Introducción

A nivel mundial, la ansiedad y la depresión figuran como los trastornos mentales más frecuentes, tanto en entornos clínicos como en la población en general ^1-3. La pandemia por la COVID-19 tuvo un impacto negativo en la salud mental de las personas, lo cual generó aproximadamente 76 millones de casos adicionales de trastornos de ansiedad y 53 millones de trastorno depresivo mayor, lo que equivale a un incremento de la prevalencia en un 25 % durante el primer año del confinamiento ^4-6. De hecho, se estima que aproximadamente 301 millones de personas en todo el mundo padecieron de trastornos de ansiedad y 280 millones experimentaron depresión ⁷. En América Latina, se observó que aproximadamente el 33 % de la población experimentó al menos una vez en su vida niveles significativos de ansiedad y depresión, los cuales afectaron su capacidad para llevar a cabo actividades diarias habituales; esta cifra superó a las regiones de Asia, Europa y Norteamérica ^(8,9. Perú, por su parte, se encontró entre los países más afectados a nivel mundial por la pandemia, en términos de tasa de mortalidad, lo que se relacionó con los niveles de ansiedad y depresión en la población. En el Perú, se reportó una prevalencia de 11,7 % de ansiedad y 16 % de depresión en la población general ¹⁰.

Los síntomas de ansiedad y depresión pueden manifestarse en diferentes circunstancias de la vida, por ejemplo, ante la pérdida de un ser querido ¹¹. En ese sentido, se evidenció que aquellas personas que lamentaron la pérdida de un familiar o un amigo cercano experimentaron una carga sintomática más intensa de ansiedad y depresión en comparación con aquellos cuyos seres queridos sobrevivieron ¹². Un metaanálisis sobre la coocurrencia de síntomas de duelo prolongado con la ansiedad y depresión, reveló que el 63 % de la población que experimentó duelo presentaba síntomas depresivos, mientras que el 54 % manifestó tener síntomas de ansiedad ⁽¹³. Así, se pudo determinar que, tanto la ansiedad como depresión, coexisten con el duelo prolongado. Por lo tanto, resulta necesario tener medidas breves para el diagnóstico oportuno de los síntomas de ansiedad y depresión, con el fin de determinar si una persona necesita ayuda o ha experimentado algún progreso en su recuperación ^14,15.

El Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4) ² es el instrumento de acceso libre más utilizado para evaluar la ansiedad y depresión tanto en entornos clínicos como comunitarios ¹⁶. Existen instrumentos que también evalúan estos síntomas como el Inventario de Depresión de Beck (BDI) ⁽¹⁷, el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9) ¹⁸; y la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) ¹⁹. Sin embargo, se consideran que estos instrumentos demandan mucho tiempo para su aplicación y muestran dificultades sustanciales cuando son utilizadas por personas no especializadas ⁽¹.

El PHQ-4 es un cuestionario de autoinforme ultra breve que incluye los ítems del PHQ-2 y el GAD-2 ⁽¹⁶, las cuales son versiones abreviadas del PHQ-9 y GAD-7, que se utilizan para evaluar la depresión y ansiedad respectivamente (²⁰). Diversos autores en diferentes países han analizado las propiedades psicométricas del PHQ-4, mostrando resultados satisfactorios de su fiabilidad, en las que se incluye Alemania (α = ,89) ³; Grecia (α = ,80) ⁽¹; Estados Unidos (α = ,81) ⁽²¹; Korea (α = 0,79) ⁽²⁰; Tanzania (α = 0,81) ²²; Irán (α = 0,78) ²³; Colombia (α = 0,84) ¹⁶, Ecuador (α= 0,87) ²⁴ y Perú (α = 0,86; ω = 0,81) ²⁵. Respecto a la estructura interna, inicialmente el PHQ-4 fue desarrollado mediante el método de Componentes Principales ^2,21, lo que resultó en la presencia de dos factores a través de la matriz de componentes con rotación varimax. Sin embargo, este un error metodológico y no es lo más recomendable en el marco de las pruebas psicológicas ²⁶. En Alemania ³, se utilizó el Análisis Factorial Confirmatorio (CFA) para confirmar la estructura de dos factores que tuvo índices de ajuste buenos (RMSEA= 0,027; TLI= 0,988; CFI= 0,984). Estos resultados son coincidentes con estudios realizados en Irán (²⁷) y Colombia (¹⁶), cuyos índices de ajuste fueron aceptables (CFI>0,90; TLI>0,90; GFI>0,90; RMSEA<0,08). Sin embargo, otros estudios, como la versión griega (¹) y ecuatoriana (²⁴) mostraron valores de RMSEA por encima de lo recomendable (>0,08). Por otro lado, se encontraron estudios en Korea ²⁰ y Tanzania ²² que evidenciaron una estructura unidimensional de la escala. Cabe resaltar que en estos estudios se realizaron con una muestra de pacientes psiquiátricos y mujeres adolescentes, respectivamente. En los modelos de dos factores del PHQ-4, la relación entre ansiedad y depresión han mostrado ser considerablemente grande. Por ejemplo, se han observado correlaciones de 0,92 ²⁴, 0,83 ¹, 0,83 ²⁸, 0,768 ²⁰ y 0,66 ²⁷. Esto, lleva a plantear la hipótesis de un factor común, por lo que un modelo bifactor podría ser una alternativa para el PHQ-4. De esa forma, Sanabria-Mazo et al. ²⁸ en Colombia probaron un modelo bifactor pero que no convergió como se esperaba. Otro aspecto importante para analizar es la invarianza factorial del PHQ-4, ya que estudios previos demostraron que este instrumento resultó ser invariante según el género ²⁴ y la edad ³, demostrando que es una herramienta segura de aplicar a personas de ambos géneros y de diferentes edades.

