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INTRODUCCIÓN
El sangrado uterino postmenopáusico se define como cualquier episodio hemorrágico que se presenta posterior al cese espontáneo de la menstruación, con o sin uso de terapia hormonal. Este síntoma constituye una emergencia diagnóstica debido a la necesidad imperativa de descartar malignidad endometrial. Su prevalencia oscila entre 4 y 11% de las mujeres que han alcanzado la menopausia, presentándose con mayor frecuencia durante los primeros años de esta etapa1-4.
La relevancia clínica de esta condición radica en que el 80 a 90% de los cánceres endometriales se manifiestan con este síntoma. No obstante, solo el 6 a 19% de las pacientes que consultan por sangrado postmenopáusico presentan lesiones malignas, lo que subraya la importancia de realizar un estudio oportuno y adecuado en este grupo poblacional3,5,6.
Las causas del sangrado uterino postmenopáusico son diversas. La atrofia endometrial constituye la etiología más frecuente, representando hasta el 60% de los casos. Otras causas incluyen pólipos endometriales (aproximadamente 25%), terapias hormonales sustitutivas (15-25%), hiperplasia endometrial (5-10%) y cáncer endometrial (aproximadamente 10%). Menos del 10% de los episodios hemorrágicos se deben a trastornos de la coagulación, cervicitis, vaginitis, entre otras causas5.
El abordaje diagnóstico tradicional incluye la biopsia endometrial, indicada en toda paciente posmenopáusica que presente sangrado a partir de los 45 años. Este procedimiento puede realizarse como primera línea diagnóstica o posterior a una ecografía transvaginal que demuestre un grosor endometrial superior a 4 milímetros. Sin embargo, la biopsia a ciegas presenta limitaciones significativas, con una sensibilidad de apenas 49 a 62%. Múltiples estudios han demostrado que cuando el cáncer compromete menos de la mitad de la superficie endometrial o las lesiones cancerosas son focales, las biopsias aspirativas o con cureta pueden resultar falsamente normales4,7,8.
La histeroscopia representa un avance significativo en el diagnóstico de la patología endometrial, ofreciendo visualización directa de la cavidad uterina y permitiendo la extirpación de lesiones identificadas, así como la toma de biopsias dirigidas. Su sensibilidad para el diagnóstico de cáncer endometrial alcanza el 98% y su especificidad el 95%. Esta técnica resulta particularmente útil ante la sospecha de lesiones focales o en pacientes en quienes no puede realizarse una biopsia aspirativa. Su principal desventaja radica en que requiere instrumental de alto costo y entrenamiento especializado del personal médico9.
El diagnóstico precoz del cáncer endometrial en estadios iniciales, así como de sus lesiones precursoras, se traduce en un tratamiento oportuno y un pronóstico favorable. En Paraguay, existe evidencia limitada sobre las características clínicas y hallazgos diagnósticos en el sistema público de salud, lo que justifica la realización de estudios que contribuyan a mejorar la comprensión de las causas del sangrado uterino en pacientes postmenopáusicas para optimizar el diagnóstico y tratamiento, mejorando así la calidad de vida de estas mujeres.
Por tanto, se planteó como objetivo describir los hallazgos histeroscópicos e histopatológicos en pacientes con sangrado uterino postmenopáusico que acudieron al servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de Itauguá desde enero de 2019 hasta abril de 2022.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal con muestreo no probabilístico de casos consecutivos. La investigación se desarrolló utilizando datos del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay, correspondientes al período comprendido entre enero de 2019 y abril de 2022.
La población de estudio estuvo constituida por 830 pacientes que acudieron a histeroscopia durante el período establecido. Para el cálculo del tamaño muestral se consideró una frecuencia esperada del 10%4 para neoplasia endometrial en pacientes postmenopáusicas con sangrado uterino, con un margen de error del 5% y un nivel de confianza del 95%. El tamaño de muestra estimado fue de 119 pacientes, calculado mediante Epi Info versión 7.2.0.1. Finalmente, se obtuvieron 160 fichas médicas que cumplieron con los criterios de inclusión.
Se incluyeron pacientes postmenopáusicas con antecedentes de sangrado uterino que se sometieron a histeroscopia diagnóstica en el Departamento de Ginecología del Hospital Nacional de Itauguá y que presentaron informe de anatomía patológica en caso de haberse realizado biopsia endometrial según indicación histeroscópica.
Se analizaron datos demográficos que incluyeron la edad expresada en años; antecedentes patológicos como obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus; antecedentes gineco-obstétricos que comprendieron la edad de menarca categorizada en menor a 12 años, 12-15 años y mayor a 15 años, la edad de menopausia clasificada en menor a 50 años, 50-55 años y mayor a 55 años, y la paridad dividida en nuliparidad, 1 parto y 2 o más partos; hallazgos histeroscópicos que incluyeron pólipos endometriales, atrofia endometrial, sospecha de cáncer, endometrio hipertrófico y hallazgos no concluyentes; y hallazgos histopatológicos que comprendieron pólipos endometriales benignos, endometrio atrófico, endometrio sin atipias, adenocarcinoma endometrial, hiperplasia endometrial con atipias e hiperplasia endometrial sin atipias.
