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INTRODUCCIÓN
La enfermedad arterial periférica (EAP) es la falta de perfusión en las extremidades ocasionada por la aterosclerosis 1. Su origen se inicia con la disfunción endotelial y el estado de hipercoagulabilidad en personas predispuestas, lo que induce al desarrollo de un estado trombogénico y proinflamatorio a nivel del eje vascular inferior, determinando el desarrollo y progresión de las lesiones ateroscleróticas y sus complicaciones asociadas en el tiempo 2. El colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) es el factor fundamental en la aterosclerosis, y la diabetes y la exposición al tabaco son los factores más importantes en este proceso fisiopatológico 3,4. Otros factores de riesgo asociados son la hipertensión y la edad añosa pues generan disfunción endotelial y un estado de hipercoagulabilidad que favorecen el desarrollo de un estado trombogénico y proinflamatorio de los vasos arteriales 5,6. El sedentarismo también es un factor reconocido como de riesgo para desarrollo de EAP (7). El incremento de la superficie corporal total también se correlaciona positivamente a la EAP 8. La presencia de EAP se asocia a alto riesgo de muerte de origen cardiovascular 7,9. La mortalidad a los 5 años es de alrededor del 30% en pacientes con EAP vs. 10% en pacientes sin ésta 10.
La angiografía por sustracción digital y la angiografía por TC se consideran estándares de oro para diagnosticar la EAP 11,12. Ambas pruebas son costosas e invasivas. Por ello se recomienda utilizar el índice tobillo brazo (ITB) en reposo para establecer el diagnóstico de EAP y este es el método aceptado en los estudios epidemiológicos. A nivel de la atención primaria las técnicas diagnósticas son la palpación de pulsos pedios, la oscilometría y el Doppler 13. Últimamente se ha intentado medir las presiones sistólicas del pulgar y correlacionarlas con las presiones sistólicas braquiales, obteniéndose una confiabilidad razonable entre evaluadores. Sin embargo, la correlación es moderada y el error de medición es más amplio que lo clínicamente aceptable, por lo que este método aún no está recomendado a pesar de su practicidad 14.
Los valores de ITB de 0,9 o inferiores sugieren la presencia de EAP 6. Los valores entre 0,9 y 1,4 se interpretan como normales, mientras que los superiores a 1,4 indican rigidez vascular o arterias no compresibles que pueden enmascarar la EAP, lo que es más común en personas con añosas, con diabetes o enfermedad renal crónica 11,15,16. Una diferencia de presión arterial sistólica braquial de más de 15 mmHg aumenta el riesgo de muerte por causas cardiovasculares en un 50 %. Por lo tanto, se recomienda la medición de la presión arterial en ambos brazos 3.
Se requiere una elevada obstrucción arterial para que aparezcan los síntomas. El cuestionario de claudicación de Fontaine se utiliza para objetivar los síntomas 15. Tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 99% en comparación con un diagnóstico basado en el médico 3. Sin embargo, la presencia de neuropatía diabética puede enmascarar esta sintomatología 17.
El diagnóstico temprano de EAP es crucial para obtener mejores resultados clínicos, garantizando un tratamiento médico óptimo 12,18. Este diagnóstico permite identificar a pacientes con un riesgo cardiovascular muy alto que requieren un tratamiento intensivo en términos de modificación de factores de riesgo y terapia médica 17. Las guías sobre la EAP recomiendan la realización del ITB en todos los pacientes con clínica de claudicación intermitente, en aquellos entre 50-69 años con un factor de riesgo cardiovascular, en los >70 años y en los sujetos con riesgo cardiovascular del 10-20% calculado según la tabla de Framingham 12.
Lo novedoso de esta investigación es que se utilizó un equipo portátil de ecodoppler para medir la presión arterial. Se trata de un dispositivo moderno, compacto, fácil de usar y transportar, permitiendo mediciones en casi cualquier entorno, con lo que se mejoró la percepción de la presión arterial sistólica que muchos equipos no pueden percibir 6,19.
