Participantes y procedimiento

La población objetivo fueron personas de comunidades nativas Shipibo-Konibo de Ucayali, Perú. Participaron un total de 150 personas residentes en las comunidades nativas de San Francisco, San Salvador, Nuevo Egipto y Santa Martha de la región de Ucayali. Seleccionamos a todos los participantes mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia que implica seleccionar individuos que están disponibles, accesibles o dispuestos a participar en un momento, de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: 1) tener más de 18 años, 2) poder comunicarse en Shipibo-Konibo (leer y entender) y 3) dar su consentimiento informado. Como criterio de exclusión se consideró a aquellas personas que entienden shipibo-konibo pero no lo hablan.La encuesta fue aplicada presencialmente en forma de entrevista individual a cada participante en sus domicilios y centros comunitarios. La aplicación de la encuesta tuvo una duración de 10 minutos aproximadamente.

Determinamos el tamaño muestral mínimo utilizando el software Soper²³. Nos basamos en un modelo de ecuaciones estructurales (SEM) con 4 ítems observados y 2 variables latentes (ansiedad y depresión), estableciendo el tamaño del efecto esperado λ = 0.3, el nivel de significancia α = 0.05, y el poder estadístico del 95 %. De acuerdo a este procedimiento, se estableció que el tamaño mínimo de la muestra sería de 100 integrantes de comunidades nativas Shipibo-Konibo; sin embargo, el estudio sobrepasó el mínimo requerido y se realizó a 150 integrantes de comunidades nativas Shipibo-Konibo de Ucayali, Perú. El criterio que excluía a las personas que entienden, pero no hablan Shipibo-konibo, no afectó la selección final de la muestra ya que la muestra final fue mayor al tamaño mínimo indicado para este estudio. Además, todas las personas invitadas aceptaron participar en el estudio y no hubo pérdida de participantes en el estudio. Entre los participantes el 52 % (n = 78) fueron mujeres en comparación a los hombres 48 %, (n = 72), con una edad promedio de 36.48 años. Asimismo, la mayoría de los participantes estaban desempleados 52 % (n = 78); el 47.3 % (n = 71) tenían trabajo temporal y sólo el 0.7 % (n = 1) tenía trabajo fijo. Además, el 33.4 % (n = 50) de los participantes tenía secundaria completa, el 17.3 % (n = 26) secundaria incompleta; el 12 % (n = 18) primaria incompleta, el 10.7 % (n = 16) primaria completa, el 9.3 % (n = 14) universidad incompleta, el 7.3 % (n = 11) estudios técnicos completos, el 4.7 % (n = 7) estudios técnicos incompletos y el 5.3% (n= 8) universidad completa. La mayoría de los participantes profesaban la religión evangélica 68 % (n = 102), el 20.6 % (n = 31) eran mormones, el 6 % (n = 9) eran católicos y el 4.7 % (n = 7) ateos.

Medición: Encuesta Sociodemográfica: Se utilizó un cuestionario estructurado para recopilar información sociodemográfica, incluyendo sexo, la edad, el lugar de residencia, el estado civil, el trabajo, el nivel educativo, la orientación religiosa y la presencia de enfermedades crónicas.

Patient Health Questionnaire-4¹⁴: Es un instrumento ultrabreve de cuatro ítems, valorado por su alta sensibilidad para la detección de síntomas de depresión y ansiedad¹⁵. El PHQ-4 combina los dos ítems del PHQ-2, destinada a síntomas depresivos: "Poco interés o placer en hacer las cosas" y "Sentirse desanimado/a, deprimido/a o sin esperanzas" y dos ítems de la Generalized Anxiety Disorder Scale-2 (GAD-2), síntomas de ansiedad: "Sentirse nervioso/a, ansioso/a, o con los nervios de punta" y "No poder dejar de preocuparse o no poder controlar la preocupación". La escala de respuesta es tipo Likert, de 0 ("nunca") a 3 ("casi todos los días").