En el Perú, solo existe un estudio previo que examinó las propiedades psicométricas del PHQ-4 pero en una muestra de quechuahablantes (²⁵). Sin embargo, se pudo evidenciar validaciones del PHQ-9 ^29,30 y del GAD-7 ^31,32, ambas en población universitaria y con una muestra que van desde los 200 a 400 participantes.

A pesar de que los estudios mencionados se basaron en análisis de modelos factoriales, propio de la Teoría Clásica de los Test (CTT), se plantea la necesidad de tener evidencias de validez utilizando un enfoque psicométrico alternativo, como la Teoría de Respuesta al Ítem (IRT). Este enfoque sostiene que la respuesta a un ítem específico de una escala está influenciada por las características de quien responde y de las propias características del ítem. Es decir, la IRT permite recopilar información no solo sobre la persona que responde, sino también sobre los ítems individuales y la escala en su conjunto ³³. Por lo tanto, en este enfoque las respuestas de un individuo a los ítems expresan el nivel de presencia del rasgo medido ³⁴. En términos de la revisión de la literatura, este estudio representa el primer intento de aplicar el enfoque de IRT en la evaluación del PHQ-4 en el contexto peruano y latinoamericano.

Por lo tanto, la presente investigación tiene los siguientes objetivos: (a) analizar la estructura interna del PHQ-4 a partir de la TCT y IRT en una muestra de personas peruanas que han experimentado la muerte de un ser querido; (b) examinar la fiabilidad a través del método de consistencia interna; c) evaluar la evidencia de validez en relación con otras variables mediante la relación entre el PHQ-4 y la Escala de Duelo Pandémico (PGS) y d) evaluar la invarianza de la medición del PHQ-4 según el género y la edad.

Metodología

Participantes y procedimiento

El presente estudio instrumental ³⁵ se llevó a cabo entre los meses de agosto y noviembre del 2023. Se realizó una encuesta en línea y se invitó a los participantes a responder a través de las redes sociales (por ejemplo, Facebook, Instagram) y correo electrónico. Se utilizó un muestreo de bola de nieve ³⁶, donde se animó a los participantes a enviar la encuesta en línea a familiares, amigos u otros contactos que cumplieran con las características indicadas. El muestreo de bola de nieve en línea permite recopilar información de participantes en diferentes ubicaciones y lograr tasas de respuesta más altas en comparación con otras técnicas de muestreo ³⁷. La población objetivo fueron peruanos mayores de 18 años que sufrieron la muerte de un familiar o ser querido.

La muestra final la conformaron 1015 jóvenes y adultos de edades entre 18 y 69 años (Media=26,4, DE=9,93); 595 mujeres (58,6 %), 416 hombres (41,0 %), 2 personas de género binario (0,2 %) y 2 personas prefirieron no decir su género (0,2 %). La mayoría de participantes fueron solteros (81,2 %), luego casados (8,6 %), convivientes (7,7 %), divorciados (1,9 %) y viudos (0,6 %). Asimismo, la mayoría de los participantes tenían un trabajo temporal (31,0 %), seguidos de los participantes con trabajo fijo (28,0 %), desempleados (32,9 %) y retirados (8,1 %). La mayor parte de los participantes tuvieron estudios universitarios incompletos (21,9 %) y completos (34,1 %). En su mayoría, los participantes manifestaron haber experimentado la muerte de un familiar o ser querido hace 6 a 12 meses antes de su participación en el estudio (78,2 %). Finalmente, la mayoría experimentó la muerte de una persona de su familia extendida (65,2 %) y familia inmediata (21,5 %). La Tabla 1 permite observar las características de la muestra con más detalles.

