INTRODUCCIÓN

Las enfermedades tropicales desatendidas (ETD) son causadas por varios agentes infecciosos y son responsables de altas tasas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo¹. La leishmaniasis es una enfermedad tropical y subtropical desatendida que causa considerable morbilidad y mortalidad por el alto número de personas afectadas y en riesgo de adquirirlas a pesar de los grandes esfuerzos realizados para su control. Es una de las siete enfermedades tropicales más importantes y representa un grave problema de salud mundial que presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas con un resultado potencialmente fatal².

La leishmaniasis visceral (LV) o kala-azar es mortal si no se trata, es causada por la especie Leishmania infantum cuyo agente transmisor esLutzomyia longipalpisy su principal reservorio el perro doméstico³. Esta forma de leishmaniasis se presenta en individuos de todas las edades, pero circunstancias como la malnutrición o la inmunosupresión predisponen a la enfermedad⁴. La prevalencia mundial de leishmaniasis se estima en 12 millones de casos, es causante de alrededor de 70.000 muertes cada año y cuenta con una incidencia anual de 1,3 millones, cifras que van en aumento⁵.

En Paraguay, la LV se manifiesta con un ciclo doméstico, urbano y periurbano, que afecta predominantemente al sexo masculino y personas con inmunosupresión o desnutrición. Más del 90% de los casos provienen del distrito de Asunción y de los Departamentos Central, Paraguarí y Cordillera, en donde convergen una alta proporción de perros infectados y flebótomos vectores, además del crecimiento urbano desordenado de la población. En menor proporción, también se detectan casos en los departamentos de Guairá, Itapúa, Misiones, Alto Paraná, Concepción, Caaguazú y Amambay. En los últimos 10 años se han registrado en promedio alrededor de 60 casos de LV al año, con una tasa de incidencia anual de aproximadamente 1,5 por 100.000 habitantes⁶.

La meta 3.3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible establece que, para el año 2030, se debe poner fin a las epidemias de SIDA, tuberculosis, malaria y enfermedades tropicales desatendidas, como la leishmaniasis⁷. Debido a la importancia epidemiológica y el impacto de leishmaniasis en la salud, son importantes las investigaciones que reflejen el comportamiento epidemiológico de esta enfermedad en el transcurso de estos últimos años, con la finalidad de crear modelos de predicción epidemiológica que permitan tomar medidas de control oportunas y adecuadas. Los objetivos del estudio fueron: Describir las tendencias epidemiológicas y las características de los casos de leishmaniasis visceral humana notificados en Paraguay durante el período 2018-2023, describir la prevalencia de la infección según sexo y procedencia, e identificar las coinfecciones asociadas a los pacientes con leishmaniasis visceral.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de datos registrados de leishmaniasis visceral reportados por las regiones sanitarias al Programa Nacional de Enfermedades Vectoriales, Dirección de Vigilancia de enfermedades transmisibles (DIVET), Dirección General de Vigilancia de la Salud (DGVS), dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social durante los años 2018- 2023.

RESULTADOS

Durante el período 2018-2023, se registraron 293 casos de leishmaniasis visceral. La mediana de edad de los pacientes fue de 35 años, con un rango que abarcó desde los 5 meses hasta los 91 años. Del total de casos, el 74,4 % (n =218) correspondió a hombres. En cuanto a la distribución geográfica, el 50,85 % (n = 149) se reportó en el Departamento Central, seguido del Departamento de Cordillera con el 9,21 % (n = 27) de los casos (Tabla 1). En la Tabla 2 se observa la incidencia anual de leishmaniasis visceral en Paraguay, la cual mostró una tendencia ascendente durante el período de estudio. En 2018 se registró una incidencia de 0,28 casos por 100.000 habitantes (20 casos), la cual aumentó ligeramente a 0,31 y 0,36 casos por 100.000 habitantes en 2019 y 2020, respectivamente. A partir de 2021 se observó un incremento más pronunciado, alcanzando 0,79 casos por 100.000 habitantes (58 casos), seguido de 0,97 casos por 100.000 habitantes(72 casos) en 2022 y 1,26 casos por 100.000 habitantes (95 casos) en 2023, correspondiente a la mayor incidencia registrada durante el período analizado. Al calcular la incidencia acumulada para el período 2018-2023, el departamento de Cordillera presentó la tasa más elevada (8,36 casos por 100.000 habitantes), seguido de Paraguarí (6,84 casos por 100.000 habitantes), Central (6,40 casos por 100.000 habitantes), Concepción (6,39 casos por 100.000 habitantes) e Itapúa (3,11 casos por 100.000 habitantes). Si bien el departamento Central concentró el mayor número absoluto de casos, el ajuste por población evidenció que Cordillera presentó la mayor incidencia acumulada de leishmaniasis visceral.

