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INTRODUCCIÓN
El síndrome de la bolsa urinaria púrpura (PUBS, por sus siglas en inglés) es una entidad clínica infrecuente, descrita inicialmente por Barlow y Dickson en 1978, que se caracteriza por la aparición de un color violáceo en la orina contenida en bolsas colectoras. Esta tonalidad es el resultado de la transformación bacteriana del triptófano en pigmentos como el índigo y la indirrubina, que se oxidan y tiñen el plástico de las bolsas urinarias 1. Aunque su curso suele ser benigno, la imagen resulta llamativa y genera preocupación, especialmente cuando aparece de forma inesperada.
El PUBS suele observarse en pacientes de edad avanzada, con movilidad reducida y sondajes urinarios crónicos. En otros casos también se asocia la presencia de estreñimiento y orina alcalina. Sin embargo, su presentación puede variar y, en ocasiones, revelarse en contextos atípicos 2.
Presentamos un caso clínico singular de una adulta mayor con cáncer vesical avanzado, portadora de una urostomía y nefrostomía derecha, en quien se evidenció una notable dualidad cromática urinaria: la orina procedente de la urostomía mostraba la clásica coloración púrpura, mientras que la orina recolectada por la nefrostomía derecha mantenía un aspecto normal.
Este hallazgo sugiere el papel que juega el reservorio vesical y su interacción con el ambiente bacteriano y los materiales del sistema colector en la génesis del PUBS. La coexistencia simultánea de dos drenajes urinarios con características tan contrastantes permite evidenciar el fenómeno en un entorno clínico real y sugiere que la vejiga, más allá del tipo de germen presente, pudiera ofrecer un entorno propicio para la manifestación de este síndrome.
Este reporte destaca por la descripción de un hallazgo clínico atípico y hasta ahora poco documentado: la coexistencia de orina púrpura y orina clara en un mismo paciente, drenadas por vías distintas. Este fenómeno, observado en una mujer adulta mayor con neoplasia vesical avanzada, pone en evidencia un aspecto poco explorado del PUBS y amplía su comprensión desde una perspectiva geriátrica, oncológica y microbiológica. La integración de conceptos como microbioma, fisiopatología vesical, fragilidad e inmunosenescencia le aporta valor transdisciplinario.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de una mujer de 79 años, natural y procedente de Lima, con antecedente de cáncer urotelial músculo-invasivo (estadio T2 N0 M0), tratado en agosto de 2024 mediante cistectomía radical, ureterectomía bilateral, colpocleisis y derivación urinaria tipo Bricker. En mayo de 2025 se documentó recidiva locorregional con compromiso ganglionar ilíaco y presencia de nódulos pulmonares, por lo que se realizó nefrostomía percutánea derecha como medida paliativa frente a hidronefrosis bilateral.
Durante su hospitalización, fue evaluada por la Unidad de Valoración del Anciano Frágil del Servicio de Geriatría, identificándose un estado de fragilidad intermedia (Índice de Fragilidad-VIG: 0.44; Escala FRAIL: 3/5; Clinical Frailty Scale: 5), alta carga de comorbilidad (índice de Charlson: 4) y riesgo nutricional (MNA-SF: 8), recibiendo transitoriamente y sólo durante su estancia nosocomial suplemento de fórmula polimérica Ensure ®. Presentaba dolor oncológico, disminución de agudeza visual y síntomas depresivos (tabla 1).
Tabla 1 Valoración geriátrica integral de la paciente
| Valoración geriátrica integral | |
|---|---|
| Valoración clínica | |
| Escala comorbilidad Charlson | alta comorbilidad (4 puntos por ERC y NM vejiga) |
| Mini Nutritional Assessment (MNA-Short Form) | riesgo de malnutrición (8 puntos) |
| Valoración funcional | |
| Escala Barthel | dependencia leve para actividades básicas de la vida diaria (85/100) |
| Escala Lawton y Brody | dependencia total para actividades instrumentales de la vida diaria (0/8) |
| Short Physical Performance Battery (SPPB) | limitación leve en rendimiento físico (8 puntos) |
| Valoración cognitiva | |
| Test Pfeiffer | sin deterioro cognitivo |
| Test Yesavage | síntomas depresivos (depresión recibiendo tratamiento) |
| Valoración social | |
| Escala Gijón | riesgo social bajo (7 puntos) |
| Escalas de fragilidad | |
| FRAIL | 3/5 |
| CFS | 5 |
| Índice de fragilidad (IF-VIG) | fragilidad intermedia (0.44) |
| Escalas paliativas | |
| NECPAL - (necesidad de cuidados paliativos) | puntos + 3 parámetros |
| Índice Karnofsky | 60% |
| Palliative Performance Scale (PPS) | principalmente recostada y necesidad de ayuda constante (50 puntos) |
| Palliative Prognostic Index (PPI) | supervivencia 6 semanas (3.5 puntos) |
| Índice pronóstico de supervivencia (PAP SCORE) | 9 puntos, sobrevida a 30 días: 30 - 70% |
| Síndromes geriátricos presentes | |
| - Dolor oncológico controlado | |
| - Trastorno de equilibrio | |
| - Trastorno depresivo en tratamiento | |
| - Osteoporosis sin tratamiento actual | |
| - Disminución de agudeza visual (referido) | |
| - Polifarmacia | |
| - Estreñimiento | |
| - Riesgo de caídas |
Frente a la disminución de la reserva fisiológica y de la capacidad intrínseca, atribuida tanto a la progresión oncológica como a los síndromes geriátricos coexistentes, se consideró no recomendable el inicio de quimioterapia sistémica. Se optó por un plan de cuidados paliativos con enfoque domiciliario, adaptado a su condición de fragilidad.