Tabla 1 Variables sociodemográficas (n=1015). 

Variables sociodemográficas

Se creo una encuesta ad hoc para recolectar información sobre edad, sexo, lugar de residencia, estado civil, nivel académico, empleo, relación con el difunto y tiempo de muerte de su familiar o ser querido.

Patient Health Questionnaire

El Patient Health Questionnaire (PHQ-4) ² tiene como objetivo medir frecuencia de síntomas de depresión y ansiedad en las últimas dos semanas. El PHQ-4 está compuesta por 4 ítems, 2 ítems que mide síntomas de depresión (Sentirse deprimido y poco interés o placer en hacer las cosas) y 2 ítems que miden síntomas de ansiedad (Sentirse nervioso, ansioso o al límite, y no poder detener o controlar la preocupación). Cada ítem se evalúa con una escala de respuesta tipo Likert de 4 alternativas de respuesta que va desde 0= nada hasta 3= casi todos los días. La puntuación total varía entre 0 a 12 puntos, donde un mayor puntaje indicaría una mayor frecuencia de síntomas de ansiedad y depresión. En este estudio se utilizó la versión en español de Kocalevent et al. ¹⁴.

Pandemic Grief Scale

Si bien la Pandemic Grief Scale (PGS) ⁽³⁸ fue desarrollada en el contexto de la pandemia de la COVID-19, sin embargo, tanto su instrucción de aplicación como sus ítems no están estrictamente referidos a esa situación. Así, la instrucción general de la PGS es “A lo largo de las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia ha experimentado los siguientes pensamientos, emociones o comportamientos relacionados con su pérdida? Asimismo, los ítems son: “He deseado morir para poder estar con el/la difunto/a”, “Me he sentido confuso sobre mi papel en la vida o he sentido como si hubiera perdido una parte de mí mismo/a a causa de la pérdida”, “A raíz de esta pérdida, nada parecía importarme demasiado”, “Se me ha hecho difícil encontrar recuerdos positivos sobre el/la difunto/a” y “He creído que sin el/la difunto/a la vida no tenía sentido, que estaba vacía o que no podía seguir adelante”.

Como se observa, tanto la instrucción como los ítems pueden utilizarse en otras situaciones de muerte. En este estudio se utilizó la versión adaptada al Perú por Caycho-Rodríguez et al., ³⁹. La PGS tiene como objetivo evaluar la frecuencia de síntomas del duelo disfuncional asociados con la muerte de un ser querido en las dos últimas semanas. Está conformada por 5 ítems que tienen 4 opciones de respuesta que van desde 0= nada a 3= casi todos los días. Las puntuaciones oscilan de 0 a 25 puntos, donde a mayor puntaje indicarían una mayor frecuencia de síntomas de duelo disfuncional. De igual forma, un puntaje igual o superior a 7 denotaría una adecuada discriminación entre personas con y sin duelo disfuncional ⁴⁰. En el estudio se realizó un análisis de la estructura factorial, que mostró adecuados índices de ajustes del modelo (Chi2 = 31,046; df = 5; CFI = 0,997; TLI = 0,995; SRMR = 0,019; RMSEA = 0,072) y una buena fiabilidad (ω = 0,88; α = 0,92).

Aprobación ética

El protocolo del estudio recibió la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (código de registro FCS-SCEI/911-12-23)

Los participantes recibieron información sobre el propósito y procedimiento del estudio, garantizándoles el anonimato y confidencialidad de la información proporcionada. Todos los participantes dieron su consentimiento informado y se les informó de su derecho a retirarse del estudio en cualquier momento.

Análisis de datos

En primer lugar, se realizó un análisis de los estadísticos descriptivos de los ítems. Debido a la naturaleza ordinal de los ítems se utilizó como medida de información la tasa de respuestas a los mismos. Asimismo, se exploró el efecto suelo y techo al observar las frecuencias de respuestas mayor al 15 % en las opciones inferiores y superiores ⁴¹. Dada la naturaleza ordinal de las respuestas, se empleó una matriz de correlaciones policóricas para obtener una comprensión más precisa de las relaciones entre las variables.