En la Figura 1 se observa una tendencia creciente en el número de casos de leishmaniasis visceral en Paraguay entre 2018 y 2023. El análisis de regresión lineal mostró un ajuste significativo (R² = 0,9186).

Figura 1: Tendencia anual de casos notificados de Leishmaniasis visceral entre 2018 y 2023 (n= 293) 

Dentro del Departamento Central, que presenta la mayor cantidad de casos de leishmaniasis visceral en Paraguay, se observa una distribución heterogénea entre los distritos. Luque concentra el mayor porcentaje de casos, con el 14,11 % (23 casos), seguido de Capiatá con el 12,88 % (21 casos) y Ñemby con el 11,66 % (19 casos). Otros distritos con proporciones significativas son San Lorenzo (9,81 %, 16 casos) y Asunción (7,97 %, 13 casos). Asimismo, Itauguá y Limpio reportaron el 6,75 % (11 casos) y el 6,13 % (10 casos), respectivamente. Distritos como Lambaré (4,29 %, 7 casos), Ypané (5,52 %, 9 casos) y San Antonio (3,68 %, 6 casos) presentan una incidencia menor pero aún relevante en el contexto del departamento. En contraste, Fernando de la Mora e Itá registraron el 2,45 % (4 casos cada uno), mientras que Villa Elisa, Areguá y Guarambaré presentaron porcentajes inferiores al 3,07 %(Figura 2).

Estos resultados destacan la importancia de focalizar las intervenciones en los distritos con mayor carga de casos, como Luque, Capiatá y Ñemby, sin descuidar las estrategias preventivas en las demás zonas del departamento.

Figura 2:Frecuencia de casos de Leishmaniasis visceral por distrito en el período 2018- 2023 (n= 293) 

En relación con las características clínicas de los casos notificados (Tabla 3), se observó que 90 pacientes (30,7 %) presentaron registro de alguna coinfección, mientras que en 203 casos (69,3 %) no se contó con información disponible para esta variable. La coinfección más frecuente fue la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), identificada en 52 pacientes, representando el 17,7 % del total de casos notificados y el 57,8 % de los pacientes con alguna coinfección registrada. Asimismo, se registraron infecciones respiratorias en 16 pacientes (5,5 %) y otras coinfecciones en 22 casos (7,5 %). Respecto al desenlace clínico, se registraron 60 fallecimientos (20,5 % del total de casos), de los cuales 12 (4,1 %) fueron atribuidos a leishmaniasis visceral y 48 (16,4 %) correspondieron a otras causas. Sin embargo, en 233 pacientes (79,5 %) no se dispuso de información sobre esta variable. En cuanto al tratamiento específico, 124 pacientes (42,3 %) contaban con información registrada, mientras que en 169 casos (57,7 %) no se disponía de datos. Entre los pacientes con tratamiento documentado (n = 124), la anfotericina B desoxicolato fue el medicamento más utilizado (83 pacientes; 66,9 %), seguida de anfotericina B liposomal (33 pacientes; 26,6 %) y glucantime (8 pacientes; 6,5 %). Se observó la evaluación de la completitud de los registros clínicos evidenció una proporción variable de datos disponibles entre las diferentes variables analizadas (Tabla 4). La información sobre coinfección por VIH estuvo disponible en 90 casos (30,7 %), mientras que 203 registros (69,3 %) no contaban con información consignada para esta variable. En relación con las comorbilidades, únicamente 48 casos (16,4 %) presentaron información disponible, observándose ausencia de datos en 245 registros (83,6 %). Para el tratamiento específico, se contó con información en 124 pacientes (42,3 %), mientras que 169 casos (57,7 %) no presentaron registro. Asimismo, la variable de desenlace o fallecimiento presentó información disponible en 60 casos (20,5 %), con ausencia de datos en 233 registros (79,5 %).

