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INTRODUCCIÓN
La cirrosis hepática es la causa más común de obstrucción del flujo sanguíneo en el sistema venoso portal, lo que lleva a la formación de vasos colaterales ubicados principalmente dentro de la mucosa y submucosa del esófago distal, pueden romperse y causar una hemorragia potencialmente mortal. La hemorragia por várices es una complicación de la cirrosis que define su descompensación. Los estudios han demostrado que el aumento del flujo portal y la mayor resistencia al flujo portal son responsables de la hipertensión portal que juega un papel clave en el desarrollo de complicaciones: ascitis, encefalopatía hepática y várices gastroesofágicas 1-4.
La cirrosis avanzada puede causar hipertensión portal significativa, que es responsable de muchas de las complicaciones observadas en pacientes con cirrosis, como las várices. El sangrado por várices tiene una alta incidencia entre pacientes con cirrosis hepática y conlleva un alto riesgo de mortalidad y morbilidad 5-7.
El valor normal estimado de la presión portal es de 5 a 10 mm Hg, cuando es >10 mm Hg se desarrollan várices, >12 mm Hg es el valor que condiciona al sangrado. El desarrollo de las várices esofágicas en cirrosis compensada ocurre entre el 7 al 8% anual, con una tasa de mortalidad en el primer sangrado del 20 al 35%, con un índice alto de resangrado al primer año del 60%. Los principales factores de riesgo son: relación internacional normalizada (INR) >1,5, diámetro de la vena porta >13 mm, y trombocitopenia. Si el paciente tiene una o más de esos factores, es prioritario indicar una videoendoscopía para detección de várices esofágicas e iniciar profilaxis primaria. El problema es que este estudio no está disponible en todos los centros de atención por los altos costos. Por lo tanto, es indispensable buscar nuevos métodos predictivos y de profilaxis que nos permitan actuar de manera emergente para mejorar la calidad de vida de los pacientes cirróticos. La detección de várices esofágicas permite definir el riesgo de hemorragia e identificar la progresión a cirrosis descompensada asociada con complicaciones adicionales y un pronóstico precario que requiere un seguimiento más intenso 1-5.
Las pruebas no invasivas pueden llegar a ser útiles en la detección temprana de várices esofágicas. En un gran porcentaje de centros médicos se utilizan evaluaciones no invasivas, entre ellos, el recuento de plaquetas, diámetro de la vena porta >13 mm, la medición de la rigidez hepática mediante elastografía y la medición del bazo para evaluar la posibilidad de sangrado. Pero ninguna de las pruebas ha demostrado exactitud diagnóstica. El índice plaqueta/bazo es un método no invasivo que es utilizado como herramienta en pacientes cirróticos para evaluar el riesgo de várices esofágicas. Un índice plaqueta/bazo está asociado a mayor presencia de várices esofágicas y sangrado, específicamente con un valor <909. El índice plaqueta/bazo se calcula dividiendo el recuento de plaquetas por el diámetro del bazo obtenido por ecografía. Es lo que realizamos en el este estudio, para tener una alternativa diagnóstica y de seguimiento a la endoscopía 3,4,8,9.
La presente investigación intentó evaluar un valor predictivo del índice plaqueta/bazo que sea un parámetro que nos permita tomar decisiones en paciente cirróticos atendidos en Ecuador, convirtiéndose en un parámetro útil para la detección precoz de várices esofágicas. Por ello estudiamos a pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática en el Hospital Luis Vernaza centro de referencia regional en Sudamérica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño y población del estudio: se aplicó un estudio analítico retrospectivo de corte transversal. La población estuvo constituida por pacientes mayores de 18 años con cirrosis hepática, ingresados al servicio de urgencias u hospitalización del Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador, durante el período 2022-2023. Fueron incluidos todos los sujetos a quienes se les confirmó cirrosis hepática sin complicación de várices esofágicas hasta el momento del ingreso y se les practicó recuento de plaquetas más ecografía abdominal con medición del bazo. Se excluyeron del estudio a aquellos pacientes que tuvieron complicaciones ya conocidas de várices esofágicas, pacientes con alteración de plaquetas no relacionadas a la cirrosis hepática, pacientes con esplenomegalia relacionada a otras patologías.
