INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular no valvular (FANV) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente en la práctica clínica, con millones de casos en todo el mundo ¹. Su prevalencia aumenta significativamente con la edad, alcanzando aproximadamente al 10% de las personas mayores de 80 años ². Esta condición se asocia a una morbilidad considerable, elevando el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular ³. Los principales factores de riesgo para su desarrollo incluyen hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y síndrome metabólico, además de componentes genéticos y ambientales ⁴.

Uno de los aspectos más relevantes al abordar esta enfermedad es la existencia de diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a su manifestación, tratamiento y evolución clínica. Diversos estudios han señalado que las mujeres, a menudo, han estado menos representadas en los ensayos clínicos sobre FANV, lo cual ha limitado una comprensión más completa sobre cómo afecta la enfermedad a cada sexo ⁵. En particular, se ha observado que las mujeres con FANV suelen presentar síntomas menos específicos, como disnea, fatiga o mareos, en lugar de palpitaciones típicas. Esta presentación atípica puede demorar el diagnóstico y el inicio del tratamiento oportuno ^6,7.

El tratamiento de la FANV se centra en la prevención de eventos tromboembólicos, donde los anticoagulantes orales son una herramienta esencial. También es fundamental mantener el control adecuado del ritmo y la frecuencia cardíaca ⁸. Sin embargo, se han reportado desigualdades en la prescripción de anticoagulantes según el sexo: algunas investigaciones indican que las mujeres reciben con menor frecuencia un tratamiento anticoagulante adecuado, a pesar de tener un riesgo de ACV igual o incluso superior al de los hombres ⁹. Este fenómeno puede estar influenciado por percepciones erróneas sobre el riesgo de sangrado o la adherencia terapéutica en mujeres ¹⁰.

Asimismo, estudios recientes han evidenciado un pronóstico más desfavorable en mujeres con FANV, quienes presentan mayor riesgo de ACV isquémico, incluso al considerar otros factores de riesgo cardiovascular ¹¹. También se ha identificado un índice más alto de hospitalizaciones por complicaciones relacionadas, lo que resalta la necesidad de una detección precoz y un abordaje terapéutico personalizado ¹²⁾

Estas evidencias subrayan la importancia de adaptar los tratamientos según las características clínicas de cada paciente, incorporando el enfoque de género como un elemento clave en la planificación médica ¹³. Comprender de manera más profunda cómo el sexo influye en la evolución clínica, el manejo terapéutico y el pronóstico de la FANV es un paso esencial para lograr una atención médica más equitativa y eficiente. Identificar estas disparidades permite avanzar hacia estrategias terapéuticas más individualizadas y justas.

En este contexto, el objetivo de este trabajo fue determinar las diferencias de sexo en la evolución clínica y en la respuesta a la terapia antitrombótica en pacientes con FANV en un hospital de alta complejidad. Los resultados pueden mejorar la comprensión de la enfermedad y formar la base de los próximos estudios e intervenciones dirigidas a optimizar la atención para pacientes con FANV, disminución de las discrepancias de tratamiento basadas en el sexo y los resultados clínicos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población de estudio: se realizó un estudio observacional analítico, retrospectivo de corte transversal, en pacientes internados con FANV en el servicio de clínica médica del Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el año 2024. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia. Se incluyeron fichas clínicas de pacientes diagnosticados e internados con FANV, de ambos sexos, mayores de 18 años. Se excluyeron las fichas clínicas incompletas e ilegibles.

Variables: se midieron datos sociodemográficos (edad, sexo, nivel de estudio, estado civil, situación laboral, lugar de procedencia), tratamientos anticoagulantes: anticoagulantes orales directos (ACOD), antagonistas de la vitamina K, anticoagulantes parenterales. Se registró la evolución clínica: alta, reincidencia, traslado a terapia.

Para la escala CHA₂DS₂-VASc se incluyó: insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, ACV, accidente isquémico transitorio o tromboembolismo previo, enfermedad vascular (infarto previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica), edad 65 a 74 años, sexo femenino.

Para la escala HAS-BLED se incluyó: hipertensión, disfunción renal o hepática, ACV previo, historia de sangrado mayor o predisposición al sangrado, INR lábil o inestable, edad > 65 años, uso de fármacos que aumentan el sangrado.

Gestión de datos: los datos fueron ingresados en planilla electrónica Microsoft Excel™ y procesados mediante análisis estadístico descriptivo. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se analizaron mediante medidas de tendencia central (media, mediana) y dispersión (desviación estándar). Para el análisis inferencial se emplearon la prueba chi cuadrado (χ²) y la prueba t de Student, considerando un nivel de significancia de p < 0,05. El procesamiento estadístico se realizó con los programas Epi Info™ versión 7.2.6.0 y The Jamovi Project ™ versión 2.6.

Tamaño de muestra: se estimó con el software Epi Dat 3.1™. Considerando un nivel de confianza del 95%, una precisión de 5%, una proporción esperada del 40,6% ⁵ de fibrilación auricular paroxística/permanente al momento de ingreso hospitalario, se obtuvo un tamaño de 371 fichas como mínimo a ser evaluados.

