Introducción

Las pesadillas es uno de los trastornos del sueño más frecuentes en la infancia y adolescencia, típicamente se caracterizan por ser secuencias de imágenes oníricas que amenazan la supervivencia del individuo frente a situaciones que generan un peligro o emociones negativas ¹. Las pesadillas suelen ocurrir en la fase de sueño profundo y causan ansiedad, miedo u otras emociones disfóricas, además que conducen a una alteración del sueño y despertar anticipado ². De acuerdo al Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la quinta edición revisada (DSM-5-TR), la prevalencia de pesadillas en el grupo de edad de 5 a 15 años es aproximadamente del 5,2 % y los padres informan un 1,3 % a 3,9 % su frecuencia durante la etapa escolar ¹. En otros estudios sobre la población adolescente, se encontró una prevalencia de 45,2 % para la experiencia de al menos un episodio de pesadillas por mes, y el 7,9 % para al menos un episodio por semana ³, mientras que una revisión sistemática basada en 23 países, reportó que la prevalencia alcanza su punto máximo entre los 10 y 14 años, además que se observa variaciones en la última semana (1 % y 11 %) y último mes (25 % y 35 %) ⁴.

Dado que las pesadillas se recuerdan bien y pueden describirse con detalle, luego del despertar, el adolescente manifiesta un malestar significativo, puesto que las emociones desagradables como la irritabilidad, tristeza, ansiedad, inquietud o miedo, puede persistir durante la vigilia y afectar la conciliación del sueño, además que la frecuencia de pesadillas se asocia con problemas en el ámbito escolar y la salud mental ^1,2. Por ejemplo, la literatura sugiere que las pesadillas se relacionan con un deterioro del funcionamiento escolar, disminución de la atención y mayor frecuencia en mujeres ^1,3,4,5, además de una variedad de consecuencias en la salud mental, como la desesperanza, ira, insomnio, ansiedad generalizada y síntomas depresivos ^3,6. De hecho, otras conductas de riesgo como la ideación suicida, los intentos de suicidio y las autolesiones no suicidas, se relacionan con las pesadillas en población adolescente, lo cual destaca su impacto psicológico en esta etapa de desarrollo ^7,8.

Por otra parte, una revisión sistemática reportó que la medición de las pesadillas en población adolescente, la utilización de entrevistas estructuradas e instrumentos psicológicos era el método más frecuente ⁴. Al respecto, los intrumentos psicológicos son una herramienta complementaria en la práctica clínica y resultan útiles para la evaluación sobre un problema específico de salud. En la actualidad, existen diversos instrumentos para la evaluación de las pesadillas, como el Nightmare Distress Questionnaire (NDQ) y el Nightmare Experience Questionnaire (NEQ), sin embargo ambos solo evalúan la intensidad y duración del sueño ^9,10. Recientemente, Kelly y Mathe ¹¹ desarrollaron un breve instrumento denominado Nightmare Experience Scale (NExS) para evaluar la frecuencia, intensidad y cronicidad de las pesadillas. Hasta el momento, no existe ninguna traducción al español del NExS y una revisión rápida de la literatura, se aprecia que no existe ningún instrumento psicológico disponible para la medición de las pesadillas en el contexto peruano. Dado que la evidencia sugiere que los adolescentes rara vez buscan ayuda profesional sobre la frecuencia de pesadillas y las diversas consecuencias en la salud mental que puede generar, es necesario contar con herramientas basadas en evidencia para su prevención y tratamiento psicólogico ^3,8,12.

Por lo tanto, el objetivo del estudio fue realizar la traducción y validación del NExS en adolescentes peruanos de población general. De manera específica, se exploraron las cinco fuentes de evidencias de validez recomendadas por la literatura y en este proceso se utilizó un enfoque mixto de teoría clásica de los test (TCT) y teoría de respuesta al ítem (TRI) para comprobar si el NExS es una medida confiable y robusta para la evaluación de las pesadillas en el contexto peruano.