La adaptación del PHQ-4 del español al Shipibo-Konibo se realizó siguiendo las recomendaciones metodológicas propuestas por Hernández et al.²⁴. En una primera etapa, un traductor peruano bilingüe, profesional de la salud, con dominio del español y del Shipibo-Konibo efectuó la traducción inicial del instrumento. Posteriormente, un segundo traductor independiente, también profesional de la salud, efectuó la traducción inversa (back-translation), trasladando los ítems nuevamente al español. El equipo de investigación comparó ambas versiones con el fin de evaluar la equivalencia semántica y conceptual de los ítems, verificando que el contenido original del constructo se mantuviera en la versión traducida. Luego de modificaciones mínimas, se tuvo la versión final de la PHQ-4 versión Shipibo-Konibo. En la Tabla 1 se observa la versión en español y Shipibo-Konibo del PHQ-4. En cuanto a la parte de estadística descriptiva de los ítems, los valores de asimetría (mínimo = .78, máximo = 1.34) y curtosis (mínimo = -.88, máximo = .37) se ubicaron en ± 1.5. Del mismo modo, los resultados del coeficiente de Mardia para la asimetría (M = 140.07, p = .001) y la curtosis (M = 7.08, p = .001) fueron estadísticamente significativos, lo cual indica ausencia de normalidad multivariada.

Análisis de datos

Previo a la evaluación de la invarianza de medición, se procedió a evaluar la estructura interna del PHQ-4 mediante el Análisis Factorial Confirmatorio (AFC). Los análisis se realizaron utilizando el software R (versión 4.5.1) mediante el paquete lavaan. Para ello, se empleó el estimador Diagonally Weighted Least Squareswith Meanand Variancecorrected (WLSMV), debido a que es un estimador robusto recomendado para variables categóricas ordinales y distribuciones no normales, como las escalas tipo Likert utilizadas en el PHQ-4, ya que proporciona estimaciones más precisas de los parámetros y errores estándar en comparación con métodos basados en máxima verosimilitud (ML). Asimismo, la evaluación de la normalidad multivariada mediante el coeficiente de Mardia evidenció desviaciones significativas tanto en la asimetría como en la curtosis (p < .001), lo que indica el incumplimiento del supuesto de normalidad multivariada. En este contexto, el uso del estimador WLSMV resulta metodológicamente apropiado, dado que es robusto frente a la no normalidad de los datos²⁵. Los modelos se evaluaron utilizando los siguientes índices de ajuste: Standardized Root Mean Square Residual (SRMR ≤.08), Comparative FitIndex (CFI ≥.95) y Tucker Lewis Index (TLI ≥.95) siguiendo las recomendaciones ampliamente utilizadas en la literatura psicométrica, las cuales sugieren que valores de CFI y TLI iguales o superiores a .95 indican un ajuste excelente, mientras que valores de SRMR menores o iguales a .08 reflejan un ajuste adecuado del modelo a los datos^26,27.

Si bien la validación original del PHQ-4 y diversos estudios internacionales y latinoamericanos proponen una estructura bifactorial correspondiente a ansiedad y depresión, este estudio exploró el ajuste tanto del modelo bifactorial (dos factores correlacionados) como del modelo unifactorial (un factor general de malestar emocional). Este enfoque comparativo resulta relevante, considerando que investigaciones previas han reportado evidencia empírica a favor del modelo unifactorial en población paraguaya mediante análisis de redes¹⁹. Por otro lado, la consistencia interna se calculó mediante los coeficientes alfa de Cronbach²⁸ y omega de McDonald²⁹. Considerando como aceptables valores iguales o superiores a .70³⁰.

La invarianza de medición del PHQ-4 en función del sexo y la edad se evaluó mediante el Análisis Factorial Confirmatorio Multigrupo (MGCFA). Se analizaron de manera secuencial los siguientes niveles de invarianza:

1. Invarianza Configural: Implica la equivalencia de la estructura factorial con respecto al número de factores y a los ítems que se asignan a cada factor.

2. Invarianza Métrica: Equivalencia de las cargas factoriales entre grupos. La carga factorial indica cuánto representa un ítem a un rasgo o constructo psicológico.

3. Invarianza Escalar: Equivalencia de los interceptos, permitiendo la comparación de los puntajes promedio. El intercepto es el valor esperado de la respuesta a un ítem cuando el nivel del rasgo (por ejemplo, ansiedad o depresión) es cero.

4. Invarianza Estricta: Implica que las varianzas residuales de los ítems son iguales entre grupos, lo que implica una fiabilidad igual de las puntuaciones y, por lo tanto, permite la comparación de las puntuaciones de la escala entre grupos.

Para determinar la aceptación de la invarianza entre modelos consecutivos, se utilizaron como criterios de cambio los valores de ΔCFI < .010; ∆RSMR < .030³¹.