Aspectos éticos: el estudio se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki y a las Buenas Prácticas Clínicas. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Pacífico N°000/2025 CE y contó con la autorización de los directivos del hospital. Se garantizó la confidencialidad de los datos mediante la anonimización de los datos personales.

RESULTADOS

Se incluyeron 371 pacientes diagnosticados con FANV de enero a diciembre del año 2024. El 21% de la muestra tenía entre 38 a 47 años, el 61,5% de los pacientes era del sexo femenino, el 57,1% terminaron la primaria, 58,2% estaba casado, el 48,8% trabajaba y el 13,5% provenían del Departamento Central del Paraguay (tabla 1).

Al clasificar el tratamiento por sexo, en el 38,2% de las mujeres y en el 35% de los hombres se utilizaron anticoagulantes orales directos (p 0,811). Según el rango etario, se vio que los antagonistas de la vitamina K se usaron con mayor frecuencia en los pacientes que tenían entre 28 a 37 años (23,3%), los anticoagulantes orales directos predominaban en los pacientes de 38 a 47 años (26,3%) y en los pacientes con tratamiento anticoagulante parenteral en pacientes entre 48 a 57 años (20,2%). No hubo evidencia estadísticamente significativa de que exista relación entre el rango etario y el tipo de anticoagulante prescrito (p=0,52) (tabla 2).

El puntaje en la escala CHA₂DS₂-VASc fue similar entre ambos sexos. Las mujeres presentaron una media de 6,18 ± 2,02 y una mediana de 6, mientras que los hombres obtuvieron una media de 6,36 ± 2,02, también con una mediana de 6. Los valores oscilaron entre 3 y 9 en ambos grupos. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) (gráfico 1).

Gráfico 1 Riesgo tromboembólico estratificado por sexo según escala de riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular (n 371) 

En la escala HAS-BLED, las mujeres presentaron una media de 4,50 ± 1,66 y una mediana de 4, mientras que los hombres tuvieron una media de 4,27 ± 1,63 y una mediana de 5. El rango de puntuación fue de 2 a 7 en ambos sexos. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas con p>0,05 (gráfico 2).

Gráfico 2 Riesgo hemorrágico estratificado por género según HAS-BLED en pacientes con fibrilación auricular no valvular (n 371) 

En la tabla 3 se observa la evolución clínica de los pacientes internados con FANV, donde se aprecia que el 32,9% fue trasladado a terapia y el 36,6% de los pacientes se fue de alta sin reincidencias. Al estratificar por sexo, se observó que el 62,5% de las mujeres y el 37,5% de los hombres tuvieron un alta sin reincidencias, el 60,2% de las mujeres y el 39,8% de los hombres tuvo una reincidencia de FANV, mientras que 61,5% de las mujeres y el 38,9% de los hombres requirió traslado a terapia intensiva. No hubo evidencia estadísticamente significativa de que exista diferencia entre el sexo y la evolución clínica.

DISCUSIÓN

Las características sociodemográficas evidencian un predominio femenino (61,5%), en concordancia parcial con un reporte donde se documentó una proporción similar en pacientes con FANV (61,31%) ¹⁴. También se observa correspondencia en la estratificación socioeconómica, con mayor representación de niveles medio y alto. No obstante, se identifica una divergencia en la distribución etaria: mientras la literatura describe prevalencia en mujeres ≥75 años, en nuestra muestra predominan pacientes de menor edad. Estas diferencias podrían explicarse por características propias de la captación hospitalaria, el perfil sociodemográfico y la carga de comorbilidades de la población atendida. En ausencia de evidencia concluyente, este hallazgo debe considerarse atípico y requiere confirmación en estudios multicéntricos regionales. Varios estudios han vinculado el envejecimiento de la población con un aumento continuo de esta afección, especialmente en mujeres después de la menopausia, quienes tienen más factores de riesgo cardiovasculares como hipertensión y obesidad ¹⁵.

Se observó que más del 57% de los pacientes tenía solo educación primaria, lo cual podría dificultar la comprensión del tratamiento y reducir la adherencia terapéutica. Esto es relevante, ya que un bajo nivel educativo ha sido asociado a peores resultados clínicos en patologías cardiovasculares. Diversos estudios han evidenciado que un bajo nivel educativo puede tener un impacto significativo en la salud cardiovascular. Según la Sociedad Española de Cardiología, las personas con menor escolaridad presentan mayor mortalidad cardiovascular y menor acceso a procedimientos terapéuticos, lo cual sugiere una brecha estructural en la comprensión y manejo de estas enfermedades ¹⁶.