Metodologia

Diseño

El objetivo de la investigación fue realizar la traducción y analizar las propiedades psicométricas del NExS. Por lo tanto, el diseño del estudio es de categoría instrumental, siendo básica y transversal ¹³.

Participantes

En el estudio participaron 3098 adolescentes peruanos de la provincia de Angaraes, departamento de Huancavelica. Se utilizó un muestreo no probabilístico por conveniencia y los siguientes criterios de inclusión: a) tener entre 10 a 19 años, b) pertenecer a la institución educativa seleccionada en la provincia de Angaraes, c) ser estudiante del nivel de secundaria y d) proporcionar el asentamiento y consentimiento informado de los padres. Como criterios de exclusión, no se incluyeron a los estudiantes con diversidad funcional cognitiva y aquellos que no asistieron en la fase de la aplicación. La edad comprendida para la adolescencia, fue de acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud ¹⁴.

Respecto a las características sociodemográficas, la participación en ambos sexos fue semejante en mujeres (52,1 %) y hombres (47,9 %). La edad promedio fue de 14,66 (desviación estándar (DE) = 1,46) en un rango de 12 a 18 años. En función del grado escolar, la participación fue equivalente para 1° grado (21,9 %), 2° grado (20,8 %), 3° grado (20,6 %), 4° grado (18,5 %) y 5° grado (18,2 %). Además, el 81,1 % indicó que no trabaja actualmente y el 18,9 % reportó que sí. En relación al estado actual de sus padres, el 73,6 % señaló que ambos padres viven juntos, el 18,9 % padres separados, 3,2 % madre viuda, 2 % nunca conoció a su padre, 1,6 % padre viudo, 0,5 % nunca conoció a su madre ni padre, 0,1 % nunca conoció a su madre y 0,1 % ambos padres fallecieron. Por último, 899 participantes (29 %) informaron ideación suicida a lo largo de su vida. Mientras que, el 21,6 %, 4,7 %, 2,4 % y 3,7 % mencionaron haber realizado un intento de suicidio a lo largo de su vida en una, dos, tres o cuatro y cinco o más veces, respectivamente.

Instrumentos

Encuesta sociodemográfica. Se elaboró una sección adicional para la recolección de información sociodemográfica de los participantes, en el cual se realizaron preguntas sobre la edad, sexo, grado de estudio, trabajo, estado actual de los padres, pensamientos e intento de suicidio.

Nightmare Experience Scale (NExS). El NExS es un instrumento breve para evaluar las pesadillas considerando aspectos como la angustia y la frecuencia ¹¹. Está conformada por 4 ítems y presenta alternativas de respuesta tipo Likert, a saber: 0 = totalmente en desacuerdo, 1 = en desacuerdo, 2 = neutral o inseguro, 3 = de acuerdo y 4 = totalmente de acuerdo. Las puntuaciones altas indican una mayor frecuencia de pesadillas angustiosas.

Para la traducción del NExS, se utilizó el método de traducción inversa y las directrices internacionales sobre la adaptación de pruebas psicológicas ¹⁵. En particular, un traductor profesional bilingüe llevó a cabo la traducción del inglés al español de manera independiente. Mientras que otro traductor realizó la traducción inversa del español al inglés sin tener acceso a la escala original. Luego, se realizó una reunión con los dos traductores y los investigadores responsables del estudio para revisar ambos informes, en el cual se evidenció la equivalencia del contenido para la medición del constructo y la aprobación de la versión final en español. Posteriormente, se evalúo la evidencia basada en el contenido a través del método de jueces expertos. Participaron cinco psicólogos con experiencia profesional en psicología clínica, psicología educativa y un investigador en psicometría, con el objetivo de analizar los ítems de acuerdo a los criterios de relevancia, representatividad y claridad ¹⁵. Finalmente, una muestra piloto de 7 adolescentes (4 mujeres y 3 hombres) respondieron el instrumento de medición con el propósito de evaluar la comprensión y claridad de los ítems. En este proceso, los participantes mencionaron que si comprendían las preguntas y no hubo sugerencias de modificación en la redacción de los ítems y opciones de respuestas. La versión original y la traducción en español, se puede apreciar en la Tabla 1.

