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INTRODUCCIÓN
Las artritis inflamatorias son enfermedades autoinmunes sistémicas de carácter crónico, las cuales cursan con inflamación, dolor, daño en articulaciones y otros órganos, lo que conlleva discapacidad funcional, disminución de la calidad de vida y aumento de la mortalidad en los pacientes1. El mejor conocimiento de la fisiopatología del proceso inflamatorio, el diagnóstico más temprano, la implementación del tratamiento bajo objetivos específicos y estrictos, en busca de la remisión o en su defecto de la mínima actividad de la enfermedad y el desarrollo de nuevos agentes, han mejorado la evolución y el pronóstico de los pacientes2.
La introducción de las terapias biológicas a finales de la década de los noventa cambió el paradigma de las expectativas del resultado del tratamiento en estos pacientes. Posteriormente fueron apareciendo nuevas dianas que ampliaron el espectro de uso de los distintos fármacos en estas patologías3.
A nivel internacional se han ido desarrollando distintas recomendaciones sobre el uso de los distintos fármacos en estas enfermedades. Las más utilizadas han sido las de la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) y del American College of Rheumatology (ACR). Estas recomendaciones dan pautas del modo de inicio de los distintos fármacos y el posible cambio de fármacos según los resultados del tratamiento4-5.
El patrón de inicio de uso de estos fármacos ha variado entre países, debido a diferencias en los periodos de aprobación de su uso y comercialización de los mismos. A ello se suma que en los últimos años se han introducido biosimilares y drogas genéricas que han impactado en los patrones de prescripción y uso clínico6-7.
El objetivo del presente estudio es describir los patrones de inicio de fármacos modificadores de la enfermedad biológicos y sintéticos dirigidos (FAMEb/sd) en pacientes con artritis inflamatoria en Paraguay y Uruguay y comparar la situación entre ellos.
MATERIALES Y MÉTODO
Este es un estudio del registro BIOBADAGUAY 2.0 que abarca pacientes de dos países de Latinoamérica (Paraguay y Uruguay). Los datos son registrados en una plataforma virtual diseñada para el proyecto. Cada país participa de modo independiente pero con un coordinador común. Los datos son monitoreados online, de modo regular, para asegurar la calidad de estos. Más información sobre la metodología está disponible en la página web del registro (https://biobadaguay.ser.es).
Población y variables del estudio
Se incluyeron en este estudio los pacientes del registro BIOBADAGUAY 2.0 con artritis reumatoide (AR), artritis idiopática juvenil (AIJ), artritis psoriásica (APSo) y espondiloartritis inflamatorias (SPA) que habían iniciado un FAMEb o un FAMEsd desde el 2005 hasta marzo de 2025.
Análisis estadístico
Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas y tratamiento recibido. Las variables continuas se evaluaron en las medias con su correspondiente desviación estándar (DS) y las categóricas en frecuencia y porcentaje.
Para evaluar los patrones de uso de los diferentes tratamientos, inicialmente se registraron las fechas de inicio del primer y del último tratamiento de cada tipo. Posteriormente, se analizaron los patrones de inicio según la evolución temporal de tratamientos iniciados, se analizaron el número de tratamientos iniciados por año según país y tipo de tratamiento. Para evaluar la evolución temporal de los tratamientos en curso, se analizaron el número de tratamientos en curso por año según país y tipo de tratamiento.
RESULTADOS
En el presente estudio se analizaron los datos de 17 centros que participan en BIOBADAGUAY 2.0: 12 centros en Paraguay y 5 centros en Uruguay.
Se registraron un total de 995 pacientes, 656 en Paraguay y 309 en Uruguay, con un predominio de mujeres 724 (75,0%) y una edad media al inicio del primer FAMEb, sd de 43,8 (16,8 años y una duración media de la enfermedad al inicio del primer FAMEb, sd de 8,3 (8,4 años. El diagnóstico más frecuente fue la AR 657 (69,9%).