El objetivo fue determinar la prevalencia de la EAP en sujetos mayores de edad que acuden a la unidad de salud familiar San Cayetano, Asunción, Paraguay, en 2025. Además, describir las características demográficas y la presencia de factores de riesgo cardiovascular.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio: se aplicó un diseño observacional, descriptivo, de corte transversal. La población de estudio se conformó con varones y mujeres, mayores de edad, que acudieron al mencionado centro. Fueron incluidos sólo aquellos que firmaban el consentimiento informado. Fueron excluidos los pacientes con miembros amputados, ulcerados o edematosos, pacientes con trastornos del sensorio o poco colaboradores, con infecciones de miembros, conocidos portadores de EAP o revascularización arterial, antecedente de trombosis venosa profunda, linfangitis. Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos.
Variables e instrumentos de medición: se registraron variables sociodemográficas y los factores de riesgo cardiovascular. La presión arterial se determinó con un esfigmomanómetro oscilométrico (digital) marca Omrom HEM-7120™ utilizando manguitos adecuados a la anchura de cada miembro. Los ruidos de Koroktoff se midieron con un ecodoppler portátil marca Gadnic B43xm™ de 35mhz de frecuencia. La auscultación se realizó, en las extremidades superiores, sobre la arteria braquial y, en las extremidades inferiores, sobre las arterias tibiales anterior o pedia en el dorso del pie y en la tibial posterior en la zona retromaleolar. Se siguieron las recomendaciones estándar para la medición de la presión arterial 6.
Definiciones operacionales: el ITB derecho fue el resultado de dividir la presión arterial sistólica del tobillo o pie derecho entre el valor de la presión arterial sistólica más alta de cualquiera de las arterias braquiales de ambos brazos. El ITB izquierdo fue el resultado de dividir la presión arterial sistólica del tobillo o pie izquierdo entre el valor de la presión arterial sistólica más alta de cualquiera de las arterias braquiales de ambos brazos. Se consideró presencia de ITB a todo valor ≤ 0,9 puntos 6,20.
Gestión de datos: las variables fueron registradas en una fichas técnicas y transcriptas a una planilla electrónica. Luego fueron sometidas a estadística descriptiva con el programa informático Epi Info 7 ©. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas en medias ± desvío estándar.
Control de calidad: los autores fueron capacitados por un especialista para la obtención de las variables. Se realizó un pretest con 20 sujetos para la adquisición de habilidades en el uso de los equipos especializados al momento de interpretar los resultados. Se siguieron las siguientes recomendaciones para obtener una buena señal en la determinación del Doppler arterial:
1. Apoyar bien la mano el antebrazo para evitar movimientos inadecuados de la sonda.
2. Coger la sonda como un lápiz, buscando apoyo para estabilizar la misma.
3. La punta de la sonda debe estar siempre recubierta de gel.
4. Aplicar una presión moderada sobre la piel, para evitar el colapso arterial.
Cálculo de tamaño de muestra: se utilizó el programa estadístico Epi Dat 3.1™. En base a un estudio anterior se esperó una prevalencia de EAP de 10% 21. Para un IC 95% y precisión 8%, el tamaño mínimo calculado fue 55 sujetos, asumiendo un universo de 200 personas que consulten en ese centro sanitario.
Cuestiones éticas: se respetaron los principios de la Bioética. Todos firmaron el consentimiento informado. No existen conflictos de interés comercial. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Privada del Este, Asunción, dictamen 6/2025.
RESULTADOS
Ingresaron al estudio 66 pacientes: 42 (63,64%) mujeres y 24 (36,36%) varones. Sus características antropométricas y demográficas se describen en las tablas 1 y 2.
