INTRODUCCIÓN

La histoplasmosis es una infección producida por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum, ampliamente distribuido en zonas endémicas de América, África y Asia. Su reservorio principal es el suelo contaminado con excrementos de aves o murciélagos, y la infección se adquiere principalmente por inhalación de microconidios ¹. Una vez inhaladas, las conidias se transforman en forma levaduriforme y son fagocitadas por macrófagos, pudiendo permanecer localizadas o diseminarse según el estado inmunitario del huésped ².

Clínicamente, la histoplasmosis puede manifestarse en formas aguda, crónica o diseminada³. La histoplasmosis aguda primaria suele cursar como un cuadro respiratorio leve o pseudogripal, aunque exposiciones masivas pueden producir neumonía extensa, fiebre persistente y signos sistémicos ⁴. La histoplasmosis crónica, más frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente, muestra un curso progresivo con cavitaciones pulmonares, fibrosis y síntomas respiratorios persistentes, pudiendo simular tuberculosis u otras patologías crónicas ⁵. La histoplasmosis diseminada es la forma más grave y se asocia típicamente a inmunosupresión, como infección avanzada por VIH o uso de terapias inmunomoduladoras, con compromiso frecuente de piel, mucosas e hígado ⁶.

Aunque clásicamente vinculada a estados de inmunodepresión, existen reportes de histoplasmosis en huéspedes inmunocompetentes, donde la presentación puede ser variable, desde formas subclínicas hasta cuadros pulmonares extensos o incluso diseminados ^2,7. Las manifestaciones cutáneas en pacientes sin inmunosupresión son inusuales y suelen deberse a diseminación hematógena; la presencia de lesiones cutáneas primarias en región genital es particularmente rara ⁸.

En este reporte se describe el caso de una paciente inmunocompetente con pápulas genitales eritematosas, en quien la histopatología y los cultivos confirmaron histoplasmosis, asociada a hallazgos sistémicos en tomografía, enfatizando la importancia de considerar esta etiología incluso en ausencia de factores de inmunosupresión evidentes.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 50 años, procedente de zona rural del país, sin comorbilidades conocidas, acude por lesiones en región genital de 6 meses de evolución, que inician como pápulas eritematosas, asintomáticas, ubicadas en cara interna de labio mayor, labio menor y región perianal, con tendencia a la confluencia (figura 1).

Figura 1 Pápulas eritematosas múltiples, de tamaño variado, algunas exulceradas, ubicadas en cara interna de labios mayores, labios menores y perianal, con tendencia a confluir, produciendo distorsión de labios menores. 

No se acompaña de dolor, ni de manifestaciones sistémicas. No posee antecedentes personales de infecciones severas ni internaciones previas.

Examen físico general: paciente en buen estado general, consciente y orientada. Signos vitales: presión arterial 110/70 mmHg, pulso 66/min, respiraciones 18/min, temperatura 36,5 °C. Sin adenopatías palpables. Abdomen blando, no doloroso. El resto de la piel y faneras sin otras lesiones relevantes. Examen ginecológico: colposcopía y estudio citológico cervical sin particularidades.

Se plantean diagnósticos diferenciales de condilomas sifilíticos, molusco contagioso y micosis profunda. Se solicitan estudios laboratoriales y biopsia para frotis, cultivo y anatomía patológica.

A nivel laboratorial se detecta anemia moderada normocítica normocrómica (Hb: 10,5 g/dL), glóbulos blancos: 6.500 mm³, hepatograma en rango, VDRL no reactivo, VIH no reactivo en 2 determinaciones, hepatitis B y C negativos. Retorna informe de anatomía patológica compatible con micosis profunda, probable histoplasmosis (figura 2)

Figura 2 A (H-E). B (PAS). Se observa infiltrado granulomatoso con histiocitos epitelioides y, en la coloración con PAS, se aprecian numerosas estructuras micóticas agrupadas, pequeñas, con presencia de cápsula intracitoplasmática. 

Retorna frotis y cultivo compatible con Histoplasma spp (figura 3) y mediante MALDI-TOF se reconoce a Histoplasma capsulatum.

Figura 3 A. Coloración de Giemsa (100X). Se observan elementos levaduriformes en semiluna compatibles con Histoplasma spp. B. Examen en fresco de fase filamentosa. Se observan macroconidias espiculadas que asemejan a minas marinas. 

Se realiza además tomografía donde se observa infiltrado alveolar en vidrio esmerilado y hepatoesplenomegalia. Se cataloga el cuadro como una histoplasmosis crónica diseminada y se inicia tratamiento con itraconazol 200 mg/día, completando 12 meses de tratamiento, con resolución total de las lesiones genitales (figura 4).

