado de alta una vez estabilizado todos sus parámetros 4.
El objetivo de este trabajo consiste en caracterizar los pacientes trasplantados renales hospitalizados en cuidados intensivos en sus primeras horas del postoperatorio en un periodo de siete años a partir del año 2017 y determinar las complicaciones inmediatas quirúrgicas y médicas, agrupándolos según el tipo de donante (vivo o cadavérico).
Metodologia
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal, con muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se reclutaron 74 pacientes mayores de 18 años ingresados en el postoperatorio de trasplante renal al Departamento de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas dependiente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (Paraguay), entre enero de 2017 a diciembre de 2023. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes trasplantados, se excluyeron los reportes incompletos.
Se registraron variables como tipo de donante (vivo o cadavérico) y variables relacionadas al receptor: sociodemográficas, comorbilidades, si se encontraba en diálisis o no, APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). También fue registrada la creatinina pre y post trasplante, tomada inmediatamente antes del procedimiento y dentro de las 24 hs del post operatorio. Resultado de ecodopler 24 horas después del transplante. Además, medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas (uso de vasopresores o vasodilatadores, uso de furosemida, asistencia respiratoria mecánica (ARM), días de ARM, necesidad de hemodiálisis postoperatoria), días de internación en cuidados intensivos, así como las complicaciones inmediatas médicas y quirúrgicas aparecidas en terapia intensiva. Las variables fueron agrupadas según el tipo de donantes y determinada la mortalidad en ambos grupos. Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar a la población. Las variables continuas se expresaron como medianas y rangos intercuartílicos o rangos simples. Las dicotómicas fueron expresadas como frecuencias y porcentajes.
Resultados
Fueron sometidos a trasplante renal en el periodo de estudio 74 pacientes. El riñón trasplantado provenía de donante vivo en el 36,4 % (n:27) y de donante cadavérico en el 63,6 %(n:47). Fueron del sexo masculino 64,8 % (n:48). La mediana de la edad fue de 33 años (RIC:20). La comorbilidad del receptor más frecuente fue hipertensión arterial 79,7% (n:59) (Tabla 1). El score pronóstico utilizado fue el APACHE II. La mediana de días de internación fue de 3 (RIC:1). Muy pocos pacientes necesitaron asistencia respiratoria mecánica y el promedio de días de ventilación fue de 9. Requirieron infusión continúa de furosemida 48,6 % de los pacientes (n:36). Recibieron vasodilatadores 39,1 % (n:29) y vasopresores en un 10,8 % (n:8) (Tabla 1).
De los pacientes estudiados, 95,9 % se encontraban en hemodiálisis (n:71) previo al trasplante y 3 (4,1 %) recibieron trasplante preventivo. La mediana de la creatinina pre trasplante fue de 10,11 mg/dl (RIC: 5), y post trasplante de 5,51 mg/dl (RIC: 4). Las complicaciones clínicas en el posoperatorio inmediato y las quirúrgicas detectadas mediante ecografía Doppler del riñón trasplantado se muestran en la Tabla 1.
La supervivencia al alta de la terapia fue 100 %. Reingresaron en postoperatorio mediato por infecciones asociadas a cuidados de la salud 2 pacientes, que finalmente fallecieron en terapia intensiva.
Discusión
Esta investigación demuestra la factibilidad de realizar trasplantes renales en un hospital público con una buena evolución postoperatoria y mínimas complicaciones, además de proporcionar información sobre los resultados del trasplante de riñón en el Paraguay. Nuestro estudio incluyó a 74 pacientes que se sometieron a trasplante renal, los dos tercios provenientes de donantes cadavéricos y solo un tercio de donantes vivos emparentados, esto es similar a lo reportado por otras publicaciones de la región 5,6. La gran mayoría fueron adultos menores de 35 años, similar a lo mencionado por Gadelkareemen de Egipto 7, sin embargo, las publicaciones de Bisgniano de Argentina y Dávila de Colombia reportan poblaciones de mayor edad (mediana de 41 y 43 años respectivamente), esto se explicaría probablemente debido a la población eminentemente joven de nuestro país 8,9. Todas estas publicaciones, así como la nuestra reporta una mayor frecuencia de pacientes receptores del sexo masculino.
