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INTRODUCCIÓN
Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un conjunto de entidades que ocurren en los músculos masticatorios, estructuras neuromusculares y articulación temporomandibular cuando las alteraciones estructurales sobrepasan la capacidad de adaptación fisiológica 1. El síntoma más frecuente de los TTM es el dolor durante actividades orales básicas como comer o hablar, se caracteriza además, entre otros aspectos, por presentar dolor miofascial, desplazamiento del disco articular y degeneración de la articulación temporomandibular (ATM) (1-3. Dentro de los TTM se encuentran las enfermedades degenerativas, en las que se incluye la Osteoartritis (OA) como la de mayor frecuencia1.
La OA es la más común de las enfermedades reumáticas crónicas; el dolor, deformidad e incapacidad funcional son sus principales manifestaciones en las articulaciones con gran movilidad o expuestas al peso4-5. Es la afección articular que con más frecuencia se observa en la población adulta a nivel mundial, se describe que afecta alrededor del 30% de las personas mayores de 60 años, aunque sus cifras de prevalencia difieren según factores geográficos y étnicos, sexo y edad de las poblaciones estudiadas y articulación afectada6-7. La OA figura entre las diez enfermedades más discapacitantes de los países desarrollados (8.
En la actualidad no existe una característica o examen específico para diagnosticar con certeza las fases iniciales de OA, incluso en los pacientes diagnosticados con OA de la ATM son diferentes las características óseas en las estructuras articulares1. En estudios imagenológicos de la ATM de una persona puede observarse signos degenerativos como erosión ósea, osteofitos, esclerosis medular y pseudoquistes, acompañados de fenómenos adaptativos como el aplanamiento de estructuras9.
Para abordar la terapéutica de la OA de la ATM se recomienda el tratamiento no invasivo como opción inicial, con efectividad en el 70% de reducción de la sintomatología dolorosa9. Los tratamientos invasivos incluyen procedimientos como la artroscopia, condilectomía, artroplastia, reemplazo autógeno de disco o reemplazo total de la articulación10-11.
Es importante continuar el estudio de la OA de ATM, atendiendo a la mejora de la calidad de vida del paciente12. El objetivo de la presente investigación fue realizar una revisión sobre la OA de la ATM para contribuir a la adquisición de conocimientos y lograr un mejor diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
La búsqueda y análisis de la información se realizó en un término de 60 días a partir del 10 de diciembre de 2023 y se emplearon los términos: stomatognathic system AND disease, temporomandibular disorders AND degenerative disease, osteoarthritis AND temporomandibular joint, arthrocentesis AND/OR artroscopia. En la búsqueda se emplearon los operadores boléanos OR o AND según correspondía, con un total de 453 artículos encontrados en las bases de datos PubMed, SciELO, Scopus, HINARI y Medline y 13 artículos encontrados en búsqueda manual. Para la selección de los artículos se emplearon como criterios de inclusión: artículos originales, estudios de revisión y presentaciones de casos relacionados con la OA de la ATM en idioma español, inglés y portugués publicados en los últimos 5 años. Se excluyeron los artículos duplicados y los que no mantuvieran como tema central el estudio y tratamiento de la OA de la ATM. De esta forma se seleccionaron 61 artículos para la revisión del tema (Figura 1).
La información analizada en esta revisión es concluyente de estudios publicados, cuenta con la aprobación del comité de ética de investigación en salud de la institución. Se respetaron los derechos de autor otorgando los créditos correspondientes mediante el sistema de referencias bibliográficas.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El sistema estomatognático es la unidad morfofuncional del organismo, integrada por dientes, huesos, músculos, ligamentos y las articulaciones temporomandibulares, que se encarga de funciones como la masticación, deglución, fonación e influye en la digestión y respiración 1,13-14. La ATM es una articulación bilateral sinovial gínglimo artrodial formada por el cóndilo mandibular, fosa mandibular y tubérculo articular, clasifica como una articulación de tipo compleja por la presencia del disco articular interpuesto entre las superficies óseas. La ATM y los músculos de la masticación garantizan el movimiento mandibular en los planos transversal, frontal y sagital1,15.
Ciertas alteraciones y desarreglos estructurales son tendencia a ocurrir durante las funciones del aparato estomatognático; sin embargo, la tolerancia fisiológica impide que sucedan efectos adversos en las estructuras que componen el sistema debido a la ocurrencia de estos eventos. Cuando las alteraciones sobrepasan la tolerancia fisiológica tendrá lugar un cambio que puede comprometer en mayor o menor grado a la ATM, músculos y dientes10,16. El tejido fibrocartilaginoso que reviste las superficies articulares permite soportar altos niveles de estrés y sobrecarga articular y, a su vez, asume procesos de reparación y remodelación a causa de estímulos nocivos10. La prevalencia varía desde un 9% a un 45% según los diferentes diagnósticos de TTM a nivel mundial17-18.