En cuanto a la terapia anticoagulante, se observó que los anticoagulantes orales directos (ACOD) fueron el tratamiento más común, prescritos en un 37% de los pacientes. Las guías clínicas actuales recomiendan el uso de ACOD como primera opción para prevenir ACV en FANV, ya que son igualmente efectivos, pero con menos riesgo de sangrado intracraneal en comparación con los anticoagulantes de vitamina K (AVK) ^17,18. Además, se ha observado que las mujeres con FANV pueden beneficiarse particularmente del uso de ACOD. Un análisis detallado sugiere que, en comparación con los antagonistas de la Vit K, los ACOD se asocian con un menor riesgo de hemorragia intracraneal y mortalidad por todas las causas en mujeres, independientemente del control del INR ¹⁹.

En cuanto a la puntuación en la escala CHA₂DS₂-VASc, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre sexos en esta muestra (p = 0,405). Las mujeres presentaron una media de 6,18 y los hombres de 6,36. Si bien esta escala otorga un punto adicional por sexo femenino, lo cual ha sido criticado por sobrestimar el riesgo en mujeres jóvenes sin comorbilidades ¹⁹, este sesgo se atenúa en pacientes mayores, como los incluidos en este estudio.

La escala CHA₂DS₂-VASc permite estimar el riesgo anual de ACV en pacientes con FANV, asignando puntos por edad, hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, antecedentes de ictus y sexo femenino. Una puntuación de 0 en varones o 1 en mujeres se considera de bajo riesgo, mientras que una puntuación de ≥2 en varones o ≥3 en mujeres indica riesgo elevado, recomendando anticoagulación oral ²⁰.

Algunos autores sostienen que el riesgo de ACV en mujeres con FANV se incrementa notablemente a partir de los 75 años, lo que justifica un control más riguroso de los factores de riesgo en este grupo ²¹. Ko et al. ²², en una revisión de cohortes, señalaron que, en ciertos grupos, las diferencias entre sexos fueron estadísticamente significativas (p <0,05), aunque con impacto clínico limitado. De manera similar, Westerman et al.¹² reportaron una diferencia significativa entre hombres y mujeres (p <0,001) en una muestra más joven, lo que contrasta con nuestros hallazgos y que podría atribuirse a la mayor edad y carga de comorbilidades en ambos grupos de nuestra muestra ¹².

Por su parte, la escala HAS-BLED se utiliza para estimar el riesgo de hemorragia mayor en pacientes anticoagulados, considerando factores como hipertensión, función renal o hepática alterada, antecedentes de sangrado, labilidad del INR, edad avanzada, consumo de alcohol y uso concomitante de fármacos que aumentan el riesgo hemorrágico. Una puntuación de ≥3 puntos se asocia con riesgo elevado de sangrado, lo que no contraindica la anticoagulación, pero sí exige una vigilancia más estrecha y corrección de factores modificables ²⁰. No obstante, la evidencia indica que, si se usan correctamente, los ACOD son más seguros que los AVK, incluso en pacientes con alto riesgo de hemorragias, como se demostró en el estudio ARISTOTLE ²³.

Aunque nuestros datos no muestran diferencias significativas en la evolución clínica por sexo (p = 0,932), otras publicaciones, como la Guía ESC 2020, señalan que la mortalidad por todas las causas es hasta dos veces mayor en mujeres con FANV ²⁴. Castro-Clavijo et al.²⁵ también reportó una mayor carga de comorbilidades y recurrencias en mujeres hospitalizadas por FANV. Del mismo modo, el registro ORBIT-AF II evidenció complicaciones hospitalarias frecuentes en pacientes mayores con FANV, especialmente mujeres ²⁶. Finalmente, otros autores destacan que los efectos adversos y la evolución clínica en FANV muestran claras diferencias de sexo, que aún no están suficientemente abordadas en la práctica clínica ^27,28.

Entre las limitaciones del estudio se destacan el diseño retrospectivo y el uso exclusivo de fichas clínicas, lo que puede introducir sesgos de información. Además, al tratarse de un único centro hospitalario, la generalización de los resultados es limitada. A esto se suma el error histórico sobre la representación de mujeres en ensayos clínicos cardiovasculares, lo que continúa dificultando una comprensión integral del impacto del género en FANV. Por otro lado, se identificó la ausencia de datos sobre el índice de masa corporal (IMC) en los registros clínicos, lo que representa una limitación relevante en el análisis del riesgo cardiovascular y sugiere oportunidades de mejora en la calidad del registro institucional. Asimismo, las comorbilidades no pudieron ser analizadas en profundidad, ya que las fichas seleccionadas consignaban directamente los puntajes de CHADS-VASc y HAS-BLED sin detallar cada componente clínico. Este resultado requiere confirmación en estudios multicéntricos con muestras más amplias.

En conclusión, los resultados obtenidos no evidencian diferencias significativas entre hombres y mujeres en la evolución clínica ni en la respuesta al tratamiento en FANV. Sin embargo, es fundamental que los futuros estudios incorporen un enfoque de sexo desde su diseño, con una adecuada representación de hombres y mujeres, con sus análisis diferenciados. Esto es clave para avanzar hacia una medicina más equitativa, basada en evidencia sólida y sensible a las necesidades específicas de cada paciente.