Muestreo y tamaño de muestra: muestreo no probabilístico. Se recogieron y analizaron datos 108 sujetos de investigación, en el período de tiempo predeterminado.
Gestión y análisis de datos: para este estudio, se extrajeron datos de los expedientes clínicos de pacientes del Hospital Luis Vernaza, específicamente del sistema documental SERVINTE. Dicha información se transfirió a una base de datos en Excel y se procesó posteriormente con los programas RStudio e IBM SPSS (versión 29) . El análisis estadístico incluyó estadística descriptiva utilizando tablas y gráficos para representar tanto variables cualitativas como cuantitativas. Para el análisis de las variables cuantitativas se realizó la prueba de Shapiro para verificar la normalidad, y en caso de no ser normales, se aplicó la prueba de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de Chi-cuadrado o el estadístico exacto de Fisher. Finalmente, se empleó regresión logística para evaluar cómo el índice plaquetas/bazo predice las varices esofágicas, determinando su sensibilidad, especificidad y riesgo (odds ratio). Un p-valor inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Consideraciones éticas: para esta investigación se adoptó un enfoque retrospectivo y descriptivo, lo que significa que no se realizó ninguna intervención directa sobre la muestra en estudio. Todo el proceso se condujo bajo las consideraciones éticas vigentes en el país, garantizando el respeto a los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. El proyecto recibió la aprobación de los departamentos de investigación de la Universidad de Especialidades Espíritu Santo y del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
RESULTADOS
Los pacientes estudiados tenían una edad promedio de 64 años (± 13,59). La proporción de hombres y mujeres fue muy similar (49% y 51% respectivamente). Las comorbilidades más frecuentes fueron diabetes mellitus (33,64%) e hipertensión arterial (28,04%). Se verificó una asociación estadísticamente significativa entre la escala de Child-Pugh y la aparición de varices esofágicas (p 0,006). Los datos mostraron que los pacientes con un Child-Pugh más avanzado (grado C) tenían una mayor probabilidad de presentar varices esofágicas (31,17% con várices vs. 6,45% sin várices), una diferencia de aquellos en grado A, donde la ausencia de várices era más prevalente. El índice plaquetas/bazo fue un predictor significativo de la presencia de varices esofágicas (p <0,001), con medianas notablemente más bajas en pacientes con várices. De manera similar, la estancia hospitalaria fue significativamente más prolongada (p 0,018) en aquellos pacientes que presentaban varices esofágicas (tabla 1).
Tabla 1 Relación entre las características clínicas de los pacientes con cirrosis y la presencia o no de varices esofágicas
| Características clínicas | Varices esofágicas | p-valor | |
|---|---|---|---|
| No (n 31) | Si (77) | ||
| Edad (mediana y IQR) | 62 (53-73) | 65 (57-74) | 0,589* |
| Sexo (n y %) | |||
| Femenino | 15 (48,39) | 40 (51,95) | 0,738** |
| Masculino | 16 (51,61) | 37 (48,05) | |
| Comorbilidades (n y %) | |||
| Diabetes mellitus | 10 (33,3) | 26 (33,8) | 0,966** |
| Hipertensión arterial | 8 (25,81) | 22 (28,95) | 0,743** |
| Hipotiroidismo | 0 (0) | 3 (3,9) | 0,556** |
| Inmunosupresión | 0 (0) | 3 (3,9) | 0,556** |
| Enfermedad cardiovascular | 0 (0) | 2 (2,6) | 1,000** |
| Escala de Child Pugh (n y %) | |||
| Grado A (5 a 6 puntos) | 15 (48,39) | 18 (23,38) | 0,006** |
| Grado B (7 a 9 puntos) | 14 (45,16) | 35 (45,45) | |
| Grado C (10 a 15 puntos) | 2 (6,45) | 24 (31,17) | |
| Índice plaquetas/baso (mediana y IQR) | 950 (867-1500) | 781 (453-1180) | <0,001* |
| Días de estancia (mediana y IQR) | 7 (4-12) | 13 (6-29) | 0,018* |
| IQR=rango intercuartílico; *prueba de Mann Whitney, **prueba Chi-cuadrado o estadístico exacto de Fisher | |||
El índice plaquetas/bazo tuvo una media de 1029 (± 788,26), oscilando entre 100 y 4702 (figura 1).