Posteriormente, se aplicó el análisis factorial confirmatorio (CFA) para evaluar las dos estructuras identificadas en la literatura del PHQ-4. Debido a la naturaleza ordinal de los datos y la presencia del efecto suelo, se seleccionó el estimador WLSMV. Los criterios de evaluación del modelo incluyeron el CFI > 0,90, TLI > 0,90 y RMSEA < 0,08 ^42,43. Además, se examinaron las cargas factoriales, asegurando que fueran mayores a 0,50 para garantizar la representatividad de los ítems al constructo latente ⁴⁴. La confiabilidad fue evaluada mediante el coeficiente omega ⁴⁵.

Se evaluó la invarianza de la medición desde el método tradicional ⁴⁶. Se dividieron en dos grupos según el género y la edad (≤ 26 años y > 26 años, jóvenes y adultos). Los modelos restringidos fueron evaluados utilizando los mismos criterios del análisis factorial confirmatorio (CFA). Las diferencias entre modelos se examinaron considerando △CFI < 0,01 y △RMSEA < 0,05 ⁴⁷.

Adicionalmente, se llevó a cabo una evaluación de las características de los ítems del PHQ-4 utilizando el Modelo de Respuestas Graduadas (GRM) de la Teoría de Respuesta al Ítem (IRT). Se utilizó el modelo de 2-parámetros para ítems politómicos de discriminación (a) y dificultad (b) ⁴⁸. Los índices de ajuste de los modelos se verificaron con criterios específicos (RMSEA < 0,08, SRMRS < 0,08, CFI > 0.90 y TLI > 0,90) ⁴⁹.

Finalmente, se utilizó un modelo de ecuaciones estructurales (SEM) para examinar sus asociaciones entre los síntomas de ansiedad y depresión con el duelo disfuncional. Se esperaban identificar asociaciones directas, moderadas o fuertes entre las variables latentes. El análisis de estos modelos se llevó a cabo siguiendo los criterios establecidos por los índices de ajuste del CFA.

Todo el análisis de datos se llevó a cabo en R Studio (versión 4.2.2), utilizando paquetes como psych ⁵⁰, lavaan ⁽⁵¹, mirt ⁵², 'PsyMetricTools' ⁵³ y ltm ⁵⁴ para garantizar la precisión y coherencia en los resultados obtenidos.

Resultados

La Figura 1 se muestra la tasa de respuesta a los ítems con respuestas ordinales. Se observa una tendencia de respuestas cercanas a las opciones inferiores. Este patrón llevó a la exploración del efecto suelo y techo, identificándose un efecto suelo en el instrumento. Además, al evaluar la matriz de correlaciones policóricas (Tabla 2), se evidenció una asociación fuerte en todos los ítems.

Figura 1 Tasa de respuesta del phq-4. 

Tabla 2 Matriz de correlación policórica de los ítems del phq-4. 

En la Tabla 3, se muestra el análisis por CFA de los modelos hallados en la literatura. Ambos modelos tanto el unidimensional (CFI = 0,989; TLI = 0,966; RMSEA = 0,075) y el de dos factores (CFI = 1,000; TLI = 1,000; RMSEA = 0,000) tienen adecuados índices de ajuste, aunque el segundo se acerca más a un modelo perfecto. En cuanto al modelo bifactor, al probarlo no convergió, por lo que no se presentó en la tabla. Asimismo, la confiabilidad por el coeficiente omega fue adecuados para el modelo unidimensional (ω= 0,88) y dos factores (ωAnsiedad= 0,83; ωDepresión= 0,78). Asimismo, las cargas factoriales en ambos modelos fueron superiores a 0,70, lo que evidencia la representatividad de los ítems en su factor latente (Figura 2). A pesar de que el modelo de dos factores posee un mejor ajuste, ambos modelos son totalmente factibles en la muestra peruana.

Tabla 3 Evaluación e invarianza de medida del modelo de un factor y dos factores. 

Figura 2 Modelos factoriales del phq-4. 

Se exploró la invarianza factorial en función al género y la edad, como se presentó en la Tabla 3. Los resultados indicaron que tanto el modelo unidimensional como el de dos factores son invariantes según el género, ya que las variaciones entre los modelos se mantuvieron dentro de los límites esperados (△CFI < 0,01; △RMSEA < 0,05).