Tabla 1 Versión final del nexs en español 

Inventario de Frecuencia de Ideación Suicida (IFIS). Es un instrumento unidimensional breve que evalúa la frecuencia de IS durante el último año. Está conformado por cinco ítems y presenta opciones de respuesta tipo Likert, que van desde nunca ¹ hasta casi todos los días ⁵. La sumatoria de los ítems permite una puntuación total desde 5 hasta 25 puntos, en el cual puntuaciones altas reflejan mayor frecuencia de IS. El IFIS presenta adecuadas propiedades psicométricas en adultos y adolescentes peruanos ^16,17. En este estudio, se obtuvo una aceptable confiabilidad ω = 0,84.

Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). El PHQ-2 evalúa los síntomas depresivos durante las últimas dos semanas a través de dos ítems: 1) poco interés o placer en hacer las cosas y 2) sentirse desanimado, deprimido o sin esperanzas. Para responder a cada ítem, se presentan cuatro opciones de respuesta con puntuaciones que varían de 0 a 3 (0 = nada hasta 3 = casi todos los días). El puntaje total se encuentra en el rango de 0 a 6, donde puntajes altos indican mayores síntomas depresivos. En este estudio se utilizó la adaptación peruana ¹⁸ y se evidenció una aceptable confiabilidad ω = 0,72.

Procedimiento

La recolección de información se realizó de manera presencial es catorce instituciones educativas de jornada escolar completa (JEC) que pertenecen a la unidad de gestión educativa local (UGEL) de la provincia de Angaraes, departamento Huancavelica. Las instituciones seleccionadas presentaban solo el grado escolar de secundaria y se entregó una carta de autorización a cada director para la aplicación de la encuesta. Posteriormente, se realizaron coordinaciones con cada coordinador de tutoría de las instituciones seleccionadas para la fase de la aplicación, la cual fue ejecutada durante los meses de marzo y abril del 2024.

En ese sentido, en cada institución se ingresaron a las aulas durante los cursos de tutoría y se explicó a todos los participantes de manera breve el objetivo del proyecto de investigación y aspectos éticos relacionados con el anonimato de las encuestas, el resguardo confidencial de la información y la participación voluntaria. Previo a la entrega de la encuesta, los participantes entregaron el consentimiento informado de los padres o representantes legales y, como también, su asentamiento informado. Durante la aplicación, se destacó la importancia de las respuestas honestas, la atención sobre las instrucciones y opciones de respuesta de cada instrumento, la libertad de retirarse del estudio en cualquier momento y la consulta sobre dudas a los encuestadores.

Análisis de datos

El tratamiento estadístico se realizó en el programa de acceso libre Rstudio versión 4.3.2. En la primera fase, se realizó el análisis descriptivo de los ítems a través de la media aritmética, desviación estándar, asimetría, curtosis, matriz de correlación policórica y correlación ítem test (> 0,30) ¹⁹. Además, para la evaluación de los jueces expertos, se utilizó el coeficiente V de Aiken, en el cual valores superiores a 0,70 son aceptables ²⁰. En la segunda fase, se llevó a cabo un análisis factorial confirmatorio (AFC) con el estimador robusto de mínimos cuadrados ponderados ajustados a la media y varianza (WLSMV), dada la naturaleza ordinal de los ítems ²¹. Para un adecuado ajuste del modelo, se consideró un índice incremental como el índice de ajuste comparativo (CFI), en el cual debe ser mayor a 0,95. Además, índices absolutos como el error medio cuadrático de aproximación (RMSEA) y el error cuadrático medio estandarizado (SRMR), en el cual se esperan valores menores a 0,80 ²².