La prueba serológica rK39 fue la más empleada en todo el periodo para la detección de Leishmania en Paraguay (Figura 3), pasando de 16 determinaciones en 2018 a 66 en 2023. El método parasitológico en médula ósea (PAMO) también mostró un aumento, de 13 a 38 determinaciones. El uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se incrementó notablemente a partir de 2021, alcanzando 25 determinaciones en 2023. En contraste, la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el cultivo tuvieron un uso limitado y discontinuo, mientras que la técnica de ELISA se incorporó de manera reciente, con una leve tendencia al aumento en los últimos años.

Figura 3:Evolución del uso de técnicas diagnósticas para la detección de Leishmaniasis en Paraguay (2018-2023) (n = 293) 

DISCUSIÓN

La leishmaniasis visceral (LV), transmitida por vectores, es una enfermedad potencialmente mortal que alcanza el segundo y séptimo lugar entre las enfermedades tropicales en mortalidad y pérdida de años de vida ajustados por discapacidad, respectivamente⁸. En las áreas más afectadas, el acceso a la atención médica puede ser difícil y los medicamentos a menudo no son accesibles, lo que hace que la tasa de mortalidad sea aún más alta⁹. Es una enfermedad estrechamente vinculada a la pobreza, que afecta principalmente a comunidades rurales con acceso limitado a servicios de salud y condiciones socioeconómicas precarias. Sin embargo, la expansión periurbana ha permitido que la enfermedad se presente también en áreas cercanas a centros urbanos. Los brotes de LV suelen asociarse a varios factores críticos: la migración masiva de personas susceptibles hacia regiones endémicas, y las alteraciones en el hábitat natural de los flebótomos, como la deforestación, que facilitan la transmisión vectorial. Estas condiciones reflejan la interacción compleja entre factores sociales, ambientales y biológicos en la dinámica de la enfermedad¹⁰.El aumento de casos en el período 2018 al 2023, siendo el 2023 el año con mayor incidencia, resalta la necesidad de estrategias sostenibles de prevención y control.

Este estudio identificó un rango etario de 5 meses a 91 años, con una mediana de 35 años y predominio del sexo masculino (74,4 %), cifra similar al 67,9 % reportado por Ríos González et al. para Paraguay en 2008-2014¹¹. Este perfil etario contrasta con el patrón pediátrico clásico descrito en el contexto mediterráneo y en algunas series del noreste de Brasil, donde la LV afecta predominantemente a menores de cinco años, pero es coherente con lo que distintos autores han denominado un proceso de "adultización" de la enfermedad en contextos urbanos con alta prevalencia de VIH. Un análisis reciente de la base SINAN de Brasil, que revisó más de 55.000 casos notificados entre 2007 y 2023, mostró que la mediana de edad de presentación pasó de 10 años en 2007 a 32 años en 2023, junto con un aumento sostenido de las recaídas al momento del diagnóstico¹². Este corrimiento hacia edades adultas se ha vinculado tanto a la mayor supervivencia y visibilidad de los pacientes con VIH como a cambios en la exposición ocupacional, ya que la actividad agrícola -predominante en ciertas zonas endémicas del país- expondría en mayor medida a hombres jóvenes y adultos a la picadura de flebótomos infectados¹³.El hallazgo de una mediana de 35 años en Paraguay, más cercana a la descrita en las series brasileñas recientes que al perfil pediátrico mediterráneo, es compatible con la hipótesis de que la coinfección VIH y la expansión de la transmisión periurbana podrían estar contribuyendo a modificar el perfil etario clásico de la enfermedad.

