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INTRODUCCIÓN
El ictus se caracteriza por una interrupción brusca del flujo sanguíneo cerebral, con la consiguiente disfunción neurológica. Dependiendo del tipo de lesión que haya ocasionado la interrupción, el ictus puede ser de etiología isquémica o hemorrágica1,2. El ictus de tipo isquémico representa cerca del 80-85% del total de casos de ictus, y es ocasionado por una reducción brusca de la circulación cerebral debido a trombos o émbolos, mientras que el tipo hemorrágico comprende al 10-20% de los casos y es ocasionado por la ruptura de un vaso arterial cerebral2,3.
Existe disparidad en la definición de la edad comprendida para el adulto joven, múltiples estudios utilizaron puntos de corte distintos, pero en el presente texto utilizamos la edad de 55 años, propuesta por Ferro et al.4, con el objetivo de ser inclusivos.
Estudios recientes refieren que existe un aumento en la prevalencia del ictus en adultos jóvenes. El ictus no suele asociarse a este grupo demográfico en particular, pero investigaciones han demostrado que, a nivel mundial, el 10 al 20% de los ictus isquémicos se presentan en personas de 18 a 50 años5-7.
Existen diferencias significativas en la frecuencia de esta entidad considerando factores regionales, culturales, biológicos y socioeconómicos. Existe una mayor incidencia de ictus en adultos jóvenes en personas de países en desarrollo en comparación a países desarrollados, en mujeres y en personas de raza blanca6.
Otros factores de riesgo que contribuyen al aumento en la incidencia de esta patología en adultos jóvenes son la hipertensión, la diabetes, la obesidad y hábitos asociados al estilo de vida de las personas, como el tabaquismo y el consumo de alcohol. La hipertensión se ha identificado como el factor de riesgo más frecuente en los pacientes jóvenes con ictus, presente hasta en el 90% de los casos7-9. También la obesidad se encuentra significativamente relacionada al aumento en la frecuencia del ictus en este rango etario7,10.
Las causas de ictus en pacientes jóvenes varia con respecto a las etiologías en rangos etarios superiores, predominando las etiologías infrecuentes, como disección arterial cervicofacial, trombosis venosa, uso de drogas ilícitas, trombofilias, foramen oval permeable, y causas genéticas11.
En el 2021, Bonardo et al.7, realizaron una investigación con el objetivo de determinar las características y los factores de riesgo para ictus en adultos jóvenes en Argentina, en donde encontraron que, de 311 pacientes incluidos, que el 91,8% presentó un ictus isquémico, de los cuales nuevamente la mayor proporción fue de causa indeterminada en un 41,6%, seguido por la arteriopatía de gran vaso en 12,3% y el cardioembolismo en el 7,5% de los pacientes.
Un estudio francés, en el 2006, realizó una investigación multicéntrica con el objetivo de determinar las etiologías del ictus hemorrágico en pacientes jóvenes, donde hallaron que, de 130 pacientes, la malformación arteriovenosa fue la causa en el 16,7% de los casos, los tumores en el 4,8%, el sangrado posterior a isquemia cerebral en el 3,8%, la vasculitis en el 2,3%, la trombosis venosa cerebral en el 1,2% y los angiomas venosos en el 1,2% 12.
El ictus es la segunda causa de muerte en el mundo luego de la enfermedad coronaria, pero equivocadamente sigue suponiéndose que se trata de una patología de pacientes adultos mayores. La frecuencia de esta patología en adultos jóvenes es cada vez mayor, y ocasiona tasas de discapacidad y dependencia funcional importantes, en etapas productivas de la vida.
A pesar de su impacto, en Paraguay se han realizado pocas investigaciones sobre esta patología, cuya mortalidad alcanza los 35,3 por cada 100.000 habitantes13. Por lo anterior, el conocimiento de las características y de los factores de riesgo de esta patología son de vital importancia para la implementación de políticas públicas que reduzcan su incidencia.
El objetivo de la investigación fue determinar las características clínicas de pacientes adultos jóvenes hospitalizados por ictus en el Centro Médico Nacional, Hospital Nacional, en el año 2023.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio: se realizó un estudio observacional, descriptivo transversal con componente analítico. Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se incluyeron a pacientes de ambos sexos, de 15 años a 55 años, hospitalizados por ictus en el departamento de Medicina Interna del Centro Médico Nacional-Hospital Nacional, en el periodo de enero a diciembre del 2023. Se excluyó a aquellos pacientes con expedientes médicos incompletos, con diagnóstico de hemorragia cerebral traumática, relacionada a cáncer, asociada a anticoagulación o discrasia sanguínea, pacientes con hematoma subdural o epidural, y pacientes que fueran trasladados a otros centros hospitalarios.
