INTRODUCCIÓN

La insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison es un trastorno poco común y generalmente progresivo por hipoperfusión de la corteza. Anteriormente, la tuberculosis se consideraba la principal causa, mientras que hoy representa solo el 7-20%, siendo la causa autoinmune la responsable del 70-90% de los casos. En raras ocasiones se descubren otras lesiones como: hemorragias bilaterales, metástasis tumorales, adrenomieloneuropatía, sarcoidosis y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), en el que la glándula puede destruirse por diversos agentes infecciosos oportunistas como citomegalovirus, bacterias, hongos, protozoos, o por sarcoma de Kaposi. La clínica es poco específica y depende del grado de deficiencia hormonal ^1,2. Se confirma con la determinación hormonal con concentraciones matutinas bajas de cortisol sérico más concentraciones elevadas de ACTH. También pueden estar disminuidas las concentraciones de aldosterona y DHEA-S. El compromiso de las suprarrenales por enfermedades fúngicas es la principal causa de insuficiencia suprarrenal en regiones endémicas de histoplasmosis y paracoccidioidomicosis.

La histoplasmosis es una infección causada por la inhalación de esporas de un hongo dimorfo denominado Histoplasma capsulatum, que tiene como zona endémica en América en la cuenca del Río de la Plata, en las zonas que bordean los ríos Paraguay y Paraná. Las manifestaciones clínicas van desde sus formas localizadas pulmonares (aguda o crónica) hasta las formas diseminadas con afección del sistema reticuloendotelial. Esto tiene consecuencias graves como la insuficiencia suprarrenal, el choque séptico o meningitis, son comunes la fiebre y la pérdida de peso. Los hallazgos a la exploración pueden incluir hepatoesplenomegalia o lesiones mucocutáneas ³. La afección de las glándulas adrenales es poco común, sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos, con alteración principalmente en la inmunidad celular, son los más propensos a presentar esta forma diseminada de la infección. Existen varios métodos para el diagnóstico, siendo la detección de antígeno para H. capsulatum y las pruebas serológicas las que cobran mayor importancia en sospecha de histoplasmosis diseminada. No obstante, es la presencia de levaduras de H. capsulatum en la biopsia lo que confirma el diagnóstico ⁴.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de un paciente 50 años de edad, de sexo masculino, procedente del Departamento Central, Paraguay, conocido portador de hipertensión arterial en tratamiento regular, antecedente de tuberculosis pulmonar, ganglionar y meníngea, que culminó tratamiento antibacilar hace 7 años.

Acude por cuadro de 2 meses de evolución de vómitos con progresión a la intolerancia a la vía oral, acompañado de pérdida de peso más astenia. Refiere internación previa en centro asistencial por cuadro de deshidratación, en donde solicitan analítica laboratorial, constatándose eosinofilia importante con un valor de 60%, anemia moderada, injuria renal aguda e hiperkalemia. Recibió tratamiento sintomático y empírico con albendazol. Ante persistencia del cuadro acude a nuestro centro.

Al ingreso, al examen físico se constatan palidez, mucosas secas, esplenomegalia y tendencia a la hipotensión. Se realizan estudios auxiliares, donde se evidencia alteración hidroelectrolítica a expensas de hiponatremia e hiperkalemia con acidosis metabólica. La ecografía abdominal describe formaciones nodulares en ambas suprarrenales, de aspecto heterogéneo, con volumen de 14 mL del lado derecho y 59 mL del izquierdo, signos de nefropatía bilateral y esplenomegalia. Para mejor visualización, se realiza posteriormente tomografía simple de tórax y abdomen, en la cual se constata infiltrado pulmonar centronodulillar, con aspecto de árbol en brote, sugerente de actividad infecciosa, aumento del volumen suprarrenal bilateral más nódulo sólido exofítico en polo inferior del riñón izquierdo (figuras 1 y 2).

Figura 1 Tomografía axial computarizada con ambas glándulas adrenales aumentadas de tamaño. 

Figura 2 Imagen de tomografía computarizada de tórax donde se observa infiltrado centronodulillar, con aspecto de árbol en brote. 

Ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal y, teniendo en cuenta la clínica, los antecedentes patológicos y las imágenes sospechosas, se solicita estudio hormonal donde retorna cortisol AM bajo y ACTH elevado. Para la búsqueda de la etiología se solicitan GenXpert de esputo y orina, que retornan no detectables, hemocultivos sin desarrollo final, y serologías virales (VIH, VHB, VHC, VDRL) que resultaron todas negativas. Además, se realiza endoscopía digestiva alta, en la que se observa sólo eritema antral, con toma de biopsia gástrica. Esta informa gastritis crónica moderada con acúmulo linfoide más microorganismos compatibles con H. pylori. También se realiza punción-biopsia de la glándula suprarrenal bajo pantalla tomográfica con toma de muestra para anatomía patológica, además de frotis y cultivo para gérmenes comunes, no comunes, micobacterias y hongos, sin desarrollo de patógenos, y GenXpert del tejido, no detectable. Posteriormente, retorna informe de biopsia, que describe: estructuras micóticas, algunas intracitoplasmáticas, que resultan positivas para el PAS, compatibles con H. capsulatum (figura 3).

Figura 3 Cortes histológicos de glándula suprarrenal con tinción de PAS donde se observa la presencia de levaduras de Histoplasma. Tinción de PAS, 400x. 

Durante la internación recibió corticoterapia, inicialmente hidrocortisona endovenosa y, posteriormente, prednisona vía oral a dosis equivalentes. Ante retorno de informe de anatomía patológica, se indica tratamiento antifúngico con itraconazol 600 mg/día por 4 semanas y luego 200 mg/día por 1 año. Es dado de alta por mejoría clínica, en planes de completar tratamiento antimicótico de forma ambulatoria y seguimiento por consultorio.

DISCUSIÓN

La histoplasmosis es una infección de distribución mundial causada por la inhalación de esporas del hongo H. capsulatum y una importante causa de morbimortalidad. Representa una de las principales micosis sistémicas endémicas en nuestro país. La ciudad capital, Asunción, y los Departamentos de Cordillera, San Pedro, Caaguazú y Central presentan los mayores números de casos, siendo el Departamento Central el sitio de mayor prevalencia ⁵, coincidente con nuestro caso.

La enfermedad de Addison por histoplasmosis es rara (menos del 10%) aunque el compromiso suprarrenal, es frecuente (80%) en pacientes a los cuales se les realiza tomografía o ecografía de abdomen ⁶. Las glándulas adrenales se involucran como parte de una infección diseminada, como ocurrió en nuestro paciente. Las pruebas serológicas son importantes auxiliarles diagnósticos. Sin embargo, la certeza diagnóstica de histoplasmosis requiere el aislamiento del hongo a partir del material de biopsia, muestras líquidas o tejidos corporales, que se desarrollan en medio agar específicos ^7,8,9. En nuestro paciente fue posible visualizar levaduras de H. capsulatum en el material de biopsia.

La incidencia reportada de histoplasmosis suprarrenal es de 2-5% en pacientes con SIDA y de 0,05% en personas VIH negativos. La presencia de diabetes mellitus se reporta como enfermedad subyacente ^10,11. En el caso que reportamos, el paciente no tenía VIH ni diabetes mellitus, pero es importante destacar la importancia del antecedente epidemiológico, así como los factores preexistentes como la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, que contribuyeron a su inmunosupresión. En nuestro estudio, como en otras publicaciones en Sudamérica, los datos demográficos y manifestaciones clínicas de los pacientes son muy similares por lo que los internistas deben estar alertas a estos síntomas y no realizar tratamiento sintomático sin investigar la etiología ^12,13,14. El retraso en el diagnóstico puede ser letal.

En conclusión, las micosis sistémicas siguen siendo una causa importante de morbimortalidad en poblaciones con una alta prevalencia de estas enfermedades. La corticoterapia más el tratamiento antimicótico son los pilares específicos para impactar en la respuesta clínica. El compromiso suprarrenal no diagnosticado ni tratado puede llevar a la muerte a pesar del tratamiento antifúngico.

La característica más notable de la histoplasmosis diseminada progresiva es la presencia de lesiones focales en varios órganos, de los cuales el menos común es la glándula adrenal. Los hallazgos típicos más frecuentes en los estudios de imagen con histoplasmosis adrenal son incremento de tamaño en forma simétrica con áreas de necrosis de baja densidad y hemorragia.