Figura 4 Área genital sin lesiones, luego de 12 meses de tratamiento con itraconazol 

En la tomografía de control realizada al sexto mes de tratamiento se constatan escasos tractos fibrosos residuales en regiones subpleurales y perihiliares, compatibles con secuelas fibróticas del proceso infeccioso previo. No se identifican consolidaciones, vidrio esmerilado, nódulos calcificados ni adenopatías mediastínicas o hiliares. En la ecografía abdominal de control ya no se evidencia hepatoesplenomegalia.

Se realiza dosaje de inmunoglobulinas, que retorna en rango normal. No se pudo realizar dosaje de población linfocitaria. Sin embargo, ante la ausencia de infecciones severas previas, se plantea la ausencia de inmunodepresión primaria.

DISCUSIÓN

La histoplasmosis genital constituye una manifestación poco frecuente dentro del espectro clínico de Histoplasma capsulatum, y su reconocimiento continúa siendo un desafío diagnóstico. En concordancia con lo descrito en revisiones recientes, esta infección puede presentarse tanto en individuos inmunocomprometidos como en personas sin inmunodepresión aparente, lo cual amplía su espectro clínico y dificulta su detección oportuna ^1-3,9.

En el presente caso, la paciente consultó por pápulas genitales de evolución crónica, un patrón que ha sido documentado en presentaciones cutáneas primarias o diseminadas de histoplasmosis. La literatura describe manifestaciones similares en reportes de lesiones genitales femeninas y masculinas, en los que pápulas, nódulos o úlceras pueden simular condilomas, carcinomas o micosis profundas, retrasando el diagnóstico clínico inicial ^8,10,11. Esta variabilidad morfológica concuerda con la amplia gama de diagnósticos diferenciales considerados en este caso.

La confirmación mediante anatomía patológica, cultivo y técnicas modernas como MALDI-TOF coincide con las recomendaciones actuales sobre el diagnóstico de infecciones fúngicas sistémicas, que señalan que la combinación de métodos histopatológicos y microbiológicos aumenta la sensibilidad diagnóstica, especialmente en formas diseminadas ^1,3,12. La presencia de estructuras levaduriformes compatibles con Histoplasma y el aislamiento en cultivo respaldan la certeza etiológica, similar a lo reportado en casos clínicos recientes en pacientes inmunocompetentes y con compromiso genital ^9,10.

Aunque la paciente no presentó criterios sugerentes de inmunodepresión, diversos estudios han documentado que la histoplasmosis puede diseminarse incluso en huéspedes inmunocompetentes, especialmente en regiones endémicas o tras exposiciones ambientales significativas ^7,9,13. En este caso, los hallazgos tomográficos de hepatoesplenomegalia e infiltrado pulmonar sugieren un compromiso sistémico, lo cual concuerda con los patrones descritos en la histoplasmosis diseminada crónica ^4-6. Sin embargo, la ausencia de evaluación detallada de la inmunidad celular, como el recuento de linfocitos T o subpoblaciones, representa una limitación frecuente en varios reportes y podría explicar presentaciones extensas en individuos aparentemente inmunocompetentes ^7,13.

En cuanto al tratamiento, la paciente recibió itraconazol durante 12 meses, con resolución completa de las lesiones. Esta evolución favorable coincide con múltiples series de casos y recomendaciones internacionales que establecen a este fármaco como el de elección en formas leves o moderadas de histoplasmosis y como terapia de mantenimiento en formas crónicas diseminadas ^5,12,14. Reportes de casos de histoplasmosis genital tratados con itraconazol refieren resoluciones similares, reforzando su papel en escenarios con compromiso mucocutáneo ^10,11. Sin embargo, algunas revisiones alertan sobre algunos casos con menor sensibilidad a azoles, lo que plantea la importancia de un seguimiento clínico a largo plazo ¹³.

En conjunto, este caso aporta información valiosa para la literatura al mostrar una presentación genital extensa en una paciente sin inmunodepresión documentada, confirmada mediante métodos microbiológicos y con excelente respuesta terapéutica. De acuerdo con la evidencia disponible, resalta la necesidad de considerar Histoplasma capsulatum dentro del diagnóstico diferencial de lesiones genitales crónicas, aun en pacientes sin factores de riesgo evidentes, y enfatiza la importancia de buscar signos de diseminación sistémica, como lo recomiendan guías recientes ^3-6.

La histoplasmosis puede presentarse con manifestaciones clínicas inusuales, incluyendo lesiones genitales que simulan otras patologías más frecuentes, lo que dificulta su reconocimiento inicial. La sospecha clínica oportuna, junto con el uso de métodos diagnósticos especializados como la histopatología, el cultivo y las técnicas de identificación avanzadas, resulta fundamental para establecer un diagnóstico preciso y orientar el manejo adecuado. Este caso resalta la importancia de considerar micosis sistémicas en el diagnóstico diferencial de lesiones genitales crónicas y de fortalecer los protocolos de evaluación integral, incluso en pacientes sin inmunodepresión aparente, para favorecer un tratamiento oportuno y mejorar el pronóstico.