El 70,3% de los pacientes presentaron varices esofágicas. De estos, el 46,1% eran de grado I (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de los pacientes con cirrosis según grado de las várices esofágicas (n 76)
| Grado de las varices | Total | Porcentaje |
|---|---|---|
| Grado I | 35 | 46,1 |
| Grado II | 15 | 19,7 |
| Grado III | 22 | 28,9 |
| Grado IV | 4 | 5,3 |
La estancia hospitalaria promedio fue de 23,88 días (± 42,06), con una duración mínima de un día y máxima de 274 días.
Utilizando 909 como punto de corte para el índice plaquetas/bazo (basado en referencias y las medianas observadas), se logró una sensibilidad del 67,50% y una especificidad del 64,50% para la detección de varices esofágicas. Un índice menor a 909 se asoció significativamente con la presencia de várices esofágicas (p 0,003), incrementando la probabilidad en 3,78 veces en comparación con valores superiores a 909 (tabla 3).
Tabla 3 Relación entre presencia de varices y punto de corte del índice plaquetas/bazo
| Parámetro | Valor | p-valor |
|---|---|---|
| Punto de corte | 0,003* | |
| Várices | <909 | |
| No várices | ≥909 | |
| Sensibilidad | 67,50% | |
| Especificidad | 64,50% | |
| Odds ratio (IC 95%) | 3,78 (1,57-9,09) | |
| Nota. *factor de riesgo, basado en regresión logística |
No se encontraron diferencias significativas en el índice plaquetas/bazo según la escala de Child-Pugh (figura 2).
DISCUSIÓN
El objetivo de esta investigación fue determinar si el índice plaqueta/bazo funciona como un predictor de várices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática. Es un hecho conocido que las várices gastroesofágicas están presentes en el 50% de los cirróticos y que su aparición y progresión se aceleran significativamente en la cirrosis descompensada (hasta en un 85% de los casos). En nuestro estudio, el 71,3% de los pacientes diagnosticados con cirrosis presentaban várices esofágicas. La mayoría de estas eran de tamaño pequeño (65,8% para grados I y II), mientras que 34,2% correspondía a várices de gran tamaño (grados III y IV).
Un hallazgo clave fue que la presencia de várices esofágicas se correlacionó con un mayor grado de Child-Pugh (23,38% en Child-Pugh A vs. 31,17% en Child-Pugh C). Al comparar nuestros resultados, la prevalencia de várices esofágicas fue similar a la encontrada en otras investigaciones, como la de Duah et al. (90,60%), aunque con una distribución de tamaño diferente. Duah et al. reportaron un 82,22% de várices grandes. Sin embargo, difiere de los hallazgos de Gunda et al., quienes observaron una prevalencia menor (39,5%), pero con una mayoría de várices grandes (61,4%). La literatura científica sugiere que estas disparidades en la prevalencia de várices esofágicas entre estudios se deben a la diversidad en las causas de la cirrosis o a las diferencias en la severidad de la enfermedad de los pacientes investigados 10-12.
El envejecimiento es un factor de riesgo crucial para la progresión de la enfermedad hepática, llevando a cirrosis y várices esofágicas. En nuestro estudio, la edad promedio de los pacientes fue de 64 años. Este hallazgo es coherente con otros estudios locales en Ecuador, donde la mayoría de los pacientes también eran mayores de 60 años. No obstante, existe una marcada diferencia con estudios internacionales, donde los promedios de edad de los pacientes son significativamente más jóvenes, lo que sugiere variaciones demográficas en las poblaciones estudiadas 10,13-17.