Por otro lado, al evaluar la invarianza por edad, se observó que el PHQ-4 es invariante en ambos modelos. Sin embargo, en el modelo unidimensional, la diferencia para el modelo configuracional y métrico estuvo cercana al límite establecido (△RMSEA < 0,05). En consecuencia, los resultados sugieren que se cumple el principio de equidad en la interpretación de los ítems para ambos modelos.

La evaluación de ambos modelos mediante el Modelo de Respuestas Graduadas (GRM) basado en IRT se presenta en la Tabla 4. En el modelo de un factor, se observan índices de discriminación considerablemente altos, junto con un aumento uniforme de la dificultad entre los ítems. Los índices de ajuste del modelo fueron óptimos (RMSEA = 0,103; SRMRS = 0,030; CFI = 0,991; TLI = 0,974). Por otro lado, en el modelo multidimensional, se aprecia un ligero incremento en la discriminación de los ítems, en comparación con el modelo anterior, y una disminución equitativa de la dificultad. Además, el ajuste del modelo multidimensional resulta adecuado (RMSEA = 0,039; SRMRS = 0,019; CFI = 0,999; TLI = 0,996). Estos hallazgos reafirman la presencia de una adecuada discriminación de los ítems en ambos modelos.

Tabla 4 Modelo de respuestas graduadas de los modelos. 

En la Figura 3, los resultados evidencian que ambas estructuras del PHQ-4 presentan una asociación significativa con el duelo pandémico. Tanto el modelo unidimensional (CFI = 0,989; TLI = 0,984; RMSEA = 0,029) como el de dos factores (CFI = 0,995; TLI = 0,993; RMSEA = 0,020) exhibieron índices de ajuste adecuados, subrayando la robustez de la relación entre las estructuras del PHQ-4 y la variable duelo pandémico.

Figura 3 Análisis de relación de los modelos del phq-4 con pgs. 

Discussion

Tener un instrumento que permita abordar rápidamente los síntomas de ansiedad y la depresión resulta beneficioso para los profesionales de la salud. Por este motivo, se establecieron diversos objetivos con el fin de evidenciar la validez y fiabilidad del PHQ-4 en una muestra peruana.

Desde el inicio del estudio, se evidenció una tendencia de respuestas predominantemente concentradas en las opciones "Nunca" y "Varios días", dando lugar al fenómeno del efecto suelo, como se ha observado en investigaciones previas ²². Este patrón sugiere una baja prevalencia de síntomas significativos de ansiedad y depresión en la población general estudiada. En cuanto a las implicancias del efecto suelo, cabe destacar que la limitación en la variabilidad de las respuestas puede afectar las correlaciones, disminuyendo la sensibilidad de las asociaciones estadísticas, y también dificultar la detección de diferencias significativas entre subgrupos en comparaciones. Frente a esto, sería pertinente considerar estrategias futuras, como la inclusión de ítems que aborden niveles más elevados de ansiedad y depresión para mejorar la sensibilidad del instrumento y proporcionar una evaluación más completa de la variabilidad en la sintomatología psicológica en la muestra estudiada.

El AFC verificó que ambas estructuras, tanto el modelo unidimensional como el bidimensional, son aplicables en la muestra peruana. A pesar de las diferencias en los índices de ajuste, las cargas factoriales de ambos modelos representan de manera precisa a sus respectivos factores latentes. De este modo, el estudio ratifica la viabilidad del modelo unidimensional, coincidiendo con investigaciones anteriores ^3,24. El modelo de dos factores exhibe un ajuste superior, corroborando hallazgos previos en estudios anteriores ^(1,16,20,23. A pesar de que la depresión y la ansiedad se presenten de manera conjunta, su independencia conceptual establece diferencias en las sintomatologías, lo cual se ajusta de una manera más precisa a la bidimensionalidad de la estructura. La fuerte asociación entre los factores indica que, aunque funcionan como entidades independientes, mantienen una relación estable, respaldada por la literatura que aborda la asociación entre ambas variables. Además, esta correlación podría sugerir la existencia de un modelo bifactor; sin embargo, al intentar probar el modelo, no se logró su convergencia, coincidiendo con un estudio anterior ²⁸. Esto podría haberse debido a la escasez de indicadores por variable, una situación que no se presentó en el modelo bifactor del PHQ-9 ⁵⁵.