Los datos fueron procesados en una planilla electrónica (Excel® 2016) para su posterior análisis. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis de las variables. Los resultados se expresaron en frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas, y en medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar) para las variables cuantitativas.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional de Itauguá y por la Universidad Nacional de Itapúa. Durante el desarrollo del estudio se respetaron los principios éticos fundamentales de confidencialidad, beneficencia, no maleficencia y equidad.
RESULTADOS
Se revisaron 830 historias clínicas de pacientes atendidas entre enero de 2019 y abril de 2022 en el Hospital Nacional de Itauguá. De estas, se seleccionaron 160 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.
La edad promedio de las pacientes fue de 60±8,25 años, con un rango de 46 a 92 años. El 42% se encontraba en el grupo etario de 56 a 65 años. La obesidad constituyó el factor de riesgo más prevalente, presentándose en el 71,9% de las pacientes, seguida de diabetes mellitus en el 22,5%. Respecto a los antecedentes gineco-obstétricos, se observó predominio de menarca fisiológica (12-15 años) en el 80,0% de los casos y menopausia entre 50-55 años en el 48,8%. La mayoría de las pacientes fueron multíparas, representando el 85,6% de la muestra (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas y factores de riesgo endometrial en pacientes con sangrado uterino postmenopáusico atendidas en el Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay, 2019-2022 (n=160)
| Categoría | n | % | ||
|---|---|---|---|---|
| Antecedentes patológicos | Obesidad | 115 | 71,9 | |
| Diabetes mellitus | 36 | 22,5 | ||
| Hipertensión arterial | 9 | 5,6 | ||
| Antecedentes gineco-obstétricos | ||||
| Menarca | Menor a 12 años | 10 | 6,3 | |
| 12 a 15 años | 128 | 80,0 | ||
| Mayor a 15 años | 22 | 13,8 | ||
| Menopausia | Menor a 50 años | 74 | 46,3 | |
| 50 a 55 años | 78 | 48,8 | ||
| Mayor a 55 años | 8 | 5,0 | ||
| Paridad | Nuliparidad | 6 | 3,8 | |
| 1 parto | 17 | 10,6 | ||
| 2 o más partos | 137 | 85,6 | ||
Fuente: Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay, 2019-2022.
Los pólipos endometriales constituyeron el hallazgo histeroscópico más frecuente, observándose en el 43,8% de los casos, seguidos de atrofia endometrial en el 31,3%. Un 12,5% de las pacientes presentó hallazgos no concluyentes que requirieron confirmación histopatológica (Gráfico 1).
Se realizó análisis histopatológico en 110 pacientes, excluyendo los casos de atrofia endometrial diagnosticados exclusivamente por histeroscopia. Los pólipos endometriales benignos fueron el hallazgo histopatológico predominante, representando el 41,9% de los casos, seguidos de endometrio atrófico (30,9%) y adenocarcinoma endometrial (10,0%).
Fuente: Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay, 2019-2022
Gráfico 1 Distribución de hallazgos histeroscópicos en pacientes con sangrado uterino postmenopáusico. Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay, 2019-2022 (n=160)
Según el criterio de malignidad, las lesiones benignas representaron el 86,4% de los casos, mientras que la malignidad endometrial alcanzó el 10,0% y las lesiones precursoras de cáncer endometrial el 3,6% (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de hallazgos histopatológicos según criterios de benignidad y malignidad en pacientes con sangrado uterino postmenopáusico sometidas a biopsia endometrial. Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay, 2019-2022 (n=110)
| n | % | |
|---|---|---|
| Hallazgos histopatológicos | ||
| Pólipo endometrial benigno | 46 | 41,9 |
| Endometrio atrófico | 34 | 30,9 |
| Endometrio sin atipias | 14 | 13,1 |
| Adenocarcinoma endometrial | 11 | 10,0 |
| Hiperplasia endometrial con atipias | 3 | 2,5 |
| Hiperplasia endometrial sin atipias | 2 | 1,3 |
| Distribución según criterio de benignidad y malignidad | ||
| Lesión benigna | 95 | 86,4 |
| Cáncer endometrial | 11 | 10,0 |
| Lesión precursora | 4 | 3,6 |
Fuente: Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay, 2019-2022.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se observó que las pacientes postmenopáusicas con sangrado uterino presentaron una edad media de 60 años, con predominio del grupo etario de 56 a 65 años. Estos hallazgos concuerdan con el estudio realizado por Vázquez Rodríguez et al.10, quienes registraron una edad media de 64,8 años en mujeres postmenopáusicas con sangrado uterino, confirmando que esta patología afecta principalmente a mujeres en la sexta década de vida.