Variables y gestión de datos: se recolectaron datos demográficos como la edad y el sexo. Las variables clínicas analizadas incluyeron: la presencia de comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, valvulopatía, cardiopatía isquémica, cardiopatía congénita, trombofilia y cáncer); el tipo de ictus (isquémico o hemorrágico); antecedentes de ictus; factores de riesgo específicos (embarazo, migraña o uso de anticonceptivos orales); el tiempo de hospitalización y el desenlace (alta médica o fallecimiento).
Tamaño de la muestra: se realizó con el software Epi Info 7™. Considerando una población finita de 483 pacientes hospitalizados por ictus en el año 2023, una proporción esperada de ictus isquémico en adultos jóvenes del 90%7, un nivel de confianza del 95%, un margen de error del 5%, el tamaño de muestra calculado fue de 108 participantes.
Gestión de datos: las variables cualitativas fueron expresadas en tablas de frecuencia y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar. Para la búsqueda de asociación entre las variables demográficas y clínicas, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney debido a la distribución no normal de las variables cuantitativas. Para las variables cualitativas se utilizó el test de X 2 y el test exacto de Fisher. Se consideró como significancia estadística un valor de p < 0,05.
Aspectos éticos: se respetaron los principios básicos de la Bioética, formulados en la Declaración de Helsinki, en lo relativo a investigaciones en seres humanos. Considerando que se trató de un estudio retrospectivo basado en fichas clínicas, no se requirió la firma de consentimiento informado, en concordancia con las normativas locales de ética en investigación. Los autores declaran no presentar conflictos de interés. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Centro Médico Hospital Nacional con número de dictamen 04/25.
RESULTADOS
Se incluyeron 112 pacientes, de ellos 59 (52,7%) fueron del sexo femenino. La edad media fue de 45,6 ± 8,1 años (rango: 18-55). Se encontró algún tipo de comorbilidad en 101 (90,2%) pacientes, de los cuales 92 (82,1%) eran hipertensos. La frecuencia de las demás comorbilidades se detalla en la tabla 1.
Tabla 1 Frecuencia de comorbilidades en adultos jóvenes hospitalizados por ictus en el Centro Médico Nacional-Hospital Nacional, año 2023.
| Comorbilidades | n (%) |
|---|---|
| Hipertensión arterial | 92 (82,1%) |
| Diabetes | 34 (30,4%) |
| Obesidad | 32 (28,6%) |
| Tabaquismo | 17 (15,2%) |
| Dislipidemia | 13 (11,6%) |
| Enfermedad renal crónica | 6 (5,4%) |
| Insuficiencia cardiaca | 4 (3,6%) |
| Fibrilación auricular | 3 (2,7%) |
| Valvulopatía | 2 (1,8%) |
Se evaluó el número de comorbilidades por paciente, encontrándose que 36 (32,1%) presentaban una comorbilidad, 66 (58,9%) tenían dos o más, y 10 (8,9%) no presentaban ninguna.
En cuanto a las mujeres de la muestra (n 59), 2 (3,4%) estaban en gestación y 1 (1,7%) tenía antecedente de uso de anticonceptivos orales.
Respecto al tipo de ictus, 74 (66,1%) presentaron un ictus hemorrágico (hemorragia subaracnoidea e intraparenquimatosa) y 38 (33,9%) un ictus isquémico. La media del tiempo de hospitalización fue de 23,3 ± 19,1 días, y se determinó una mortalidad global del 9,8% durante la hospitalización.
En el análisis bivariado se encontraron diferencias significativas entre el tipo de ictus y las siguientes variables: sexo masculino (OR 2,2; IC 95% 1,0-5,0; p 0,045), antecedente de ictus (OR 5,4; IC 95% 1,0-29,5; p 0,043), tiempo de hospitalización (p 0,013), diabetes (OR 2,7; IC 95% 1,2-5,3; p 0,018), e insuficiencia cardíaca (OR 19,4; IC 95% 1,0-371,1; p 0,012). La fibrilación auricular no presentó asociación significativa debido a que el intervalo de confianza incluyó el valor nulo, sugiriendo una estimación imprecisa debido al bajo número de casos (OR 14,7; IC 95% 0,7-292,1; p 0,037). Las demás variables no presentaron asociación significativa y se describen en la tabla 2.