La incidencia nacional mostró una tendencia ascendente sostenida, de 0,28 casos por 100.000 habitantes en 2018 a 1,26 en 2023 (R²=0,9186), alcanzando valores cercanos a la tasa promedio histórica de 1,5 por 100.000 habitantes reportada para la última década. Al ajustar por población, el departamento de Cordillera presentó la incidencia acumulada más alta (8,36 por 100.000), seguido de Paraguarí (6,84), Central (6,40), Concepción (6,39) e Itapúa (3,11), lo que matiza la lectura basada solo en números absolutos: aunque Central concentra la mayor cantidad de casos (50,85 %), es Cordillera la que presenta la mayor carga relativa, un dato que no sería visible sin el cálculo de tasas específicas. Esta tendencia ascendente en Paraguay es consistente con lo señalado en el informe epidemiológico de la OPS para las Américas, que identifica a Argentina y Paraguay como los únicos países de la región con una tendencia creciente de casos de LV, en contraste con la reducción general observada en el resto del continente y, particularmente, en Brasil, donde el análisis de SINAN 2007-2023 mostró una disminución de la incidencia nacional de 0,54 a 0,21 por 100.000 habitantes en el mismo período¹². Este contraste regional refuerza la necesidad de que Paraguay revierta activamente su trayectoria epidemiológica. Dentro del Departamento Central, Luque (14,11 %), Capiatá (12,88 %) y Ñemby (11,66 %) concentraron la mayor proporción de casos, lo que sugiere que la urbanización y la modificación de hábitats influyen en la dinámica de transmisión en distritos de alta densidad poblacional¹⁴.

En trabajos previos sobre otras regiones endémicas se ha documentado que la pandemia de COVID-19 provocó la suspensión de actividades de búsqueda activa y vigilancia de enfermedades tropicales desatendidas, así como escasez de insumos diagnósticos derivada de la reorientación de recursos sanitarios y de financiamiento internacional¹⁵. Sin embargo, en nuestros datos esta hipótesis debe plantearse con cautela: la tendencia ascendente de casos ya era evidente antes del inicio de la pandemia, con un incremento progresivo de 20 casos en 2018 a 22 en 2019 y 26 en 2020, y solo se acentúa claramente a partir de 2021 (58 casos). Esto indica que el crecimiento de la incidencia precede a la pandemia y responde probablemente a un proceso de expansión periurbana y consolidación de la transmisión ya en curso, más que a un efecto exclusivo del COVID-19. No contamos con datos locales sobre actividades de vigilancia entomológica, cobertura diagnóstica o disponibilidad de insumos antes y durante la pandemia que permitan cuantificar su aporte específico al incremento observado a partir de 2021; por lo tanto, la posible influencia de la pandemia sobre la capacidad de detección y notificación se plantea como una hipótesis complementaria y no verificada, y no como una explicación causal del fenómeno. Estudios futuros con datos desagregados de actividad de vigilancia por año permitirían separar el efecto de la expansión geográfica de la enfermedad del posible efecto de la disrupción sanitaria pandémica.

El 30,7 % de los casos (n = 90) presentó alguna coinfección registrada, siendo la más frecuente la infección por VIH (17,7 %; n = 52), seguida de infecciones respiratorias (5,5 %) y otras coinfecciones (7,5 %). Esta proporción de coinfección VIH-LV es relevante considerando que la inmunosupresión celular favorece la progresión clínica y compromete la respuesta terapéutica, tal como han caracterizado en detalle los trabajos del grupo de Cota et al., del Instituto René Rachou (Fiocruz), sobre predictores de recaída y eficacia comparada de los esquemas antileishmania en pacientes VIH positivos en áreas urbanas de Brasil¹⁶. Estudios poblacionales más recientes, como el realizado en Mato Grosso do Sul sobre más de 1.500 casos confirmados de LV, encontraron que la edad mayor a 40 años, el sexo masculino y la pérdida de peso se asociaron significativamente con la coinfección VIH, mientras que signos clásicos como la fiebre y la esplenomegalia resultaron paradójicamente menos frecuentes en este grupo, lo que podría dificultar su sospecha clínica inicial^17,18. Estos hallazgos son concordantes con el perfil observado en Paraguay y respaldan la necesidad de fortalecer la integración entre los programas de VIH y de leishmaniasis, tanto en el tamizaje como en el seguimiento clínico y terapéutico de estos pacientes.