Entre las características clínicas identificadas, la obesidad constituyó el factor de riesgo más prevalente, afectando al 71,9% de las pacientes. Este hallazgo es consistente con el trabajo de Gavilán J et al.11, quienes también observaron la obesidad como el antecedente patológico más frecuente. Sin embargo, en este estudio la diabetes mellitus ocupó el segundo lugar en frecuencia (22,5%), seguida de hipertensión arterial (5,6%), mientras que en el estudio mencionado el orden fue hipertensión arterial y posteriormente diabetes mellitus. Esta diferencia podría atribuirse a variaciones en las características poblacionales estudiadas o al posible subdiagnóstico de patologías crónicas en la población paraguaya.
Los factores de riesgo gineco-obstétricos tradicionalmente asociados con patología endometrial, como menarca precoz y menopausia tardía, no se evidenciaron con alta frecuencia en este estudio. La edad de menarca más frecuente correspondió al rango fisiológico de 12 a 15 años (80,0%) y la menopausia predominó entre los 50 a 55 años (48,8%). El 85,6% de las pacientes tuvieron 2 o más partos, resultados similares a los reportados por Vázquez Rodríguez et al. 10 y Gavilán J et al.11, en los cuales la multiparidad fue la característica predominante. Este hallazgo es relevante, dado que posiblemente la multiparidad podría estar contribuyendo como factor protector para el desarrollo de patología endometrial maligna; pero debido a la limitación del diseño del estudio, esto no se puede concluir; se precisarían diseños analíticos de investigación para analizar esta reflexión.
Los hallazgos histeroscópicos más frecuentes fueron los pólipos endometriales (43,8%), seguidos de endometrio atrófico (31,3%). Los casos diagnosticados como atrofia endometrial por histeroscopia no requirieron biopsia endometrial, considerándose este diagnóstico como definitivo. El 68,8% de los casos restantes requirió biopsia endometrial para confirmación diagnóstica.
El análisis histopatológico reveló que el 41,9% correspondía a pólipos endometriales benignos y el 10,0% a adenocarcinomas endometriales. En la totalidad de la muestra estudiada, el 86,4% presentó hallazgos benignos, el 3,6% lesiones precursoras de cáncer endometrial y el 10,0% patologías malignas. Estos resultados son consistentes con los reportados en estudios internacionales realizados por Rosales P et al.9 y Vitale SG et al.12, confirmando que, aunque la mayoría de los casos de sangrado postmenopáusico corresponden a patología benigna, existe un porcentaje de malignidad que justificaría el estudio sistemático de estas pacientes.
La frecuencia de adenocarcinoma endometrial encontrada (10,0%) se encuentra dentro del rango esperado según la literatura internacional, que reporta cifras entre 6 y 19% para pacientes con sangrado postmenopáusico. Este hallazgo subraya la importancia de mantener un índice de sospecha y realizar evaluación histopatológica sistemática en esta población.
Este estudio presenta varias limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo. No fue posible incorporar otras variables de interés clínico debido a que no se encontraban registradas de manera sistemática en las fichas clínicas. Adicionalmente, la pandemia de COVID-19 pudo impactar en la realización de procedimientos histeroscópicos durante parte del período de estudio, lo que pudo haber influido en la selección de casos y en el número total de procedimientos realizados.
Los resultados obtenidos confirman la necesidad de mantener protocolos de evaluación sistemática en pacientes postmenopáusicas con sangrado uterino en el sistema público de salud paraguayo. La alta prevalencia de obesidad identificada sugiere la importancia de fortalecer las estrategias de prevención primaria dirigidas a este factor de riesgo modificable.
Para investigaciones futuras se sugiere extender los criterios de inclusión para abarcar pacientes pre y perimenopáusicas, lo que permitiría obtener resultados más representativos de la frecuencia de patologías endometriales en diferentes etapas reproductivas de la mujer.
CONCLUSIÓN
Las mujeres más frecuentemente afectadas por sangrado uterino postmenopáusico correspondieron al grupo etario de 56 a 65 años, siendo el hallazgo histeroscópico más frecuente los pólipos endometriales, seguidos de atrofia endometrial.
La obesidad se encontró en la mayoría de los casos estudiados. La edad de menarca más frecuente correspondió al rango de 12 a 15 años, la edad de menopausia predominante fue de 50 a 55 años, y la paridad más frecuente correspondió a 2 o más partos.
La frecuencia de cáncer endometrial registrada mediante histopatología en la muestra estudiada se encontró dentro de lo esperado, similar a otras poblaciones estudiadas; sin embargo, continúa siendo elevada, lo que confirma la importancia del estudio sistemático de estas pacientes.