Las principales características de la población incluida en el registro se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características de los pacientes con artritis inflamatorias (Biobadaguay). n:965.
| Paraguay | Uruguay | Todos | |
|---|---|---|---|
| Paciente, n | 656 | 309 | 965 |
| Mujeres, n (%) | 479 (73) | 245 (79,3) | 724 (75,0) |
| Edad media, n ± DE | 41,2 ± 17,9 | 49,3 (13,0) | 43,8 (16,9) |
| Duración de la enfermedad, n ± DE | 7,9 ± 8,5 | 9,2 ± 8,1 | 8,3 ± 8,4 |
| Diagnóstico, n (%) | AIJ 88 (13,4) | 6 (1,9) | 94 (9,7) |
| APSo 26 (4,0) | 31 (10,1) | 57 (5,9) | |
| AR 443 (67,5) | 232 (75,1) | 675 (69,9) | |
| SPA 99 (15,1) | 40 (12,9) | 139 (14,4) | |
| Líneas de tratamiento por paciente | |||
| 1ª línea de tratamiento, n (%) | 500 (76,2) | 223 (72,2) | 723 (75,0) |
| 2º línea de tratamiento, n (%) | 113 (17,2) | 65 (21,0) | 178 (18,4) |
| >2 líneas de tratamiento, n (%) | 43 (6,6) | 21 (6,8) | 64 (6,6) |
AIJ: artritis idiopática juvenil, AR: artritis reumatoide, APSo: artritis psoriásica, SPA espondiloartritis
Se administraron un total de 1298 tratamientos: 874 (67,3%) de Paraguay y 424 (32,7%) de Uruguay, de ellos 723 (74,9%) se administraron como primera línea de tratamiento (primer FAMEb, sd empleado) y 242 (25,1%) como segunda o posteriores líneas de tratamiento (segundos o posteriores FAME-b y sd administrados). Los fármacos más utilizados como primera línea de tratamiento fueron los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF() originales (anti-TNFo) en un 71,4%. En la segunda línea y posteriores de tratamiento, los fármacos más utilizados fueron de nuevo lo anti-TNF(, los más utilizados en un 43,7%. En la Tabla 2 se muestra la frecuencia de utilización de cada grupo de fármacos según países.
Tabla2. Frecuencia de utilización de cada grupo de fármacos según países (Biobadaguay). n: 965.
| Todos | Paraguay | Uruguay | |
| antiTNFo | 834 (64,2%) | 555 (63,5%) | 279 (65,8%) |
| antiTNFbs | 80 (6,2%) | 80 (9,1%) | 0 (0,0%) |
| RTXo | 97 (7,5%) | 47 (5,4%) | 50 (11,8%) |
| RTXbs | 5 (0,4%) | 5 (0,6%) | 0 (0,0%) |
| iIL-6 | 192 (14,8%) | 153 (17,5) | 39 (9,2%) |
| iIL-12, 23-27 | 4 (0,3%) | 0 (0,0%) | 4 (0,9%) |
| iJAK | 86 (6,6%) | 34 (3,9) | 52 (13,3%) |
| Total | 1298 (100%) | 874 (100%) | 424 (100%) |
o: original, bs: biosimilar, anti TNF: inhibidor del TNF, RTX: rituximab, IL-6: inhibidor de la interleucina 6, iIL-12, 23-17: inhibidor de las interleucinas 12, 23 y 27, iJAK: inhibidor de las Janus kinase.
Se evaluaron las fechas de inicio de fármacos biológicos originales, biosimilares y sintéticos dirigidos en cada país. En la Tabla 3y la Figura 1 se muestra la línea temporal de inicio de cada tipo de fármaco, del primer año al último año de inicio.
