INTRODUCCIÓN

Las infecciones pulmonares cavitadas representan un desafío clínico relevante, especialmente cuando se asocian a patógenos multirresistentes o a etiologías poco frecuentes en huéspedes inmunocompetentes. Tradicionalmente, estas lesiones se vinculan a bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus o Mycobacterium tuberculosis, siendo esta última una causa clásica en países con alta carga endémica ¹.

En Paraguay, la tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública prioritario. Según el informe epidemiológico nacional, en 2023 se registraron 3.579 casos nuevos y retratados de tuberculosis en todas sus formas, con una tasa de mortalidad de 10,6 por cada 100.000 habitantes ². Aunque la coinfección más documentada es la asociada a VIH, existen reportes emergentes de coinfecciones bacterianas en pacientes sin inmunosupresión, lo que sugiere la necesidad de ampliar el enfoque diagnóstico ³.

La presencia simultánea de enterobacterias productoras de carbapenemasa y M. tuberculosis en un mismo huésped plantea interrogantes sobre la interacción patógeno-patógeno, la alteración de la inmunidad local y el impacto de factores ambientales como la exposición crónica a biomasa. En este contexto, el uso de herramientas moleculares como GeneXpert ^™ ha permitido mejorar la detección precoz de tuberculosis, incluso en escenarios de coinfección y baciloscopía negativa ^4,5.

Este caso clínico describe una coinfección pulmonar cavitada en un paciente inmunocompetente, con aislamiento secuencial de enterobacterias multirresistentes y diagnóstico molecular de tuberculosis, destacando la importancia de una evaluación microbiológica integral y un abordaje terapéutico individualizado.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 77 años, agricultor, residente en zona rural del interior de Paraguay, sin antecedentes de inmunosupresión ni comorbilidades crónicas conocidas, consultó por cuadro respiratorio subagudo de aproximadamente cuatro semanas de evolución, caracterizado por dolor torácico izquierdo tipo puntada, tos productiva nocturna con esputo amarillento-verdoso, febrícula persistente, sudoración nocturna y pérdida ponderal no cuantificada. Refirió exposición prolongada a biomasa por cocción con leña y contacto esporádico con animales de corral.

Fue tratado inicialmente con antibióticos de amplio espectro en forma ambulatoria, sin mejoría clínica, por lo que se decidió su hospitalización para estudio. Al ingreso se encontraba afebril, con signos vitales en rango y rales crepitantes en campo pulmonar superior izquierdo. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis moderada (12.300/μL), PCR elevada (78 mg/L) y función renal conservada.

La radiografía de tórax evidenció consolidación cavitada en el lóbulo superior izquierdo. La tomografía computarizada de tórax mostró una lesión cavitada de aproximadamente 4 × 3 cm en el segmento posterior del lóbulo superior izquierdo, con bordes irregulares, contenido aéreo-líquido y discreto engrosamiento pleural adyacente (figura 1). No se observaron adenomegalias mediastinales ni derrame pleural. El parénquima pulmonar contralateral se encontraba conservado.

Figura 1 Tomografía de tórax previo al inicio del tratamiento. A. Corte transversal que muestra cavitación pulmonar en el lóbulo superior izquierdo, con bordes irregulares y contenido aéreo-líquido, en relación con proceso infeccioso activo. B. Corte complementario que evidencia la extensión de la lesión cavitada y la conservación del parénquima pulmonar contralateral, sin adenomegalias mediastinales ni derrame pleural. 

El cultivo inicial de esputo aisló Pseudomonas sp. y Stenotrophomonas maltophilia, iniciándose tratamiento con piperacilina-tazobactam. Ante persistencia de picos febriles, al séptimo día se repitió cultivo de esputo, documentándose Escherichia coli productora de carbapenemasa, por lo que se instauró tratamiento dirigido con tigeciclina y colistina, según sensibilidad antimicrobiana.

Al décimo día de internación se realizó fibrobroncoscopía diagnóstica, que evidenció mucosa bronquial izquierda congestiva con abundante secreción mucopurulenta. El lavado broncoalveolar fue negativo para bacterias comunes, hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes por tinción de Ziehl-Neelsen. Sin embargo, el estudio molecular por GeneXpert™ resultó positivo para Mycobacterium tuberculosis sin resistencia a rifampicina.