En relación con la invarianza, ambos modelos demostraron ser satisfactorios al lograr invarianza estricta según el género y la edad. Este resultado, respaldado por hallazgos en diferentes países ^1,3,16,24, refuerza la interpretación equitativa y la comprensión uniforme del PHQ-4 en diversos grupos evaluados. Este patrón de invarianza no solo fortalece la validez del instrumento y minimiza disparidades en la representación de indicadores, sino que también tiene implicancias significativas en estudios comparativos al garantizar que las mediciones sean comparables entre diferentes grupos, consolidando así la utilidad y aplicabilidad del PHQ-4 como una herramienta confiable en diversos contextos y poblaciones.

Un aporte innovador de este estudio es la evaluación del PHQ-4 mediante el Modelo de Respuestas Graduadas (GRM) de la Teoría de Respuesta al Ítem (IRT), representando el primer análisis reportado de este tipo. Los hallazgos obtenidos revelaron que los ítems del instrumento discriminan de manera adecuada entre aquellos que presentan síntomas y aquellos que no, destacando tanto en el modelo unidimensional como en el bidimensional. En ambos modelos, el ítem 2 (“Ser incapaz de controlar o dejar de preocuparse”) exhibió la mayor capacidad discriminativa, emergiendo como el síntoma de ansiedad más distintivo entre aquellos que experimentan con mayor frecuencia dicho síntoma y aquellos que no lo experimentan. Es relevante destacar que ambos modelos demostraron idoneidad en términos de sus índices de ajuste, respaldando así la validez y robustez del enfoque metodológico utilizado en la evaluación del PHQ-4.

Adicionalmente, las estructuras unidimensional y bidimensional del PHQ-4 se sometieron a un modelo de regresiones estructurales para evaluar la validez a través de su asociación con el duelo disfuncional. Los resultados corroboraron que los modelos probados mantienen índices de ajuste adecuados y presentan asociaciones significativas y fuertes. Esto confirma que la depresión y la ansiedad, medidas por el PHQ-4, covarían de manera sustancial con el duelo, reforzando así la validez del PHQ-4 en relación con constructos psicológicos relevantes. La asociación significativa entre las dimensiones del PHQ-4 y el duelo respalda la sensibilidad del instrumento para captar manifestaciones específicas de malestar psicológico relacionadas con las experiencias de muerte. Esta asociación se encuentra respaldado por la literatura donde se han mostrado relaciones notables entre el duelo y los síntomas de ansiedad. Además, se ha notado que el duelo está asociado con síntomas depresivos, especialmente cuando las circunstancias de la muerte dificultan el proceso de duelo ^40,56.

Desde una perspectiva teórica, la confirmación de la utilidad de las estructuras bidimensional y unidimensional del PHQ-4 y su invarianza según el género y la edad contribuye al entendimiento más profundo de la naturaleza subyacente de los constructos de ansiedad y depresión en diferentes grupos demográficos. Sin embargo, este hallazgo refuerza la complejidad conceptual del instrumento, proporcionando una base para el desarrollo de futuras investigaciones en el ámbito de la psicometría y la salud mental. Desde lo práctico, la validación del PHQ-4 y su asociación significativa con el duelo pandémico ofrece una herramienta valiosa para la evaluación clínica en contextos de crisis global. La sensibilidad del instrumento para captar manifestaciones específicas de malestar psicológico relacionadas con eventos traumáticos de magnitud global sugiere su utilidad en la identificación temprana y el abordaje efectivo de síntomas relacionados con la ansiedad y la depresión.

Una de las principales limitaciones del estudio fue la utilización del PHQ-4 como instrumento de autoreporte, lo cual lo hace susceptible a diversos sesgos inherentes al evaluado, como la comprensión de los ítems y la deseabilidad social. Otra limitación se relacionó con el muestreo no probabilístico empleado; a pesar del tamaño de la muestra, la extrapolación de los resultados podría verse afectada al no adherirse a un enfoque de evaluación probabilística. Por último, la evaluación virtual podría considerarse otra limitación debido a la falta de control sobre las posibles dudas de los evaluados.

En conclusión, estos hallazgos respaldan la utilidad clínica y la aplicabilidad de los modelos unidimensional y bidimensional del PHQ-4 en la muestra peruana como una herramienta de evaluación psicométrica en contextos que involucran la interacción compleja entre la salud mental y eventos traumáticos de magnitud global. Estos hallazgos respaldan la implementación del PHQ-4 tanto en investigaciones psicométricas como en entornos clínicos, subrayando su utilidad para la evaluación de la salud mental en situaciones críticas y complejas.