INTRODUCCIÓN

El melanoma es un cáncer cutáneo originado de la transformación maligna de los melanocitos con alto potencial metastásico. Su pronóstico se relaciona con la profundidad tumoral (Breslow), la ulceración y la afectación ganglionar, parámetros integrados en la estadificación del Comité Conjunto Americano para el Cáncer (AJCC 8) ^1,2. Aunque la mayoría de los casos se diagnostican en enfermedad localizada, existe un grupo que debuta con afectación regional (adenopatía clínica o por imágenes) que corresponde al 9 a 10% de los casos ^3,4.

Un problema adicional es que muchas lesiones primarias pasan desapercibidas, una proporción relevante es detectada por los propios pacientes y otras durante controles cutáneos de rutina ⁵. Así mismo, la evaluación por dermatología, incorporando examen cutáneo de cuerpo entero y dermatoscopía, mejora la precisión diagnóstica y favorece la detección de tumores más precozmente en comparación con otras especialidades médicas ^6,7.

Presentamos caso de un paciente de mediana edad que debuta con adenopatía axilar derecha de crecimiento rápido. Enfatizamos la importancia del examen cutáneo exhaustivo y de la adecuada secuenciación diagnóstica y terapéutica.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 56 años, con antecedente de accidente isquémico no secuelar, consulta inicialmente en el servicio de medicina interna por cuadro de 3 meses de evolución de tumoración axilar derecha que aumenta rápidamente de tamaño, indolora al inicio pero que posteriormente le genera incomodidad. Al examen físico presentaba una tumoración única, redondeada, de aproximadamente 4 cm de diámetro, sólido-elástica, indolora, adherida a planos profundos (figura 1).

Figura 1 Examen físico: adenopatía axilar derecha. 

Se realizaron estudios complementarios, con los siguientes resultados.

Ecografía axilar derecha: imagen ovalada con pérdida del centro ecógeno y componente líquido sugestivo de necrosis. Hallazgos compatibles con linfadenopatía vs. metástasis.

Barrido tomográfico: adenomegalia captante en hueco axilar derecho, sin evidencia de metástasis a distancia.

Biopsia con tru-cut de ganglio axilar derecho: carcinoma pobremente diferenciado, probable proceso linfoproliferativo.

En el control, el paciente refiere cuadro de un año de evolución de tumoración en brazo derecho que no cura y aumenta de tamaño progresivamente, asintomático, por lo que es derivado al servicio de Dermatología. Al examen físico, se observa tumoración eritematosa con costra central redondeada de bordes regulares y límites netos de 6 mm de diámetro en brazo derecho (figura 2).

Figura 2 Tumoración redondeada en brazo derecho. 

Dermatoscopía: patrón multicomponente, coloración rosada. Presencia glóbulos marrón-azulados y áreas blancas sin estructura entre las 6 y 9 horas. Costras hemáticas con ulceración central. Vasos polimorficos: puntiformes entre las 3-4 horas y lineales tortuosos entre las 6-7 y 10 horas. (figura 3).

Figura 3 Dermatoscopía de la lesión, realizada con el Dermlite DL4 

Se realiza biopsia escisional que retorna compatible con melanoma ulcerado de tipo nodular de 6 mm de diámetro, que invade hasta la dermis reticular (Clark IV), Breslow 1,5 mm. Márgenes quirúrgicos libres (figura 4). Clasificación pTNM (AJCC 8° edición): pT2b pN1b M0. Estadio IIIB.

Figura 4 Tinción hematoxilina - eosina. a) Imagen a bajo aumento, donde se observa imagen nodular en dermis que desplaza otras estructuras hasta la dermis reticular con una ulceración epidérmica b) A mayor aumento se observan melanocitos atípicos con núcleos pleomorfos, melanocitos necróticos y múltiples mitosis. 

El paciente fue derivado al Servicio de Oncología, donde inició tratamiento con pembrolizumab.

DISCUSIÓN

Este caso ilustra el caso de un melanoma cutáneo con presentación inicial ganglionar, una forma menos frecuente de debut. La presencia de una adenopatía axilar obliga a confirmar histológicamente el compromiso nodal, estadificar por imágenes y, en paralelo, realizar una búsqueda exhaustiva del tumor primario cutáneo para evitar clasificar erróneamente como melanoma de origen primario desconocido ^8,9. En presencia de un ganglio clínicamente positivo, las guías actuales no sugieren biopsia del ganglio centinela, y recomiendan priorizar PAAF o biopsia del ganglio, seguida de estadificación con tomografía computarizada y, cuando esté disponible o sea pertinente, PET-CT ². Esta secuencia acelera decisiones y evita procedimientos innecesarios.

La evaluación dermatológica cobra un papel decisivo porque una proporción relevante de melanomas se detecta en el ámbito dermatológico o por autoobservación. La dermatoscopía muestra mayor exactitud diagnóstica frente a la inspección clínica aislada y favorece el diagnóstico en estadios más tempranos ^(5,6. En nuestro paciente, esta aproximación permitió identificar una lesión nodular ulcerada en el brazo derecho, confirmando el primario cutáneo y descartando un melanoma de foco primario desconocido.

Desde el punto de vista del pronóstico, los pilares de la AJCC 8° (profundidad, ulceración y afectación ganglionar), explican la estadificación como IIIB y el riesgo de recaída asociado ¹⁰. Esto sustenta la indicación de inmunoterapia adyuvante con anti-PD-1 (pembrolizumab) durante 1 año la cual ha mostrado beneficios sostenidos en la supervivencia libre de recurrencia y de metástasis a distancia en el seguimiento a 7 años del EORTC 1325/KEYNOTE-054 ¹¹. Además, en casos resecables con compromiso nodal clínico, la estrategia neoadyuvante + adyuvante con pembrolizumab obtuvo superioridad en supervivencia libre de eventos frente a la adyuvancia sola, sin nuevos efectos adversos, lo que ha llevado a incorporarla como opción en guías recientes y subraya que el momento en el que se realiza la inmunoterapia influye en el desenlace ^(2,12,13.

Es siempre importante en casos de biopsia ganglionar que sugiera tumor poco diferenciado realizar inmunohistoquímica (S100, SOX10, Melan-A, HMB-45) para diferenciar entre carcinoma indiferenciado o procesos linfoproliferativos ¹⁴. Antes de determinar la estadificación siempre se deben descartar satélites, microsatélites y metástasis en tránsito en el miembro afectado, ya que modificaría la categoría N y puede cambiar el subestadio y la estrategia terapéutica ⁽¹⁰.

Para concluir, este caso refuerza tres mensajes: 1) ante debut ganglionar, lo primero que se debe realizar es la confirmación histológica + estadificación por imagen, omitiendo la biopsia en ganglio positivo, 2) el examen cutáneo completo con dermatoscopía es decisivo para localizar primarios y realizar el diagnóstico, y 3) en estadio III resecado, la adyuvancia con anti PD-1 y, en casos seleccionados, la estrategia neoadyuvante + adyuvante se alinea con la evidencia actual.