El paciente completó cuatro semanas de tratamiento antibiótico dirigido con mejoría clínica progresiva, desaparición de la fiebre y recuperación del apetito. Posteriormente, se inició esquema antituberculoso estándar (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), con buena tolerancia y evolución favorable.

Una nueva tomografía de tórax realizada al mes de iniciado el tratamiento antituberculoso mostró resolución parcial de la cavitación, con disminución del diámetro a 2 × 1,5 cm, reducción del contenido líquido y mejoría del patrón de consolidación circundante (figura 2). El parénquima pulmonar adyacente no presentó nuevas lesiones ni complicaciones.

Figura 2 Tomografía de tórax posterior al tratamiento antibiótico dirigido y al inicio del esquema antituberculoso. A. Corte transversal que muestra reducción del tamaño de la cavitación pulmonar en el lóbulo superior izquierdo, con disminución del contenido líquido y mejoría del patrón de consolidación circundante. B. Corte complementario que evidencia resolución parcial de la lesión cavitada, sin nuevas áreas de compromiso parenquimatoso ni signos de progresión radiológica.  

El paciente fue dado de alta con seguimiento ambulatorio por infectología y neumología, manteniéndose clínicamente estable, sin recurrencia de síntomas ni hallazgos radiológicos progresivos en controles posteriores.

DISCUSIÓN

La tuberculosis continúa siendo una de las principales causas de enfermedad infecciosa en América Latina, con una incidencia regional estimada de 25 a 50 casos por cada 100.000 habitantes ¹. En Paraguay, según el informe oficial del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, se notificaron 3.579 casos nuevos y retratados en 2023, con una tasa de mortalidad de 10,6 por cada 100.000 habitantes ². La mayoría de los casos corresponden a formas pulmonares y, aunque la coinfección más documentada es con VIH, se ha observado un aumento de infecciones bacterianas en pacientes sin inmunosupresión, especialmente en zonas rurales y periurbanas ⁵.

En paralelo, la resistencia antimicrobiana ha emergido como una amenaza creciente. Las enterobacterias productoras de carbapenemasa, como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, han sido reportadas con mayor frecuencia en hospitales de referencia del país, con tasas de resistencia que superan el 30% en algunos centros ⁶. Esta tendencia se alinea con datos regionales que muestran una expansión sostenida de cepas multirresistentes, favorecida por el uso indiscriminado de antibióticos, la automedicación y la falta de regulación farmacológica ⁷.

Aunque poco frecuente, la coinfección entre M. tuberculosis y bacterias multirresistentes resulta clínicamente relevante. Estudios multicéntricos en América Latina han documentado tasas de coinfección bacteriana en tuberculosis pulmonar de hasta 12%, con predominio de bacilos gramnegativos y anaerobios ⁸. Además, factores ambientales como la exposición crónica a biomasa, frecuente en comunidades rurales paraguayas, se han asociado con mayor riesgo de infección respiratoria, alteración de la inmunidad local y predisposición a coinfecciones ⁹.

En el presente caso, no se realizó un estudio inmunológico profundo que permitiera confirmar una alteración local de la inmunidad pulmonar. No obstante, la evolución clínica sugiere una susceptibilidad localizada posiblemente vinculada a condiciones estructurales o microambientales, lo que plantea la necesidad de investigaciones futuras que exploren estos mecanismos.

Bajo esta perspectiva, la cavitación pulmonar observada puede atribuirse a la acción combinada de Mycobacterium tuberculosis, que genera necrosis caseosa, y a enterobacterias multirresistentes como Escherichia coli, capaces de inducir inflamación aguda y formación de abscesos ^3,5. Aunque infrecuente, esta coinfección ha sido descrita en pacientes inmunocompetentes expuestos a biomasa, factor ambiental que altera la inmunidad innata y favorece la colonización por patógenos oportunistas ¹⁰.

En cuanto a manifestaciones clínicas, el paciente presentó un cuadro respiratorio subagudo con tos productiva, febrícula persistente y pérdida ponderal, síntomas compatibles tanto con tuberculosis pulmonar como con infección bacteriana necrotizante ^1,3. La persistencia de síntomas, pese al tratamiento antibiótico empírico y los hallazgos imagenológicos cavitados, orientaron hacia una etiología mixta, como se ha descrito en coinfecciones pulmonares en pacientes inmunocompetentes ⁸.