En la tercera fase, se analizó la consistencia interna a través del coeficiente omega bayesiano (ω) con sus intervalos de credibilidad (IC) del 95 % en mil muestras bootstrap. También se aplicó el coeficiente H y la confiabilidad empírica (rxx) desde el enfoque de la teoría de respuesta al ítem (TRI) ^23,24,25. Seguidamente, en la cuarta fase, se realizó la invarianza factorial para evaluar la equidad del instrumento según sexo, en el cual el modelo se restringió de manera jerarquica (configural, métrica, fuerte y estricta) y las diferencias del ΔCFI < 0,010 y ΔSRMR < 0,030 para un adecuado ajuste ²⁶.

En la quinta fase, se aplicó la correlación de Pearson para analizar la evidencia de relación con otras variables y el tamaño del efecto mínimo (r = 0,20), moderado (r = 0,50) y fuerte (r = 0,80) para su interpretación ²⁷. Por último, en la sexta fase, se llevo a cabo un modelo de TRI de dos parámetros (2PL), en el cual se consideró el parámetro de discriminación (a) que permite diferenciar a la persona si presenta una baja o alta habilidad del rasgo (θ), en donde valores > 1 son aceptables ²⁸. Mientras que el segundo, es el parámetro de dificultad (β) que representa la probabilidad de responder entre una y otra opción de respuesta a los ítems en un continuo del nivel del θ. Para la selección del modelo, se utilizó el criterio de información bayesiano (BIC), en donde el modelo de respuesta graduada (GRM, BIC = 28735,53), presentó el valor más bajo en comparación del modelo de credito parcial generalizado (GPCM, BIC = 29105,69) y el modelo de credito parcial (PCM, BIC = 29108,94) ^29,30. Se revisaron los supuestos de la TRI como la unidimensionalidad que se realizó con el AFC, la independencia local con el estadístico estandarizado LD-X2 (LD-X2 < 10) ³¹ y la monotonicidad mediante un modelo no parámetrico TRI Mokken, con el calculo del coeficiente de escabalidad H por ítems (Hj > 0,30) y escala total (H > 0,50) ³². Asimismo, el ajuste del modelo fue a nivel del ítem, en donde se aplicó el índice S-X2 y el RMSEA.S-x2 < 0,089 y se estimó la precisión de la información a través de las curvas de información de los ítems (CII) y escala (CIE) en todo el rango del θ ³³.

Asuntos éticos

El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación de la Universidad para el Desarrollo Andino con registro II-UDEA-2024-001. En ese sentido, cada participante proporcionó el asentamiento y consentimiento informado de los padres o representante legales. También se mencionaron las pautas éticas internacionales y nacionales en el campo de la psicología, respetando el anonimato de los encuestados, la participación voluntaria, el resguardo de la información y la libertad de abandonar la encuesta en cualquier momento sin algún tipo de consecuencia ^34,35.

Resultados

Evidencia basada en el contenido

En la Tabla 2, se puede apreciar que los valores de la V de Aiken fueron superiores a 0,70. En general, los 5 jueces expertos aprobaron la versión final en español del NExS y no hubo sugerencias en su redacción y formato de respuestas.

Análisis descriptivo

En la Tabla 3, se observa que la media mayor se encontró en los ítems 3 y 4, mientras que el menor se ubicó en el ítem 2. En la desviación estándar, el valor más alto se presentó en el ítem 4 y el menor en el ítem 2. Además, los valores de asimetría y curtosis se encontraron en  1,5 y la correlación ítem test fue adecuado (rit > 0,30). En la matriz de correlación policórica, se evidenció relaciones positivas y ausencia de multicolinealidad (r > 0,90.

Tabla 2 Validez de contenido de los ítems del nexs 

Tabla 3 Análisis descriptivo de los ítems 

Evidencia basada en la estructura interna

Luego de la correlación de errores entre los ítems 3 y 4 (índice de modificación = 147,496), la estructura unidimensional presentó valores aceptables en el CFI = 1,00, RMSEA = 0,029 [IC del 95 %: 0,001, 0,064] y SRMR = 0,003. Asimismo, presentó cargas factoriales superiores a 0,70 (Figura 1).

