INTRODUCCIÓN

El íleo biliar es una complicación infrecuente de la litiasis vesicular, que se describe como el paso de una litiasis a la luz intestinal a través de una fístula enterobiliar, el cual es ocasionada por la reacción inflamatoria a repetición entre la vesícula biliar y el tracto digestivo originada durante los episodios de colecistitis aguda. En el 85% de los casos se forman fístulas entre la vesícula biliar y el duodeno, el resto corresponde a fístulas hepatoduodenales, coledocoduodenales, colecistogástricas, colecistoyeyunales y colecistocolónicas. Para el inicio de una obstrucción intestinal el tamaño mínimo de la litiasis es de 2cm¹.

Esta patología representa el 0.3-0.5% de las complicaciones de la colecistitis aguda y 3/100.000 hospitalizaciones por patología biliar, siendo más frecuente en mujeres (3.5:1) y en mayores de 65 años. Conlleva además mayor mortalidad (5-10 veces) que otras causas de obstrucción del intestino delgado². Solo 50-60% de los casos son diagnosticados previa a intervención quirúrgica, la imagen diagnóstica característica es la triada de Rigler: aerobilia, nivel hidroaéreo intestinal y presencia de cálculo biliar ectópico, los cuales se encuentran solo en el 30-35% casos³.

El tratamiento consiste en la intervención quirúrgica. No existe consenso en la conducta pautada, sin embargo, se sugiere priorizar el tratamiento de la oclusión intestinal y, según estabilidad clínica del paciente, de la fístula biliodigestiva en un mismo acto operatorio⁴.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 65 años, que ingresó al servicio por cuadro de 72 horas de evolución de dolor abdominal tipo puntada, localizado en fosa iliaca derecha, de inicio insidioso, por crisis, que no irradia y no cede con ingesta de analgésicos comunes, acompañado de náuseas y vómitos en 10 oportunidades en moderada cantidad y detención de heces y gases, ante aumento del dolor acude al servicio, negando otros síntomas acompañantes. Como patología de base conocido portador de diabetes en tratamiento regular. Niega antecedentes quirúrgicos.

Al examen físico, el abdomen se presentaba distendido, poco depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio y fosa iliaca derecha, con defensa muscular, sin otros signos de irritación peritoneal, ruidos hidroaéreos aumentados. Se estableció el diagnóstico de un síndrome oclusivo y se procedió a la colocación de sonda nasogástrica (débito de 1500cc de tipo intestinal) y de sonda vesical.

Paciente hemodinámicamente estable, sin alteración de signos vitales, se solicitó estudios de laboratorio que reveló leucocitosis con neutrofilia (12300, 82%) y elevación de PCR (47.2). La tomografía simple de abdomen evidenció zona de transición intestinal a nivel del flanco derecho, que condicionaba dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos, con borramiento difuso de grasa adyacente, además de presencia de líquido libre en cavidad abdominal a nivel de fondo de saco rectovesical y neumatosis portal (Figura 1).

Figura 1.  En la tomografía simple de abdomen se evidenció asas delgadas dilatadas, con niveles hidroaéreos e imagen de densidad cálcica en luz intestinal (flecha). 

Ante este cuadro clínico se indicó laparoscopía exploradora, en donde se constató 500cc de líquido citrino distribuido en toda la cavidad abdominal, zona de transición de asa delgada a 200cm del asa fija (a la apertura de esta se encontró una litiasis de 5cm de diámetro). Se realiza enterotomía con extracción de cálculo único y enterorrafia con aspirado de la cavidad abdominal por videolaparoscopía.

En el postoperatorio inmediato fue trasladada a sala de internados con hemodinamia estable, con antibioticoterapia cubriendo foco abdominal. Fue egresada tras 5 días de internación, en planes de seguimiento de forma ambulatoria para colecistectomía programada.

Figura 2.  Enterotomía por videolaparoscopía, con la litiasis extraída. 

DISCUSIÓN

El íleo biliar es una causa poco frecuente de oclusión intestinal (3%), alrededor de la mitad de los pacientes tienen antecedentes de inflamación de la vesícula biliar. Cuando la litiasis pasa al tubo digestivo, aumenta de tamaño por acumulación de detritus intestinales en su superficie, con lo que aumenta de dimensiones y termina impactando a nivel del íleon terminal en el 90% de los casos, lo cual se produjo en el caso presentado⁵.

El tratamiento es quirúrgico y consiste principalmente en resolver la obstrucción intestinal, una vez estabilizado el paciente. Se plantean dos manejos principales: el manejo en una etapa, que consiste en la enterotomía, colecistectomía y cierre de la fístula biliodigestiva, y el manejo en dos etapas, con la enterotomía inicial y en 4 a 6 semanas la realización de la colecistectomía más cierre de la fístula; la mortalidad descrita en ambos manejos es de 16.9% frente a 11.7%, respectivamente, con una tasa de recurrencia del 5% del íleo biliar. Se sugiere realizar el manejo en dos etapas en pacientes con inestabilidad hemodinámica, con comorbilidades significativas o con alto riesgo quirúrgico; asimismo, realizar la colecistectomía de intervalo y cierre de la fístula solo en pacientes con síntomas recurrentes. El abordaje suele realizarse por laparotomía, aunque en los últimos años se ha reportado aumento de casos resueltos por vía laparoscópica, con la ventaja de una recuperación más temprana y, consecuentemente, menor estancia hospitalaria⁵.