Durante el seguimiento domiciliario en junio de 2025, a través del equipo de Control Post hospitalario Especializado (COPHOES), la paciente fue evaluada por presentar temperatura 38,5 °C, taquicardia 112/min, malestar general y dolor en el trayecto de la nefrostomía derecha (EVA:8/10). Al examen físico se evidenció una dualidad cromática urinaria llamativa: orina de color púrpura intensa en la bolsa colectora de urostomía (derivación tipo Bricker), mostrado en la figura 1a; en contraste con orina clara en la bolsa de nefrostomía derecha, presentada en la figura 1b.
Figura 1 1.a. Bolsa colectora de urostomía, donde se aprecia el síndrome de la bolsa de orina púrpura. 1.b. Bolsa de nefrostomía, donde se aprecia una orina de aspecto normal, en contraparte a la bolsa de urostomía.
Ante la sospecha de síndrome de la bolsa urinaria púrpura (Purple Urine Bag Syndrome, PUBS), se obtuvieron muestras para urocultivo tanto de urostomía como nefrostomía (tabla 2), e iniciaron antibióticos empíricos con ceftriaxona intravenosa, además de analgesia con opioides y manejo sintomático.
Tabla 2 Resultados comparativos del examen de orina: muestra de urostomía con síndrome de orina púrpura versus nefrostomía estéril.
| Cuadro comparativo de exámenes de orina | ||
|---|---|---|
| Parámetros en orina simple | Muestra de urostomía | Muestra de nefrostomía |
| Color | Púrpura violáceo | Amarillo claro |
| Aspecto | Turbio | Transparente |
| pH | 8.0 (alcalino) | 6 |
| Densidad | 1.02 | 1.015 |
| Glucosa | Negativa | Negativa |
| Nitritos | Positivos | Negativos |
| Prueba de Thevenon | Positiva (bacteriuria significativa) | Negativa |
| Proteínas | + (30 mg/dL) | Negativas |
| Leucocitos/campo | 30-40 leucocitos | 0-2 leucocitos |
| Hematíes/campo | 10-15 hematíes | 0-2 hematíes |
| Células epiteliales | Abundantes | Escasas |
| Bacterias | Abundantes (+++) | Ausentes |
| Cilindros | Ausentes | Ausentes |
| Cristales | Ausentes | Ausentes |
| Urocultivo de urostomía: E. coli | ||
| Antibióticos | Resultado | MIC (µg/mL) |
| Ampicilina | Resistente | >32 |
| Amoxicilina/ácido clavulánico | Intermedio | 16 |
| Cefalexina | Resistente | >32 |
| Ceftriaxona | Sensible | 0.25 |
| Cefepime | Sensible | 0.5 |
| Piperacilina/tazobactam | Sensible | 2 |
| Meropenem | Sensible | ≤0.06 |
| Gentamicina | Sensible | 1 |
| Amikacina | Sensible | 4 |
| Ciprofloxacino | Resistente | >4 |
| Nitrofurantoína | Sensible | 32 |
| Fosfomicina | Sensible | 32 |
| Trimetoprim/sulfametoxazol | Resistente | >4/76 |
La evolución clínica fue favorable. Al cuarto día de tratamiento, la paciente presentó mejoría del estado general, desaparición de la coloración púrpura y resolución del cuadro febril, adecuado control del dolor. El urocultivo aisló Escherichia coli sensible a ceftriaxona. Se completó un esquema antibiótico de siete días con recuperación clínica completa.
Este caso destaca una presentación inusual de PUBS con expresión parcial, en paciente portadora de doble sistema de drenaje urinario externo, evidenciando una dualidad cromática urinaria, lo cual ha sido descrita de forma escasa según la revisión narrativa realizada. Además, pone en evidencia, tanto la fisiopatología compartida como las diferencias locales de colonización en sistemas urinarios drenados de forma independiente.