Consistencia interna

La media posterior para el coeficiente ω es igual a 0,85 (intervalos de credibilidad del 95 %: 0,84, 0,86) y existe un 95 % de probabilidad de que el coeficiente ω se encuentre en el intervalo de 0,84 y 0,86. Dado el resultado, se realizó una pregunta de confiabilidad: ¿Cuánto es la probabilidad de que la confiabilidad sea mayor que 0,85?. En base a ello, los resultados demostraron que los datos han aumentado la probabilidad de que el coeficiente ω exceda el límite de estimación 0,85 en 0,0287 (probabilidad previa) a 0,552 (probabilidad posterior). Por otra parte, la confiabilidad mediante el coeficiente H = 0,90 y rxx = 0,81, fueron adecuadas.

Invarianza de medición

En la Tabla 4, se observa la invarianza factorial basado en el estimador WLSMV. En cada restricción jerárquica, las diferencias del ΔCFI < 0,010 y ΔSRMR < 0,030 fueron aceptables para la equidad del constructo en mujeres y hombres.

Evidencia basada en la relación con otras variables

En la Figura 2, se observa que las pesadillas se correlacionan con la ideación suicida (r = 0,28, p = 0,001) y los síntomas depresivos (r = 0,37, p = 0,001) de manera positiva y estadísticamente significativa, con tamaños del efecto mínimo.

Figura 1 Estructura interna del Nexs 

Tabla 4 Invarianza de medición según sexo 

Figura 2 Relación entre las pesadillas, ideación suicida y síntomas depresivos 

Evidencia basada en el proceso de respuesta al ítem

El modelo TRI seleccionado fue el GRM y los supuestos se revisaron previamente. La unidimensionalidad se comprobó con los hallazgos del AFC, la independencia local mediante el LD-X2 demostró relaciones estandarizadas menores a 10 (rango = -0,119 - 0,138) y respecto a la monotonicidad, el coeficiente Hj para los ítems abarcó desde 0,591 (ítem 4) hasta 0,621 (ítem 2), mientras que para la escala fue H = 0,609, en ambos los valores fueron excelentes. El modelo demostró un adecuado ajuste (RMSEA.S-x2 < 0,089).

En la Tabla 5, los parámetros de discriminación fueron adecuados y el ítem 2 presentó la mayor discriminación. Asimismo, la probabilidad de responder entre una y otra opción de respuesta a los ítems del θ fue aumentando constantemente. La Figura 3, muestra las curvas de información de los ítems y escala total. El ítem 2 presentó la mayor información y los valores en la escala se ubicaron entre -0,34 a 2,10, siendo más precisa la medición en niveles altos del θ.

Tabla 5 Parámetros de discriminación, dificultad y ajuste de los ítems 

Figura 3 Función de información de los ítems (sección a) y escala (sección b) 

Discussion

La evaluación de las pesadillas en la adolescencia es un aspecto fundamental para la prevención de los problemas psicológicos durante esta etapa de desarrollo. La disponibilidad de tener adecuados instrumentos para su medición es crucial, mayor aun cuando no se dispone de ninguna herramienta para su evaluación en el contexto peruano. En relación con la validez basada en el contenido, los jueces expertos indicaron que los ítems eran adecuados basados en el criterio de la relevancia, claridad y representatividad del constructo. En la muestra piloto, tampoco hubo sugerencias, por lo cual, el instrumento es apropiado para su uso y aplicación en adolescentes. Asimismo, en la evidencia basada en la estructura interna, los ítems representaron una estructura factorial y excelentes cargas factoriales. Este resultado coincide con el estudio original, en donde la estructura es unidimensional ^11,36. No obstante, para este hallazgo se realizó la correlación de errores entre los ítems 3 y 4. Al parecer, ambos ítems presentan una similitud conceptual en relación al malestar de las pesadillas, por lo que se puede comprender su conexión, basado en el criterio c del diagnóstico de acuerdo al DMS-5-TR ¹.