De los 60 fallecimientos registrados (20,5 % del total), el 4,1 % se atribuyó directamente a la LV y el 16,4 % a otras causas, aunque el 79,5 % de los casos carecía de información sobre esta variable, lo que exige interpretar la letalidad específica por LV (4,10 % sobre el total de casos) con cautela. Esta cifra se ubica en el extremo favorable frente a la letalidad media regional reportada por la OPS (7-8,5 %), a la letalidad bajo tratamiento del 11 % descrita en series de vigilancia de Argentina¹⁹, y al amplio rango descrito en la región -entre menos del 2 % en series con acceso oportuno a anfotericina B liposomal y más del 15 % en contextos de recursos limitados o alta prevalencia de VIH-. Dado el alto porcentaje de desenlaces sin causa consignada, no puede descartarse que la letalidad específica por LV esté subestimada por subregistro de la causa de muerte, más que reflejar necesariamente un mejor desenlace clínico real. Del subgrupo de pacientes con esquema de tratamiento registrado (42,3 %; n = 124), predominó la anfotericina B desoxicolato (66,9 %) sobre la liposomal (26,6 %) y el glucantime (6,5 %), lo que refleja la limitada disponibilidad y el alto costo de la formulación liposomal en el país, pese a ser el estándar internacional recomendado por su eficacia y perfil de seguridad^20,21.

Una de las principales limitaciones del presente estudio corresponde a la elevada proporción de datos faltantes en algunas variables clínicas. La ausencia de información sobre coinfecciones, comorbilidades, tratamiento y desenlace podría introducir un sesgo de información y limitar la interpretación de la frecuencia real de estas características en la población estudiada. En particular, la proporción elevada de registros sin información sobre VIH y mortalidad impide realizar inferencias definitivas sobre la magnitud de la coinfección o los factores asociados a la letalidad. No obstante, la identificación de estas limitaciones permite evidenciar oportunidades de mejora en los sistemas de vigilancia epidemiológica, destacando la necesidad de fortalecer la completitud de los registros clínicos y la integración entre los datos epidemiológicos, laboratoriales y asistenciales. Paraguay se encuentra en transición epidemiológica, pasando de un modelo rural-disperso a uno de transmisión urbana concentrada²². Sin intervención sostenida e integrada, es previsible que Paraguay experimente un incremento continuo de casos en zonas periurbanas de Asunción y otras ciudades capitales departamentales. Aunque se intentó explorar la asociación entre coinfección VIH y mortalidad, la elevada proporción de datos faltantes limitó la interpretación de estos análisis.

Respecto a las técnicas diagnósticas, el test inmunocromatográfico rK39 fue la técnica más utilizada a lo largo del periodo de estudio, lo que coincide con su alta disponibilidad, bajo costo y facilidad de aplicación en campo. Sin embargo, a partir de 2020 se evidencia un aumento progresivo en el uso de métodos moleculares como la PCR, lo que refleja una mejora en la capacidad diagnóstica y en la incorporación de técnicas de mayor sensibilidad y especificidad en los laboratorios de referencia. Por otro lado, el uso de métodos tradicionales como el frotis de médula ósea (PAMO) y la inmunofluorescencia indirecta (IFI) presentó una tendencia variable, posiblemente asociada a la disponibilidad de recursos y a la capacitación del personal²³.

La tendencia ascendente observada remarca la necesidad de implementar intervenciones de control sostenidas para evitar que la incidencia continúe incrementándose en los próximos años. En conclusión, este estudio permitió actualizar la información sobre el comportamiento epidemiológico de la leishmaniasis visceral humana en Paraguay durante el periodo 2018-2023, identificando las tendencias recientes, las áreas de mayor incidencia y las principales características epidemiológicas y clínicas de los casos notificados. Los hallazgos obtenidos constituyen una base sólida para orientar la planificación y el fortalecimiento de las estrategias nacionales de vigilancia, prevención y control de la enfermedad y mejorar los resultados clínicos de las personas afectadas especialmente en las regiones más vulnerables.