Tabla 2 Relación de variables demográficas y clínicas según tipo de ictus (n 112)
| Variables | Ictus isquémico (n 38) | Ictus hemorrágico (n 74) | OR (IC 95%) | p-valor |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 44,6±8,7 | 46,0±7,9 | 0,5381 | |
| Sexo masculino | 23 (43,4%) | 30 (56,6%) | 2,2 (1,0-5,0) | 0,0452 |
| Ictus previo | 5 (71,4%) | 2 (28,6%) | 5,4 (1,0-29,5) | 0,0433 |
| Tiempo de hospitalización (días) | 16,7±13,1 | 26,6±20,8 | 0,0131 | |
| Hipertensión arterial | 28 (30,4%) | 64 (69,6%) | 0,4 (0,2-1,2) | 0,092 |
| Diabetes | 17 (50%) | 17 (50%) | 2,7 (1,2-5,3) | 0,0182 |
| Obesidad/sobrepeso | 9 (28,1%) | 23 (71,9%) | 0,8 (0,3-1,7) | 0,4122 |
| Tabaquismo | 8 (47,1%) | 9 (52,9%) | 1,9 (0,7-5,5) | 0,2142 |
| Dislipidemia | 5 (38,5%) | 8 (61,5%) | 1,2 (0,4-4,1) | 0,763 |
| Enfermedad renal crónica | 1 (16,7%) | 5 (83,3%) | 0,4 (0,04-3,3) | 0,663 |
| Insuficiencia cardíaca | 4 (100%) | 0 | 19,4 (1,0-371,1) | 0,0123 |
| Fibrilación auricular | 3 (100%) | 0 | 14,7 (0,7-292,1) | 0,0373 |
| Valvulopatía | 2 (100%) | 0 | 10,2 (0,5-218,1) | 0,1133 |
| Embarazo* | 2 (100%) | 0 | 16,4 (0,7-364,7) | 0,063 |
| Uso de anticonceptivo oral* | 0 | 1 (100%) | 0,9 (0,0-24,2) | 1,0003 |
| Fallecidos | 2 (18,2%) | 9 (81,9%) | 0,4 (0,1-1,9) | 0,3273 |
*Los porcentajes de embarazo y uso de anticonceptivo oral se calcularon sobre el subgrupo de pacientes femeninos (n 15 en ictus isquémico; n 44 en hemorrágico).
1U de Mann-Whitney
2Chi-cuadrado de Pearson
3Test exacto de Fisher
Además, se buscó diferencias significativas de las variables estudiadas según el desenlace de los pacientes, en donde el tiempo de hospitalización de los pacientes fallecidos fue significativamente menor (xˉ 4,72±4,62 días; U de Mann-Whitney 102,500; p < 0,001) en relación a los pacientes que recibieron el alta médica (xˉ 25,30±18,9 días) (gráfico 1). El resto de las variables demográficas y clínicas no presentaron asociación significativa (tabla 3).
Tabla 3 Relación de variables demográficas y clínicas según desenlace de la hospitalización (n 112)
| Variables | Fallecidos (n 11) | Alta médica (n 101) | p-valor |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 41,8±10,3 | 45,9±7,8 | 0,2831 |
| Sexo masculino | 7 (13,2%) | 46 (86,8%) | 0,3442 |
| Ictus previo | 0 | 7 (100%) | 1,0002 |
| Hipertensión arterial | 8 (8,7%) | 84 (91,3%) | 0,4112 |
| Diabetes | 2 (5,9%) | 32 (94,1%) | 0,4992 |
| Obesidad/sobrepeso | 2 (6,3%) | 30 (93,8%) | 0,7262 |
| Tabaquismo | 1 (5,9%) | 16 (94,1%) | 1,0002 |
| Dislipidemia | 1 (7,7%) | 12 (92,3%) | 1,0002 |
| Enfermedad renal crónica | 1 (16,7%) | 5 (83,3%) | 0,472 |
| Insuficiencia cardíaca | 1 (25%) | 3 (75%) | 0,3432 |
| Fibrilación auricular | 1 (33,3%) | 2 (66,7%) | 0,2692 |
| Valvulopatía | 0 | 2 (100%) | 1,0002 |
| Embarazo* | 0 | 2 (100%) | 1,0002 |
| Uso de anticonceptivo oral* | 1 (100%) | 0 | 0,0682 |
*Los porcentajes de embarazo y uso de anticonceptivo oral se calcularon sobre el subgrupo de pacientes femeninos (n 4 en fallecidos; n 55 en alta médica).