Tabla 3 Línea de tratamiento temporal, del primer año al último año de tratamiento. N: 965.
| Primer | inicio | Último | inicio | |
| Paraguay | Uruguay | Paraguay | Uruguay | |
| antiTNFo | 01/03/2005 | 01/01/2006 | 09/01/2025 | 06/01/2025 |
| antiTNFbs | 16/05 /2015 | 17/02/2025 | ||
| RTXo | 11/04/2012 | 21/08/2007 | 02/11/2024 | 01/06/2020 |
| RTXbs | 15 /07/2023 | 20 /12 2024 | ||
| iIL-6 | 27/09/2011 | 03/11/2010 | 28/05 /2025 | 10/01/2015 |
| iIL-12,23,17 | 01/09/2016 | 20/02/2022 | ||
| iJAK | 16/08/2022 | 02/01/2020 | 12/02/2025 | 24/02/2025 |
o: original, bs: biosimilar, anti TNF: inhibidor del TNF, RTX: rituximab, IL-6: inhibidor de la interleucina 6, iIL-12, 23-17: inhibidor de las interleucinas 12, 23 y 27, iJAK: inhibidor de las Janus kinase.
Nota: o:original, bs: biosimilar, anti TNF: inhibidor del TNF, RTX: rituximab, IL-6: inhibidor de la interleucina 6, iIL-12, 23-17: inhibidor de las interleucinas 12, 23 y 27, iJAK: inhibidor de las Janus kinase, PY: Paraguay, UY: Uruguay.
Al evaluar los patrones de inicio de cada fármaco se observó que los anti-TNF( fueron los primeros usados en Paraguay desde el 2005 y en Uruguay desde el 2006; posteriormente, el rituximab original (RTXo) en 2007 en Uruguay y en 2012 en Paraguay. Los inhibidores de la IL-6 (iIL-6) se iniciaron en Uruguay en 2010 y en el 2011 en Paraguay. Los biosimilares (bs) solo se usaron en Paraguay, los del anti-TNFbs (2015) y de RTXbs (2023). En cuanto a los sintéticos dirigidos, los inhibidores de Janus kinase (iJAK) se registraron en Uruguay en 2020 y en Paraguay en 2022.
Al inicio del seguimiento los anti-TNFo fueron los primeros utilizados como primera línea de tratamiento en ambos países. Posteriormente, de modo gradual se fueron introduciendo el RTXo y el iIL-6, y disminuye el uso de tratamiento de inicio de anti-TNFo. A partir del 2015, en Paraguay se inicia el uso de antiTNFbs. No se han registrado tratamientos con fármacos biosimilares en Uruguay. En Uruguay se usó de modo ocasional los biológicos anti-IL12, anti-IL23 y anti-IL17; por el contrario, en Paraguay no están comercializados estos fármacos. El uso de los iJAK ha ido aumentando gradualmente desde su lanzamiento en ambos países. En la Figura 2 se muestran los patrones de inicio de los distintos fármacos por años y en cada país.
Nota: o: original, bs: biosimilar, anti TNF: inhibidor del TNF, RTX: rituximab, IL-6: inhibidor de la interleucina 6, iIL-12, 23-17: inhibidor de las interleucinas 12, 23 y 27, iJAK: inhibidor de las Janus kinase.
Al analizar los tratamientos en curso por año, y tipo de tratamiento país, observamos de modo similar que en los primeros años los anti-TNFo fueron los más usados y posteriormente fue disminuyendo su uso con la introducción de nuevos fármacos, aunque continúan siendo los más utilizados. En la Figura 3se muestran los tratamientos en curso por países y por años de uso.
DISCUSIÓN
En este estudio se observan los patrones de inicio a lo largo del tiempo de los distintos fármacos biológicos y sintéticos dirigidos en el registro BIOBADAGUAY. La disponibilidad de fármacos en ambos países fue similar, pero con la salvedad de que solo se utilizaron fármacos biosimilares en Paraguay. La inclusión de nuevas dianas de tratamiento ha modificado el patrón de uso de estos fármacos.
La mayoría de los pacientes, en ambos países, fueron mujeres y el diagnóstico más frecuente fue la AR. Estos datos son similares a lo observado en el grupo BIOBADA-LATAM, el cual recopila datos de cuatro registros Biobada de cinco países latinoamericanos (Argentina, Brasil, México, Paraguay y Uruguay)8.