Tabla 1 Características antropométricas de los pacientes (n 66)
| Características antropométricas | Femenino (n 42) | Masculino (n 24) |
|---|---|---|
| Edad (media ± DE) | 59 ± 14 años | 53 ± 17 años |
| Peso (media ± DE) | 78,94 ± 20,07 kg | 97,59 ± 27,14 kg |
| Talla (media ± DE) | 1,54 ± 0,05 m | 1,68 ± 0,05 m |
| IMC (media ± DE) | 33,15 ± 8,16 k/m2 | 34,22 ± 8,92 k/m2 |
Tabla 2 Características demográficas de los pacientes (n 66)
| Características demográficas | Frecuencia (%) |
|---|---|
| Con independencia económica | 47 (71,21%) |
| Sin independencia económica | 19 (28,79%) |
| Estado civil casado/concubinado | 35 (53,04%) |
| Estado civil soltero/viudo | 31 (46,96%) |
| Escolaridad: analfabeto | 9 (13,64%) |
| Escolaridad: primaria | 21 (31,82%) |
| Escolaridad: secundaria | 23 (34,85%) |
| Escolaridad: universitaria | 13 (19,70%) |
La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial (63,64%) (tabla 3).
Tabla 3 Comorbilidades de los pacientes (n 66)
| Comorbilidades | Frecuencia (%) |
|---|---|
| Hipertensión arterial | 42 (63,64%) |
| Sedentarismo | 35 (53,03%) |
| Diabetes mellitus | 18 (27,27%) |
| Dislipidemia | 13 (19,70%) |
| Tabaquismo | 4 (6,56%) |
| Etilismo | 4 (6,06%) |
Los valores de la presión arterial sistólica se describen en la tabla 4.
Tabla 4 Presión arterial sistólica de los pacientes (n 66)
| Presión arterial sistólica (mm Hg) | Media ± DE (rango) |
|---|---|
| Brazo derecho | 138 ± 26 (90-240) |
| Brazo izquierdo | 138 ± 25 (90-240) |
| Pierna derecha | 128 ± 23 (70-190) |
| Pierna izquierda | 130 ± 23 (70-200) |
Al calcular el ITB derecho se halló un valor < 0,9 en 21 sujetos y el ITB izquierdo < 0,9 en 22 pacientes. En 20 de ellos se detectó ITB < 0,9 en ambos miembros (gráfico 1).
Los síntomas fueron referidos sólo por 9 pacientes (tabla 5).
DISCUSIÓN
La frecuencia detectada en esta investigación es mayor a la hallada en otros estudios. En el Paraguay se han publicado sólo dos investigaciones sobre EAP. Una fue en pacientes internados en un Servicio de Clínica Médica donde se detectó ITB alterado en 9,6% de sujetos mayores de 40 años 22. La otra se realizó en pacientes de atención primaria mayores de 50 años, hallándose ITB alterado en 5,6% 21. Ambos estudios utilizaron tensiómetros oscilométricos, pero no aplicaron el ecodoppler para medir la presión arterial sistólica en los 4 miembros, lo que permitiría una medición más precisa en comparación con métodos indirectos. Esto podría explicar la diferencia entre las prevalencias anteriores y la actual.
En nuestro estudio predominaron 3 factores de riesgo cardiovascular. Se estima que la prevalencia de la EAP en personas mayores de 25 años es del 7,4% en los países de ingresos altos y del 5,1% en los países de ingresos bajos y medios 6,11. El 42,6% de los afectados se encuentra en países con un índice sociodemográfico bajo a medio 3. Se determinó que la prevalencia de la EAP aumenta con la edad 23. En personas del Caribe, el ITB detectó EAP en 4,4% (IC 95% 3,6-5,1), limítrofe en 5,2% (IC 95% 4,4-6,1), normal en 87,0% (IC 95% 85,8-88,3) y no compresible 3,4% (IC 95% 2,7-4,0). Los factores de riesgo hallados fueron el sexo femenino (OR 1,72; IC 95% 1,07-2,77), diabetes (OR 2,23; IC95% 1,47-3,4), antecedentes de enfermedad cardíaca (OR 1,74; IC 95% 1,07-2,83) y baja escolaridad (OR 2,49, IC 95% 1,19-5,22) 11.