1U de Mann-Whitney
2Test exacto de Fisher
DISCUSIÓN
En este estudio, se caracterizaron las manifestaciones clínicas y los factores demográficos de adultos jóvenes hospitalizados por ictus en el Centro Médico Nacional,Hospital Nacional, encontrándose que la edad fue 45,6 años en promedio, similar a lo determinado a nivel regional7 e internacional3,9,14,15. Estos hallazgos podrían deberse a similitudes en la frecuencia de factores de riesgo cada vez más presentes en la población joven.
En este rango etario, a nivel mundial, el ictus es más frecuente en el sexo masculino6,7,9,11,14,16,17, lo cual contrasta con los resultados de nuestra investigación, en la que el sexo femenino presentó una mayor frecuencia (52,7%). El sexo masculino se asoció significativamente a un riesgo mayor riesgo de ictus isquémico (OR 2,2; IC 95 % 1,0-5,0; p 0,045). Esta diferencia podría deberse a factores sociodemográficos propios de la población estudiada.
Se observó una alta frecuencia de comorbilidades en la muestra (90,2%), lo cual podría explicarse por el incremento de enfermedades crónicas no transmisibles en esta población. Entre ellas, la hipertensión arterial destaca como la más prevalente, de acuerdo con investigaciones regionales18.
A nivel mundial, el ictus de tipo isquémico se reporta como el más frecuente en adultos jóvenes7,11,17. Sin embargo, en nuestra muestra se observó un predominio del ictus hemorrágico (66,1%). Esta diferencia podría atribuirse al hecho de que el Centro Médico Nacional, Hospital Nacional, es un centro de referencia para pacientes neuroquirúrgicos, lo que podría haber influido en la frecuencia observada de este tipo de ictus.
El promedio del tiempo de hospitalización en los pacientes fue elevado (23,3 días), observándose que los pacientes con ictus hemorrágico tuvieron una estancia hospitalaria significativamente más prolongada (26,6 días en promedio) en comparación con aquellos con ictus isquémico (16,7 días). Estos promedios fueron sustancialmente más altos en comparación con otras investigaciones, que reportan una duración media de hospitalización menor tanto para el ictus isquémico (10 días) como para el hemorrágico (15 días)19. Esta diferencia podría explicarse por el perfil clínico de mayor complejidad de los pacientes atendidos en el centro de estudio, así como por posibles retrasos en procesos médicos o terapéuticos. Asimismo, se identificaron diferencias en función del desenlace clínico, ya que los pacientes que sobrevivieron al episodio de ictus tuvieron un tiempo promedio de hospitalización mayor (25,3 días).
Encontramos una asociación entre determinadas comorbilidades y el tipo de ictus: la diabetes y la insuficiencia cardíaca se asociaron a un mayor riesgo de ictus isquémico. Esta relación puede explicarse por los mecanismos fisiopatológicos comunes entre estas condiciones y el ictus isquémico, como la aterosclerosis acelerada, la disfunción endotelial y la mayor propensión a fenómenos tromboembólicos, que favorecen la obstrucción del flujo sanguíneo cerebral.
Una de las principales fortalezas de este estudio radica en ser una de las primeras investigaciones nacionales en estudiar este grupo etario. Además, el tamaño muestral relativamente amplio aporta información valiosa para la comprensión de esta patología. Sin embargo, el estudio presenta algunas limitaciones. Al tratarse de un diseño transversal y de un solo centro, los resultados podrían no ser generalizables a otras poblaciones. Tampoco se discriminó en el análisis a los sujetos con ictus hemorrágico, según sean de origen subaracnoideo o intraparenquimatoso, considerando que ambos tienen fisiopatología diferente.
En conclusión, este estudio analizó las características clínicas y demográficas de 112 pacientes jóvenes con ictus. La mayoría fueron del sexo femenino (52,7%) y la edad promedio fue de 45,56 años. Se identificó una alta prevalencia de comorbilidades, especialmente hipertensión arterial (82,1%). Más de la mitad de los pacientes presentaban dos o más comorbilidades.
El tipo de ictus más frecuente fue el hemorrágico (66,1%). El tiempo promedio de la hospitalización fue de 23,3 días, con una mortalidad del 9,8%. El análisis bivariado mostró asociaciones significativas entre el tipo de ictus y variables como el sexo masculino, antecedentes de ictus, diabetes e insuficiencia cardíaca. Asimismo, los pacientes que fallecieron durante la hospitalización tuvieron un tiempo de hospitalización significativamente menor que aquellos que fueron dados de alta.