Los fármacos más utilizados fueron los anti-TNFo, tanto en primera línea como en líneas posteriores de tratamiento; sin embargo, su frecuencia de inicio en segunda y posteriores líneas fue disminuyendo y se aumentó el uso de los iIL-6 y del RTXo. En ambos países se observaron tendencias de inicio similares. En el grupo BIOBADA-LATAM se refirieron datos similares, aunque al analizar entre países, en México se usó casi de modo similar como primera línea los iIL-6 y anti-TNFo8. En el registro argentino de BIOBADASAR, los anti-TNF fueron usados con primera línea de tratamiento con mayor frecuencia; pero por el contrario abatacept, iIL-6 y RTXo fueron más frecuentemente usados como líneas posteriores de inicio de tratamiento9. En AIJ, es decir, en niños, es más frecuente el uso de anti-TNFo como tratamiento de primera línea, al igual que en otros registros a nivel mundial7,10.
Es de remarcar que en Paraguay solo se usaron biosimilares del anti-TNF (anti-TNFbs) y de modo paulatino desde su aprobación, pero al final de marzo del 2025 su patrón de inicio fue más frecuente que el original; en cambio, el biosimilar del RTX (RTXbs) se ha usado con mucha menor frecuencia. En Uruguay, no se registraron biosimilares de ningún fármaco biológico. En el grupo BIOBADA-LATAM se constató que los nuevos tratamientos con anti-TNF, más del 25% de ellos son biosimilares8. El aumento del uso de biosimilares en la práctica en Paraguay, coincide con otros países a nivel mundial, probablemente por el menor costo de dichos fármacos con respecto a los originales11-12. Sin embargo, la revisión de Hillhouse et al, reporta una elevación del costo debido al aumento relativo de la utilización de recursos sanitarios (URS), incluyendo pruebas de laboratorio, imágenes, visitas médicas y hospitalizaciones, entre los pacientes sometidos a un cambio no médico forzado (CNMF) de medicamento original a biosimilar; lo que sugiere que el ahorro general esperado debido a precios más bajos de medicamentos podría reducirse como resultado de un aumento en URS y sus costos asociados después del cambio. Sin embargo, se necesitan más estudios en la práctica clínica que incluyan los costos de atención médica relacionados con el CNMF, además de los costos de los medicamentos13.
En relación con los iJAK, desde su introducción en el mercado, se ha ido aumentando su uso, con predominio en Uruguay, y al final del estudio, constituyen más de la mitad de los tratamientos iniciados. En Paraguay, se han iniciado progresivamente, pero con menor frecuencia que en Uruguay. En BIOBADASAR los iJAK fueron utilizados como segunda línea de tratamiento y de modo progresivo, aumento hasta constituir un 38,5% de los tratamientos iniciados9. En el grupo BIOBADA-LATAM se observa que en Uruguay los iJAK se usaron como tratamiento de inicio en casi dos tercios de los casos a finales del 2023 y en Argentina casi en la mitad, destacando que era el único país del estudio donde se iniciaron iJAK genéricos8.
Nuestro estudio presenta puntos fuertes y limitaciones. Este estudio proporciona datos sobre el uso de los distintos fármacos biológicos y pequeñas moléculas sintéticas dirigidas, lo cual aporta datos de nuestra realidad en la práctica clínica real de los pacientes bajo dichos tratamientos. En relación a las limitaciones, al ser un registro voluntario, donde los datos disponibles son los que registran cada investigador, podríamos tener un sesgo de información.
Este proyecto es resultado de la colaboración de reumatólogos paraguayos y uruguayos, con el apoyo de las Sociedades de Reumatología de ambos países. Es importante la continuidad de este tipo de registros para mejorar la información sobre el uso de estas terapias que podrá ser utilizada en la mejor atención de nuestros pacientes.