De acuerdo con el Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD), los desórdenes temporomandibulares se clasifican en cuatro grupos: trastornos de la articulación temporomandibular, trastornos de los músculos masticatorios, dolor de cabeza y trastornos que afectan a las estructuras asociadas19-20.
Dentro de la taxonomía expandida para los trastornos temporomandibulares eje I, del capítulo de las enfermedades articulares, se enmarcan las enfermedades degenerativas articulares y aquí se incluyen la osteoartrosis y la osteoartritis (OA), esta última es la más frecuente 19, con una prevalencia estimada entre un 8 a 16%, afectando en mayor proporción a mujeres en la quinta década de vida1,7,21-24, Se plantea que la presencia de dolor es la característica que diferencia ambas entidades, asumiendo su presencia en la OA, sin embargo, no existe una constancia del empleo de estos términos en medicina por lo que se subclasifican dentro de las enfermedades degenerativas articulares temporomandibulares (EDATM)14.
Etiología de la OA de la ATM
En la etiología de la OA de la ATM aún quedan aspectos imprecisos, a diferencia de la OA de la rodilla que se relaciona al envejecimiento, obesidad y traumatismo25. Se han descrito varios factores de riesgo causantes de la OA de la ATM, como es la sobrecarga articular, trauma, parafunciones (bruxismo, masticación unilateral, hábito de morder objetos, entre otros), inestabilidad oclusal, factores genéticos y alteraciones internas de la ATM como desplazamiento discal anterior10. El desarrollo de la OA de la ATM dependerá de la capacidad adaptativa de cada paciente para responder a los distintos factores de riesgo; otros elementos como los factores sistémicos, edad y alteraciones hormonales ejercen influencia en el proceso12.
Los cambios degenerativos en la articulación, según estudios, se originan por un remodelamiento disfuncional como respuesta a la sobrecarga funcional de la articulación cuando excede su capacidad adaptativa1,26. El trauma trae consigo cambios en las propiedades mecánicas del disco articular, degradación del cartílago y liberación de mediadores inflamatorios y de dolor, esto se debe a que el cóndilo comienza articular directamente con la fosa mandibular, por tanto, se acelera el proceso destructivo. En fases más avanzadas ocurren cambios óseos estimulados por la destrucción del fibrocartílago de la superficie articular13. Las parafunciones, por su parte, también alteran la posición y forma del disco articular, con los consiguientes cambios degenerativos en los elementos óseos de la ATM27.
La OA es una enfermedad del cartílago articular y de la célula que le da origen, el condrocito. En etapas iniciales de la OA el cartílago proyecta un grosor aumentado respecto lo normal y disminuye con el progreso de la enfermedad. En estadios posteriores se evidencia fracturas perpendiculares del cartílago, disminución de la síntesis de colágeno y proteoglucanos, así como también la presencia de lagunas por condroptosis4. Las alteraciones cartilaginosas responden a la tensión mecánica impuesta a las articulaciones, también a la actividad enzimática de metaloproteasas que degradan a los componentes estructurales de la matriz extracelular4.
Diagnóstico de la OA de la ATM
Los signos y síntomas son principalmente dolor7,28-29, crepitación durante el movimiento lateral y vertical de la mandíbula, deterioro de la función articular normal, inestabilidad articular y osteólisis del cóndilo27,30-31. El diagnóstico clínico según DC/TMD se basa en la presencia de ruido de la ATM en los últimos 30 días o durante el examen, la historia de artralgia, crepitación a la palpación ya sea durante apertura máxima no asistida, asistida y/o movimientos laterales o protrusivos12. La angustia o la depresión se reportan relacionadas a las quejas psicosociales más comunes de los pacientes con esta enfermedad32.
Al completar la anamnesis y el examen físico se deben realizar evaluaciones laboratoriales o imagenológicas. Es importante descartar enfermedades sistémicas con afectación articular como la Artritis Reumatoide. La Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) inferior a 20mm/h, PCR negativa, Factor Reumatoide negativo, anti-CCP negativo y presencia de líquido sinovial viscoso corroboran el diagnóstico de OA de ATM16.