Un informe del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) sugiere que los hombres tienen un mayor riesgo de cirrosis, representando aproximadamente entre el 55% y el 70% de los casos. Sin embargo, nuestro estudio no respalda esta teoría, ya que encontramos una distribución casi paritaria por sexo entre los pacientes con cirrosis: 50,93% femenino y 49,07% masculino. En contraste con nuestros hallazgos, un estudio realizado en Ecuador sí pudo corroborar la teoría de un mayor impacto en hombres, reportando que el sexo masculino fue el más afectado en términos de complicaciones y prevalencia en el 51,8% 18. La literatura internacional presenta resultados variados. Roerecke et al.19, en un metaanálisis de nueve estudios sobre cirrosis alcohólica, identificaron un mayor riesgo de cirrosis hepática en mujeres, pero no en hombres. Asimismo, un estudio de cohorte a gran escala de Rubin et al.20, que incluyó a 553.017 pacientes con cirrosis, concluyó que las mujeres eran menos propensas que los hombres a sufrir complicaciones de la cirrosis, incluyendo el sangrado por várices. Mazumder et al.21 confirmaron esto en un estudio posterior. Por otro lado, Sherazi et al.22, observaron lo opuesto, encontrando que las complicaciones eran significativamente mayores en los hombres.
Las principales comorbilidades en nuestro estudio fueron diabetes mellitus (33,64%) e hipertensión arterial (28,04%). Este patrón coincide con lo hallado en el Hospital Monte Sinaí de Guayaquil, donde la diabetes mellitus tipo II (44,4%) e hipertensión arterial (36,1%) también fueron las más frecuentes. Aunque la diabetes es la comorbilidad de la cirrosis más investigada, los estudios ofrecen conclusiones variadas. Mientras Jepsen et al.23 sugieren que solo la diabetes complicada se asocia con mortalidad, otros trabajos presentan diferentes hallazgos. Otros autores encontraron la enfermedad aterosclerótica como la comorbilidad más común (89,7%), seguida de diabetes (27,4%) 24-26. De forma similar, Vaz et al. 24 reportaron la hipertensión arterial (33%) como la comorbilidad más prevalente, seguida de cerca por la diabetes mellitus tipo 2 (29%) y la obesidad (24%).
En el presente estudio, el pronóstico de los pacientes se determinó mediante la escala de Child-Pugh, con la mayor parte de la cohorte clasificada en Grado B (45,4%), seguido por el Grado A (30,6%) y, en menor medida, el Grado C (24,10%). Esta distribución es similar a la encontrada varios estudios donde el Grado B también fue el más frecuente (49%), seguido del Grado C (45%) 27-31. En su estudio de cuidados paliativos para cirrosis, igualmente reportaron que el Grado B (48,9%) y el Grado C (34%) fueron los más prevalentes. Sin embargo, otros estudios muestran variaciones. Hansen et al. 30 identificaron el Grado C (49,5%) de Child-Pugh como el más frecuente entre sus pacientes con várices esofágicas. De manera similar, Dumont et al. 28 observaron que el 48,8% de sus pacientes estaban en Grado B y un 72,2% en Grado C en un estudio sobre desnutrición. Un estudio adicional también reportó que la mayoría de sus pacientes se encontraban en clase B (49,7%) y C (46,2%) de Child-Pugh (27-31) .
La estancia hospitalaria promedio en el estudio fue de 23,88 días, una cifra que contrasta significativamente con las tendencias globales 32. Estudios internacionales, como el de Lim et al., revelaron una notable reducción en la duración de la hospitalización por hemorragias en pacientes cirróticos, llegando a promedios de entre 5,71 y 7,39 días. Asimismo, Solanki et al. 33 reportaron una media de estancia de tan solo 4 días (con un rango de 2 a 7 días) para pacientes con várices esofágicas hospitalizados durante una década dando un valor de p 0,002. Un promedio similar de 9 días fue observado por Altamirano et al.34 Estas comparaciones resaltan que la duración de la hospitalización en nuestro contexto es considerablemente mayor que la reportada en otras investigaciones (32-34) . La causa de este fenómeno no fue objeto de esta investigación.