Con relación al diagnóstico, la tomografía axial computarizada reveló una cavitación de bordes irregulares en el lóbulo superior izquierdo, hallazgo característico de tuberculosis avanzada pero también observado en abscesos bacterianos por bacilos gramnegativos ^7,8. El uso de GeneXpert ^™ ha demostrado alta sensibilidad en muestras con baja carga bacilar y coinfección, siendo especialmente útil en escenarios de baciloscopía negativa ¹¹. En Paraguay, su implementación ha mejorado la detección precoz de tuberculosis en hospitales públicos, permitiendo diagnósticos más oportunos y precisos ¹².

La integración de métodos microbiológicos convencionales con herramientas moleculares fue clave para establecer el diagnóstico definitivo en este caso. No se contó con recursos para realizar estudios de secuenciación genómica ni análisis de virulencia o resistencia más allá del antibiograma convencional. Asimismo, no se realizó cultivo específico para M. tuberculosis, aunque la clínica, la radiología y la respuesta al tratamiento orientaron hacia una etiología bacteriana micobacteriana.

El abordaje terapéutico se estructuró en dos fases: primero, el manejo dirigido de las bacterias multirresistentes aisladas, y posteriormente, el tratamiento antituberculoso estándar tras confirmación molecular. La identificación de Escherichia coli productora de carbapenemasa justificó el uso de tigeciclina y colistina, antibióticos reservados para infecciones graves por bacilos gramnegativos resistentes. Esta elección se basó en el perfil de sensibilidad antimicrobiana y en guías internacionales que recomiendan esquemas combinados en infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasa ¹³.

Una vez estabilizado clínicamente, se inició tratamiento antituberculoso con el esquema estándar de primera línea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, según recomendaciones de la OMS y consensos regionales ¹⁴. La secuenciación terapéutica permitió evitar interacciones farmacológicas y evaluar la respuesta clínica a cada intervención. En Paraguay, este esquema sigue siendo el más utilizado en pacientes sin resistencia documentada y su eficacia ha sido validada en cohortes locales ¹⁵.

La evolución clínica fue favorable, con resolución de la fiebre, mejoría del apetito y reducción progresiva de la cavitación pulmonar en controles tomográficos. La literatura señala que, en casos de coinfección, la adherencia al tratamiento y el monitoreo estrecho son fundamentales para evitar recaídas, toxicidad acumulada o progresión de lesiones ^13,14. En este paciente, el seguimiento ambulatorio multidisciplinario permitió consolidar la recuperación sin complicaciones. En pacientes inmunocompetentes, la respuesta suele ser positiva si se logra control microbiológico, resolución radiológica y continuidad del tratamiento antituberculoso. La vigilancia clínica y radiológica durante los primeros seis meses es clave para detectar secuelas funcionales o signos de reactivación.

En conclusión, la coinfección pulmonar entre Mycobacterium tuberculosis y enterobacterias multirresistentes en pacientes inmunocompetentes representa un desafío diagnóstico y terapéutico poco frecuente, pero clínicamente relevante. Si bien se trata de un reporte único, se documenta una presentación inusual de coinfección pulmonar cavitada por enterobacterias, lo que permite reflexionar sobre mecanismos patogénicos poco descritos y abre la posibilidad de futuras series clínicas que profundicen en este fenómeno. La experiencia expone la importancia de mantener una sospecha etiológica ampliada ante cuadros tórpidos, integrar herramientas moleculares como GeneXpert™ en escenarios de baciloscopía negativa, y secuenciar el tratamiento según sensibilidad microbiológica.

La evolución favorable del paciente se logró gracias a un abordaje multidisciplinario, al uso racional de antimicrobianos y a un seguimiento clínico estrecho. El control clínico y radiológico se mantuvo durante cuatro semanas, periodo en el que se evidenció la resolución de la cavitación y la mejoría sintomática. Sin embargo, este intervalo resulta limitado para descartar recaídas o complicaciones tardías, por lo que se recomienda extender el seguimiento en casos similares.

En contextos como el paraguayo, donde confluyen una alta carga de tuberculosis y la exposición crónica a biomasa, este tipo de presentaciones demanda estrategias diagnósticas integradas y una vigilancia epidemiológica activa. En contextos como el paraguayo, donde confluyen alta carga de tuberculosis y exposición ambiental a biomasa, este tipo de presentaciones exige estrategias diagnósticas integradas y vigilancia epidemiológica activa.