Por otra parte, la prevalencia de EAP en Honduras en pacientes con diabetes mellitus fue 37,2% mientras que en España fue de 13 a 40% 24,25. En Cuba, en personas mayores, la prevalencia de EAP fue de 51,9% y el 64,7% de los afectados presentaban tres o más factores de riesgo cardiovascular 26. En Ecuador, la prevalencia fue de 35%, aumentando en sujetos con mal control metabólico y otros factores de riesgo cardiovascular 27.
En Brasil se observó EAP en 15% de pacientes diabéticos 15. La prevalencia real de EAP en diabéticos puede ser mayor considerando las formas asintomáticas o la presencia de polineuropatía periférica que altera la percepción del dolor. Los pacientes diabéticos también tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras isquémicas o gangrena en comparación con los pacientes no diabéticos con EAP 2,5. En ese mismo país, en pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa dialítica, la prevalencia de EAP fue 57,3%, ya que 11% presentaban ITB < 0,9 y 46,2% tenían rigidez de la pared vascular 28. Todos estos hallazgos demuestran la asociación entre la EAP y los factores de riesgo cardiovascular, lo que permitiría aplicar medidas preventivas de salud pública para evitar o retrasar la aparición de EAP.
La determinación del ITB mediante la medición de la presión sistólica del brazo y del tobillo con un dispositivo Doppler se considera el método de referencia no invasivo, pero requiere personal capacitado y consume mucho tiempo 17. En comparación con la angiografía, tiene una sensibilidad del 68 a 84% y una especificidad del 84 a 99% para detectar una estenosis del 50% 3,11. Sin embargo, en pacientes con diabetes, la sensibilidad es del 35,48% y especificidad del 97,55% 15. Para mejorar la evaluación de este índice se puede utilizar un tensiómetro digital oscilométrico y equipo de ecodoppler portátil 6,16,29. Esta técnica ofrece una sensibilidad >90% y especificidad >95%, sobre todo cuando las estenosis arteriales son iguales o superiores al 50% 13,17. El uso de esta técnica podría explicar la elevada frecuencia hallada en nuestra muestra, comparada con los estudios nacionales 21,22.
Se debe realizar exámenes clínicos minuciosos a todos pacientes con riesgo cardiovascular, pero la palpación de los pulsos periféricos no es muy confiable para diagnosticar o descartar EAP. De hecho, estudios han demostrado que la presencia de pulso no descarta la EAP 17. La medición del ITB es el método ideal para aplicar en atención primaria, ya que detecta en forma precoz esta afección que generalmente es asintomática. Además, es un método sencillo, sin riesgos, bien aceptada por los pacientes a cualquier edad 24. El aumento de la prevalencia de las complicaciones EAP en los hospitales puede deberse a que muchos médicos no consiguen un historial relevante para dicha enfermedad durante el examen físico al paciente y, con frecuencia, pasan por alto los sutiles signos de la isquemia distal 23. Esto resalta la necesidad de aplicar mediciones más precisas a un nivel de atención primaria, además de mejorar los factores de riesgo cardiovascular modificables 30.
Las limitaciones de esta investigación fueron varias. El estudio se realizó en un solo centro asistencial, el muestreo no fue aleatorio, los sujetos con ITB alterado no fueron sometidos a otros estudios confirmatorios de EAP. No obstante, como fortaleza, se utilizaron instrumentos de medición más refinados que los usuales, lo que confiere calidad a los datos obtenidos. Se recomienda aplicar estas pruebas en sujetos de otros centros dado que la frecuencia encontrada es alarmante, más aún que los afectados eran asintomáticos. Así mismo, sería interesante aplicar un estudio de costo-beneficio utilizando estos equipos sofisticados.
En conclusión, la frecuencia de ITB alterada fue 31,82% a la derecha y de 33,33% a la izquierda. Llamó la atención que, entre los afectados, la mayoría (entre 76% y 82%) eran asintomáticos. Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (68,85%), el sedentarismo (46,55%) y la diabetes mellitus (30%).