El 80 % de nuestra población tuvo a la hipertensión arterial como comorbilidad más frecuente, que concuerda con otros trabajos latinoamericanos 10-12. De los pacientes trasplantados, más del 90 % se encontraron en hemodiálisis previo al trasplante, similar al hallado en un trabajo mejicano donde el 94 % se encontraba con terapia sustitutiva renal 13. En cuanto al trasplante preventivo de nuestra serie, la tasa hallada fue menor al 5 %, en otros países como Egipto esta tasa fue del 10 % 7, llegando incluso a 19 % y 23 % en algunas cohortes como la de Yishak en EEUU y Báez-Suarez en Colombia 12,14.
Por protocolo de nuestro hospital todos los pacientes trasplantados ingresan a terapia intensiva en el postoperatorio inmediato, para asegurar un control estricto y proporcionar una atención optima en las horas siguientes al procedimiento. En otras instituciones los ingresos se realizan por presencia de comorbilidades de riesgo y/o complicaciones en postoperatorio, entre el 3 y 14 % de los trasplantados renales requirieron ingreso a terapia según lo publicado por Contreras y Hernández. Solo un muy bajo porcentaje de nuestros pacientes requirieron ventilación mecánica, comparable al 3,3 % publicado por otro trabajo 11,13.
En el postoperatorio inmediato se observó un descenso de creatinina mayor al 50 % del valor inicial, cifra comparable al trabajo publicado por Gómez-Sánchez 15. El 48 % de los trasplantados presentaron oliguria, requiriendo infusión continua de furosemida las primeras horas, Contreras menciona que el 62 % de su población requirió de esta medicación 11. Observamos retraso en la función del injerto con necesidad de hemodiálisis en alrededor del 10 %, un estudio ecuatoriano de Pauta P realizado en 162 pacientes presento 9,9 % de esta complicación, sin embargo, una cifra muy superior (25,9 %) es reportado por el equipo de Sri Lankan 16,17.
El rechazo agudo del injerto ocurre en un porcentaje variable según los diferentes trabajos, 22,2 % citado por Buhary Ahamed,11,3 % por Báez-Suarez y 6,7 % por Anguisaca 17,12,18. En nuestro estudio no reportamos ningún caso de rechazo agudo, lo que se debería probablemente a que los pacientes trasplantados en nuestro centro no están sensibilizados y reciben un buen esquema de inmunosupresión.
A nivel mundial la tasa de complicaciones quirúrgicas precoces en el postoperatorio de trasplante renal es baja, alrededor de 8 % 19, en nuestro estudio la tasa de complicaciones quirúrgicas fue del 13 % la mayoría leves y solo un caso de estenosis arterial que culminó con la trasplantectomia, estas complicaciones son comparables al 10 % encontrado por Gómez-Sánchez M en un centro público de Veracruz 15, algunos estudios muestran tasas de complicaciones muy bajas como el estudio multicéntrico de Turquía donde de 1843 trasplantes, solo 2,55 % fueron complicaciones vasculares y el estudio de Mah T-J con 1072 pacientes en Cambridge UK con una tasa de complicaciones ureterales de 3,5 % 20,21.
El trasplante renal se ha vuelto una terapéutica rutinaria en nuestro hospital, esto sumado a técnicas quirúrgicas perfeccionadas y los avances en la terapia inmunosupresora han mejorado la evolución de nuestros pacientes llevando la mortalidad en el postoperatorio inmediato a cero en los últimos 7 años, similar a lo observado en la mayoría de los estudios de la región 11,13,15. Las limitaciones principales de este trabajo fueron la metodología retrospectiva y la realización en un solo centro. Los estudios futuros deberían ser prospectivos y multicéntricos para acercarse más a la realidad del país. Esta investigación proporciona información sobre las características de los trasplantados renales y los resultados del postoperatorio inmediato en el servicio de terapia intensiva, si bien es un trabajo descriptivo, proporciona información que contribuye a conocer mejor los resultados de trasplantes renales del país, cuyas publicaciones son escasas en la literatura regional.