DISCUSIÓN
El síndrome de la bolsa urinaria púrpura (PUBS) se presenta habitualmente en pacientes con catéteres vesicales prolongados e infecciones urinarias crónicas, especialmente en adultos mayores con estreñimiento y pH alcalino 3,4. Aunque suele ser benigno, este fenómeno alerta sobre la presencia de bacteriuria que puede requerir intervención clínica.
El mecanismo bioquímico supone la degradación del triptófano por la flora intestinal a indol, que tras su conversión hepática a indoxil sulfato, se excreta por orina. Bacterias con actividad sulfatasa/fosfatasa lo transforman en indoxil, el cual se oxida a pigmentos índigo e indirrubina que reaccionan con el PVC de la bolsa produciendo el tono característico púrpura 5. Se debe destacar que existen algunas características específicas en el sistema urinario que justifican este hallazgo de cualidad cromática y se presentan en la tabla 2.
Mientras que, dentro de su patogénesis, ésta se deriva de múltiples infecciones bacterianas del tracto urinario más comúnmente con Providencia stuartti y P. rettgeri, Proteus mirabilis, Pseudomonas auruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Morganella y especies de citrobacter, enterococos y estreptococos del grupo B. Del mismo modo, los factores predisponentes suelen estar reconocidos y se presentan en la tabla 3 6.
Tabla 3 Factores de riesgo y mecanismos asociados al síndrome de orina púrpura (6)
| Factores de riesgo para el síndrome de orina púrpura | Mecanismos asociados |
|---|---|
| Sexo femenino | Anatomía predisponente a la aparición de infecciones urinarias |
| Aumento del contenido dietético de triptófano | Aumento del sustrato disponible para la conversión |
| Aumento de la alcalinidad de la orina | Facilita la oxidación del indoxilo |
| Estreñimiento severo | Aumento del tiempo de desaminación bacteriana |
| Cateterismo urinario crónico permanente | Mayor riesgo de infecciones urinarias |
| Alta carga bacteriana urinaria | Disponibilidad de sulfatasa/fosfatasa bacteriana |
| Insuficiencia renal | Depuración alterada del sulfato de indoxilo |
En el caso presentado destaca la dualidad cromática urinaria: la orina en la vesicostomía fue purpúrea, mientras que la procedente de la nefrostomía continuó de aspecto fisiológico. Consideramos que la discordancia implica que el microbioma vesical, pH local, estasis urinaria y mayor facilidad de manipulación, pero contradictoriamente de uso prolongado con mayor riesgo de contaminación y subsecuente infección constituyen el detonante principal del fenómeno, a diferencia de la nefrostomía, excepto en caso de que ésta también se encuentre infectada 7,8 (tabla 4).
Tabla 4 Comparación de urostomía vs nefrostomía 7
| Aspecto | Urostomía (Bricker) | Nefrostomía percutánea |
|---|---|---|
| pH urinario | Alcalino favorece pigmentación | Menos alcalino, menos pigmentación |
| Carga bacteriana | Alta, por tránsito intestinal y vejiga residual | Menor, colonización quirúrgica puntual |
| Material del colector | Plástico PVC propenso a adsorción | A veces silicona o PVC menos expuesta al aire |
| Oxidación del pigmento | Mayor exposición al aire y oxígeno | Menor superficie de contacto |
| Coloración observada | Orina púrpura → saco visible | Orina sin cambio notable |
La vejiga urinaria no debe entenderse únicamente como un conducto pasivo de almacenamiento, sino como un microambiente activo donde convergen factores como el pH urinario, el tiempo de permanencia del contenido, la interacción con bacterias específicas y el tipo de material del sistema colector. La manifestación del PUBS en el reservorio vesical y su ausencia en la nefrostomía contralateral evidencia el papel fisiopatológico central de este entorno anatómico en la conversión del indoxil sulfato en pigmentos cromáticos. De manera esquemática planteamos un esbozo gráfico sobre la fisiopatología que pudo suceder para explicar el evento presentado en la paciente en la figura 2.
Ahora bien, la aparición de PUBS en adultos mayores debe ser interpretada más allá de su expresión visual. En el contexto de la inmunosenescencia, el fenómeno puede reflejar una colonización persistente facilitada por una menor capacidad fagocítica, menor secreción de IgA y mayor expresión de citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α). En modelos animales se demostró que los macrófagos de ratones mayores produjeron menos pro-IL-1β que los macrófagos de ratones jóvenes, por cuanto es lógico creer que los procesos de respuesta a las infecciones se ven obstaculizadas, mientras que la desregulación relacionada con la edad de los genes vinculados a las respuestas del interferón-gamma (IFN-γ) también han sido observadas en ratones mayores 9).