Respecto a la consistencia interna, los valores de confiabilidad fueron adecuados y este hallazgo concuerda con las estimaciones de confiabilidad del estudio original, lo cual sugiere que los ítems son homogéneos para la medición del constructo ^11,36. En relación a la invarianza de medición, la estructura factorial fue equivalente según sexo, lo que permite realizar mediciones en mujeres y hombres sin sesgo. Aunque el estudio original no reportó la invarianza de medición, los resultados del estudio fortalecen su utilidad para realizar comparaciones de puntuaciones en este grupo independiente ^11,36.

En la evidencia basada en relación con otras variables, el instrumento presentó relaciones positivas y estadísticamente significativas con la ideación suicida y los síntomas depresivos. Este resultado es consistente con la literatura científica, puesto que existe evidencia que la presencia de pesadillas se relaciona con problemas psicológicos como la ideación suicida y los síntomas depresivos ^6,7,8. En particular, la frecuencia y angustia sobre las pesadillas genera varias consecuencias en la salud mental, esto indica la necesidad de realizar más investigaciones sobre la prevención y el tratamiento de las pesadillas, particularmente en población adolescente.

Por otro lado, la evidencia basada en el proceso de respuesta, los resultados de la TRI demostraron que los parámetros de dificultad fueron de menor a mayor probabilidad en la selección de respuestas, lo cual indica que los ítems incluidos en el NExS evalúan una variedad de niveles en las pesadillas. En el parámetro de discriminación, los valores fueron aceptables. En este caso, el ítem 2 (“Tengo pesadillas varias noches al mes”) y el ítem 3 (“Me molestan mis pesadillas”) presentaron la mayor discriminación y curva de información del test, lo cual significa que aspectos como la frecuencia y el malestar significativo de las pesadillas son formas precisas de identificar a los adolescentes con niveles bajos o altos del constructo. Asimismo, la información de la escala indicó que el NExS es más preciso en niveles altos del constructo. Esto sugiere que el NExS resulta útil en adolescentes que informan altos niveles de pesadillas o presentan su malestar sobre su frecuencia.

Las implicaciones del estudio permiten recomendar el uso de la versión en español del NExS para evaluar las pesadillas en población adolescente y realizar comparaciones de puntuaciones entre mujeres y hombres. El instrumento será útil en la práctica profesional respecto a programas de prevención o intervención sobre las pesadillas, puesto que permite una medición rápida, práctica y confiable, mayor aun cuando los adolescentes rara vez buscan apoyo profesional ¹². Asimismo, en el ámbito de la investigación, debido a que se suele utilizar diversas pruebas psicológicas y el NExS es un instrumento corto con buenas propiedades psicométricas.

En el estudio actual, las fortalezas estuvieron relacionadas con el tamaño de muestra y los nuevos aportes psicométricos. En el estudio original, solo se realizó la estructura factorial, confiabilidad y evidencia de relación con otras variables ¹¹. Las nuevas evidencias psicométricas a partir de la invarianza de medición, confiabilidad bayesiana y TRI, fortalecen las propiedades de los ítems en población adolescente. En relación a las limitaciones, el muestreo por conveniencia utilizado no permite generalizar los hallazgos en otras etapas de desarrollo como la niñez y adultez. Otro aspecto a destacar, es que no se pudo realizar la estabilidad temporal de la confiabilidad mediante el método de test retest como se realizó en el estudio original, puesto que solo se aplicó la encuesta una sola vez a cada participante. Aunque en este estudio se realizó en adolescentes, se recomienda examinar las fuentes de evidencias de validez en adultos, dado que la literatura menciona también este problema en dicha población ^1,2. En conclusión, el NExS presenta apropiadas fuentes de evidencias de validez basada en el contenido, estructura interna, confiabilidad, invarianza de medición según sexo, relación con otras variables y TRI. Se recomienda su uso para la evaluación de las pesadillas en población adolescente y comparación de puntuaciones en mujeres y hombres.