El examen imagenológico proporciona un diagnóstico más certero al detectar la presencia de quiste subcondral, erosión, esclerosis generalizada u osteofitos 19,20,27, Según Pantoja et al. 33, la prevalencia de OA de ATM imagenológica es mayor que la clínica. La radiografía panorámica es útil para la evaluación general de cambios óseos, donde la apariencia de la superficie ósea de la articulación normal es suave y continua 13; esta técnica no evidencia detalles precisos en la estructura del cóndilo mandibular ni permite la evaluación de la fosa mandibular por la superposición de estructuras. Otro aspecto a señalar es que se pueden observar signos óseos después de 6 meses del inicio de la sintomatología, a partir de entonces la desmineralización y esclerosis traducen los cambios en la imagen radiográfica13,34.
La tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) es un estudio de mucha aceptación que proporciona imágenes con resoluciones de submilímetros de alta calidad diagnóstica, ideal para el estudio de las estructuras óseas de la articulación35-36. Este examen ha demostrado una alta fidelidad por permitir mediciones geométricas en cualquier plano a evaluar, su baja exposición a radiaciones lo eligen como opción sobre la tomografía computarizada (TC) convencional37. Las imágenes de resonancia magnética (IRM) se consideran gold standar en el estudio de patologías asociadas al disco articular, sin embargo, su baja sensibilidad (30-82%) para detectar anomalías óseas de la ATM obliga a indicarla solo para evaluar los tejidos blandos38.
La estructura más evaluada por todos los sistemas es el cóndilo, los parámetros erosión y aplanamiento condilar son detectados por todos los sistemas de medición; la erosión ósea es la característica reactiva y adaptativa más frecuente de la OA, su curso varía desde la tendencia a la desaparición o a la formación de osteofito40-41. El diagnóstico en la TC debe ser positivo al menos en uno de los signos indicativos reales de OA de la ATM: esclerosis generalizada, osteofito, erosión y quiste subcondral. Como hallazgos no concluyentes se consideran el aplanamiento y el estrechamiento del espacio articular; pueden informar sobre una variación normal, de envejecimiento y/o remodelación o en algunos casos, ser la imagen precursora de una EDATM, lo que no se puede predecir en este estudio. Los cuerpos libres intraarticulares serán considerados como signos de enfermedad degenerativa articular cuando se asocien a otros signos (Figura 2)13.
Figura 2 Tomografía Computarizada, reconstrucción coronal. A. Erosión en el cóndilo mandibular (derecha), osteofito en el cóndilo mandibular (izquierdo). B. Quiste subcondral en el cóndilo mandibular. C. Esclerosis en el cóndilo mandibular con estrechamiento del espacio articular.
Características radiográficas de la OA: 1,13,42
• Erosión: Pérdida de solución de continuidad de la superficie ósea, con contorno irregular, formando concavidades en fases posteriores.
• Quiste subcondral: área de degeneración ósea que se muestra como una zona hipodensa en el hueso subcortical.
• Esclerosis generalizada: Ausencia de orientación clara y delimitación entre el hueso cortical y el hueso trabecular.
• Osteofito: Excrecencia ósea con pequeñas proyecciones de hueso formado.
En el año 2009, Ahmad et al.42, publicaron criterios diagnósticos para la ATM en la radiografía panorámica, RMN y TC, reconociendo el valor inigualable de esta última para la evaluación de las superficies óseas articulares. Se definieron tres grupos: en el grupo A se agrupan los casos que no presenta la enfermedad, el grupo B se incluyen los que presenten características inespecíficas y al grupo C corresponden los casos con EDATM. Larheim et al.43, reportaron que tanto la TC como la TCHC son exámenes confiables precisión diagnóstica similar para patología degenerativa ósea; sin embargo el examen de elección es la TCHC por el beneficio de exponer al paciente a una menor radiación43. En 2018 Hilgenberg et al.44, suscriben estos resultados y aseveran que el TCHC debe ser la elección para evaluar la progresión de la enfermedad en el tiempo.
Tratamiento de la OA de la ATM
La principal estructura anatómica afectada en la OA es el cartílago articular, por lo tanto, es necesario prevenir y tratar sus daños para contribuir a disminuir la discapacidad y la morbilidad en estos pacientes6. El objetivo del tratamiento de la OA es eliminar el proceso inflamatorio activo, la sintomatología dolorosa, preservar la función articular y anticiparse a una mayor deformación16. Los métodos de tratamiento pueden clasificarse en tres categorías: conservadores, procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos y procedimientos quirúrgicos invasivos27.