Del mismo modo, se ha descrito una disminución de la expresión de la IL-7, dificultando el desarrollo y la proliferación de los timocitos, siendo esto concordante con cambios estructurales significativos, como una reducción en el tamaño, y disminución del tejido tímico funcional con reemplazo graso de dicho parénquima9.
Otro aspecto necesario para recordar es que nuestro sistema inmunitario está compuesto de órganos linfoides primarios (médula ósea y timo) que generan y maduran linfocitos y órganos linfoides secundarios (bazo, ganglios linfáticos, placas de Peyer) que facilitan respuestas adaptativas mediante interacciones entre linfocitos T, B y células presentadoras de antígenos. Pueden, de forma ectópica, bajo inflamación crónica o estimulación antigénica, formarse tejidos linfoides terciarios (TLT) en diversos órganos -pulmón, riñón, intestino, meninges- y su función puede ser protectora (infecciones, algunos cánceres) o patogénica (autoinmunidad), dependiendo del contexto tisular y del tipo de estímulo. Específicamente, en la vejiga, los TLT (bTLT) aparecen en la mucosa envejecida, e incluso independientemente de antígenos microbianos. Estos bTLT reclutan, activan y diferencian linfocitos B hacia células plasmáticas, expresando genes asociados (Cxcr5, Cxcl13, Cd19, fclr5), y reflejan una redistribución de células B hacia la superficie mucosa. Su formación depende de TNFα y señalización por linfotoxinas (LTα1β2), potenciada por células ILC3, lo que conecta inflamación asociada a la edad con remodelación inmunitaria local. Envejecer modifica profundamente la inmunidad de la mucosa vesical, favoreciendo reservorios bacterianos y aumentando la susceptibilidad a infecciones urinarias recurrentes. Por ejemplo, en mujeres postmenopáusicas, los bTLT se asocian con recurrencias de ITU y co-localización de E. coli, sugiriendo un papel patogénico al perpetuar inflamación inefectiva 10.
En pacientes oncológicos, el microambiente tumoral vesical se relaciona con infiltración de macrófagos y linfocitos, así como secreción de mediadores inmunosupresores (IL-10, TGF-β), lo que puede potenciar la persistencia bacteriana sin síntomas locales evidentes, facilitando así la pigmentación 11.
El cuidado sanitario juega un rol vital: la sustitución oportuna de sondas, la desinfección del sistema colector y el control del ambiente ácido-alcalino de la orina son medidas preventivas esenciales 12. La observación de una bolsa vesical purpúrea, incluso sin síntomas sistémicos, justifica la toma de urocultivo específico y la aplicación de vigilancia activa.
La coexistencia simultánea de drenajes muestra que no todo el sistema urinario está colonizado o expuesto de igual forma. El enfoque individualizado con cultivo tanto de la urostomía como de la nefrostomía y análisis de pH permite dirigir el tratamiento con mayor precisión, evitando sobrediagnóstico en sistemas no afectados. La dualidad cromática permite un “experimento in vivo” que resalta la relevancia de valorar el entorno microbiano local y los materiales utilizados en cateterización, aportando valiosa información para protocolos de atención en pacientes adultos mayores inmovilizados.
Para el caso presentado, se derivó a atención institucionalizada debido a que la paciente se encontraba en su domicilio y el hallazgo fue parte de la evaluación del programa de COPHOES.
En conclusión, más allá de su apariencia inusual, el PUBS en un adulto mayor frágil tiene un profundo impacto psicosocial. La coloración púrpura de la orina puede generar alarma en el paciente y su entorno, aumentando la ansiedad y el miedo a un deterioro inminente. En personas con déficit sensorial visual, como en este caso, la incomprensión del fenómeno se amplifica, generando dependencia emocional y sensación de vulnerabilidad. Para los cuidadores y familiares, la visualización de la orina teñida puede ser interpretada como un signo de sufrimiento, impulsando decisiones médicas innecesarias que alteran la planificación paliativa. Desde la perspectiva del equipo sanitario, reconocer el PUBS como un signo benigno en este contexto evita hospitalizaciones y tratamientos desproporcionados, favoreciendo un abordaje centrado en la dignidad y el confort.
Este caso plantea una hipótesis relevante para futuras investigaciones clínicas y microbiológicas: la manifestación cromática del PUBS requiere una triada fisiopatológica -presencia de bacterias productoras de sulfatasa/fosfatasa, orina alcalina, y exposición prolongada a materiales como PVC- que podría ser modificada mediante intervenciones simples. El modelo comparativo urostomia-nefrostomía puede servir como marco para estudios exploratorios in vivo.