Se ha demostrado que la escala de Child-Pugh tiene una correlación con la aparición de várices esofágicas, una relación que el estudio lo confirmó con un valor de p 0,006. Encontramos que las várices esofágicas estaban presentes en el 23,38% de los pacientes con Child-Pugh A y en un incrementado 31,17% de aquellos con Child-Pugh C, lo que implica que la severidad de la cirrosis, según esta escala, se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar várices. Estos resultados están en línea con los de Tiwari et al.35 quienes reportaron que los pacientes en Child-Pugh B y C tenían 9 veces más probabilidades de presentar várices que los de clase A. Otros autores también observaron una asociación entre puntuaciones elevadas de Child-Pugh y un mayor grado de várices esofágicas 36. Si bien la consistencia de esta relación puede variar entre investigaciones, Hamid Gomaa et al.37 exploraron el uso de la puntuación de Child-Pugh (>5,5) como un predictor no invasivo de várices esofágicas, obteniendo una alta sensibilidad (93,3%) y especificidad (100%)35-37.
El objetivo de esta investigación fue establecer la capacidad predictiva del índice plaquetas/bazo como un método no invasivo para detectar várices esofágicas en pacientes con cirrosis, buscando una alternativa a las endoscopías 4. Este índice fue evaluado en nuestro contexto. Los resultados revelaron que el índice plaquetas/bazo presenta una relación significativa (p <0,001) con la presencia o ausencia de várices esofágicas. Al utilizar un punto de corte de 909, un valor avalado por publicaciones internacionales, se obtuvo una sensibilidad del 67,50% y una especificidad del 64,50%. Un índice inferior a 909 se asoció significativamente (p 0,003) con un riesgo 3,78 veces mayor de desarrollar várices esofágicas. Esto sugiere una aplicación clínica clara: un índice >909 permite descartar las várices, mientras que un valor <909 sugiere su confirmación. Es importante notar que otros estudios han propuesto puntos de corte distintos, como 1014 por Baig et al. 38 y 1089 por Jothimani et al.39 Conste que este punto de corte de 909 ha sido respaldado por la revisión sistemática de Colli et al.40, Adicionalmente, Metwally et al.41 señalaron que la detección de Helicobacter pylori mediante la prueba de ureasa podría tener una mayor relevancia como factor de riesgo de hemorragia en comparación con el propio índice plaquetas/bazo.
El estudio presenta limitaciones inherentes a su diseño. La muestra es pequeña y no aleatoria, lo que introduce un posible sesgo de selección. Además, el diagnóstico de la patología se basó en criterios clínicos, y no siempre se confirmó mediante biopsia, lo que podría generar un sesgo adicional. Finalmente, la naturaleza de la ecografía como estudio operador-dependiente introduce una variabilidad en las mediciones del tamaño del bazo, lo que representa otra fuente potencial de sesgo.
En conclusión, el presente estudio ha arrojado datos significativos respecto al índice plaquetas/bazo y su relación con las várices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática.
En la predicción de várices esofágicas mediante el índice plaquetas/bazo se concluye que este índice, utilizando un punto de corte inferior a 909, es un predictor significativo de la presencia de várices esofágicas (p 0,003). Los pacientes que presentaron un índice plaquetas/bazo por debajo de este umbral tuvieron una probabilidad 3,78 veces mayor de desarrollar várices esofágicas en comparación con aquellos con un índice superior a 909. Estos hallazgos validan la utilidad de este índice como un marcador no invasivo y de fácil aplicación en el manejo de pacientes con cirrosis hepática.
Respecto al impacto en la estancia hospitalaria, se encontró una diferencia significativa en la estancia hospitalaria según la presencia de várices esofágicas (p 0,018). Los pacientes sin várices esofágicas tuvieron una estancia promedio de 7 días, mientras que aquellos con várices esofágicas requirieron una hospitalización significativamente más prolongada, con una media de 13 días.