Procedimientos conservadores. Se indican en la etapa temprana de la enfermedad mediante combinación de terapias sinergistas16. La termoterapia puede aliviar el dolor y facilitar los ejercicios, cuyo objetivo es aumentar la fuerza muscular, reducir las contracturas articulares y mantener un rango de movimiento funcional. Otras variantes son el empleo de férulas de estabilización, para inducir la remodelación ósea favorable en el área anterior de la cabeza del cóndilo mandibular osteoartrítico16, y la reconstrucción de la oclusión para proporcionar estabilidad oclusal bilateral, disminuyendo la sobrecarga articular unilateral. La acupuntura es una herramienta que se emplea con la aplicación de puntos específicos en la superficie corporal y tiene efectos demostrados de acción analgésica local y central, acción antiinflamatoria y acción ansiolítica en la ATM45.
En la terapia farmacológica se preconiza el uso de los agentes antiinflamatorios no esteroides, como el ibuprofeno y los relajantes musculares. La glucosamina oral es un fármaco sintomático de acción lenta empleado en los pacientes con osteoartritis; puede combinarse con el sulfato de condroitina y tramadol para lograr resultados importantes en la analgesia de la articulación27.
Procedimientos de mínima invasión. Las inyecciones intraarticulares con ácido hialurónico demuestran resultados favorables a largo plazo16. La literatura refiere que la combinación de corticosteroide con hialuronato de sodio en inyección intraarticular es un método eficiente en el tratamiento de esta entidad16, aunque debe valorarse su posible efecto limitado porque al repetir las sesiones se incrementan los riesgos de infección y destrucción del cartílago articular1. El empleo de células madre mesenquimales favorece la diferenciación celular y autoregeneración, con lo que se logra restaurar el cartílago y lograr un balance en la producción y eliminación de la matriz extracelular cartilaginosa1.
La artrocentesis ofrece resultados favorables en las EDATM o en casos de bloqueo agudo por desplazamiento del disco articular. El procedimiento, sencillo y seguro, consiste en un lavado del espacio articular superior sin visión, se puede combinar con inyección intraarticular de AINES46, corticoides, ácido hialurónico, hialuronato de sodio47, plasma rico en plaquetas (PRP)48-49 e incluso agua ozonizada46,47,50. La combinación de la artrocentesis con láser se emplea con resultados alentadores respecto a la artrocentesis no combinada48,51.
Estudios abogan por la eficacia del PRP como coadyuvante para el tratamiento del dolor en pacientes con disfunción de la articulación temporomandibular25. El PRP contiene abundantes proteínas que actúan a nivel de la adhesión celular (fibrina, fibronectina y vitronectina)52-53, proporciona el soporte estructural necesario para la migración celular y para la proliferación y crecimiento tridimensional de los tejidos sobre los que actúa; con efectos sobre las células diana para los factores de crecimiento y como matriz extracelular, para la estimulación de la reparación y/o regeneración del tejido54-56. El uso del ozono se justifica a que en la actualidad el microambiente celular es el objetivo del tratamiento de enfermedades degenerativas con inflamación crónica localizada o sistémica57; sus acciones biológicas se ejercen sobre el estrés oxidativo, modulación inmunológica, liberación de autacoides y regulación metabólica58-60.
La artroscopia de la ATM es muy útil en el diagnóstico temprano y el tratamiento de los procesos artríticos que afectan la ATM, con mejor pronóstico en los estadios iniciales para evitar complicaciones de la mordida abierta y la anquilosis1.
Procedimientos quirúrgicos invasivos. Es la opción de tratamiento de la minoría de los pacientes diagnosticados con OA de la ATM donde los procedimientos conservadores o mínimamente invasivos no fueron eficaces1. La artroplastia es la remodelación de las superficies articulares para eliminar osteofitos, erosiones e irregularidades. Aunque con esta técnica se logró el alivio del dolor, las preocupaciones sobre las complicaciones resultantes (disfunciones mandibulares, maloclusiones dentales, asimetrías faciales y el riesgo a una mayor degeneración articular ósea) conllevaron al desarrollo de técnicas basadas en la interposición de tejidos autógenos y materiales aloplásticos. En casos avanzados de OA de la ATM se recomienda el reemplazo total de la articulación mediante injertos o implantes, siendo este un enfoque aceptable para lograr una mejoría sintomática y funcional61.
CONCLUSIONES
La OA de la ATM es una entidad frecuente que afecta la salud de gran parte de la población. Su etiología obedece en mayor medida a sobrecarga articular y al trauma en general. Para el diagnóstico de esta enfermedad se necesitan dos elementos fundamentales, el examen clínico y la imagenología. La modalidad de tratamiento depende de la fase de la enfermedad, en estadios tempranos existe buena respuesta a los tratamientos conservadores, sin embargo, en ocasiones se debe recurrir a conductas radicales. El estudio de los diferentes enfoques de esta enfermedad permitirá la adquisición de conocimientos para ofrecer un mejor diagnóstico y tratamiento a los pacientes que la padecen.