Consideraciones éticas

Esta investigación es parte de un proyecto de mayor envergadura titulado “Evidencias psicométricas del Patient Health Questionnaire for Depression and Anxiety (PHQ-4) en comunidades nativas Shipibo-Konibo de Ucayali, Perú”. Por tanto, para esta investigación se siguió el mismo procedimiento del proyecto mayor. Esta investigación fue evaluada y recibió el aval del Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad Científica del Sur (CIEI-CIENTÍFICA) con código n° 303-CIEI-CIENTÍFICA-2023. Asimismo, se cumplieron los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki³² para investigaciones con seres humanos. Todos los participantes otorgaron su consentimiento informado de manera previa, garantizando la participación voluntaria y el carácter anónimo de la información proporcionada. Asimismo, las autoridades de las comunidades seleccionadas fueron informadas de la evaluación y dieron su consentimiento para la realización del estudio. Se informó además que los datos recolectados serían utilizados exclusivamente con fines científicos y académicos. Finalmente, se respetó el derecho de los participantes a retirar su consentimiento y abandonar el estudio en cualquier momento, sin que ello implique consecuencias negativas.

Análisis factorial confirmatorio

Los resultados mostraron que el modelo unifactorial (CFI = .99, TLI = .97, SRMR = .03) y el modelo bifactorial (CFI = .99, TLI = .97, SRMR = .02) presentan índices de ajuste satisfactorios (Tabla 2). Sin embargo, el modelo de dos factores presentó una alta correlación entre sus factores (r = .90), por lo tanto, la estructura unifactorial resultó más apropiada. En este modelo unifactorial del PHQ-4 la carga factorial del ítem 1 es de .83, la carga factorial del ítem 2 es de .92, la carga factorial del ítem 3 es de .82 y del ítem 4 es de .85. La confiabilidad fue adecuada, dado que el coeficiente ω del modelo unifactorial fue .86 [IC 95 % : .82, .89] y el coeficiente α = .85.

Invarianza de medición

Los resultados del análisis de invarianza factorial se presentan en la Tabla 3. El modelo configural, para el grupo de sexo, no difiere de los modelos más restrictivos (M2, M3 y M4), ya que los cambios en los índices de ajuste se mantienen dentro de los umbrales recomendados (ΔCFI < .010, ∆RSMR < .030). Un patrón similar se observó en el análisis por grupos etarios, donde el modelo configural tampoco difirió de los modelos más restrictivos. Estos hallazgos respaldan la invarianza de la versión Shipibo-konibo del PHQ-4 entre mujeres y hombres, y el grupo etario de 18 a 35 años y 36 a más años, habilitando comparaciones válidas de las puntuaciones latentes entre grupos.

Además, no se encontraron diferencias según sexo (t = -1.319, p = .189, d = .22), aunque sí hubo diferencias en la edad (t = -3.471, p = .001, d = .57). El grupo etario de 36 a más años (M = 4.10) presentó mayor puntuación en comparación con el grupo de18 a 35 años (M = 2.21).

Hallazgos principales y estructura factorial

Cuando un instrumento psicológico se aplica en distintos subgrupos poblacionales, como el sexo o la edad, resulta fundamental comprobar que mida el mismo constructo de manera equivalente. Este principio es denominado invarianza de medición, y busca garantizar que las comparaciones entre los grupos sean válidas y no estén sesgadas o distorsionadas por diferentes formas de interpretación de cada ítem³³. Por lo tanto, en este estudio evaluamos la invarianza de medición del Patient Health Questionnaire (PHQ-4) según el sexo y la edad en comunidades nativas Shipibo-Konibo de Ucayali, Perú.

Primero, los resultados mostraron que el PHQ-4 en la población Shipibo-Konibo funciona de mejor manera con una estructura unifactorial, este hallazgo es consistente con investigaciones previas realizadas en poblaciones indígenas y contextos culturalmente diversos. Por ejemplo, la validación del PHQ-4 en población quechua Collao del sur del Perú mostró que un modelo unidimensional explicaba de manera más adecuada la variabilidad de los ítems¹². Asimismo, un estudio en Paraguay encontró que la PHQ-4 se comportaba como una medida unifactorial en ambos sexos¹⁹.

Interpretación del modelo unifactorial

Este resultado es más coherente con la cosmovisión Shipibo-Konibo, donde el bienestar emocional no se conceptualiza en categorías separadas como “ansiedad” y “depresión”, sino desde un enfoque integral y holístico. En su tradición, el malestar se entiende como un desequilibrio entre el cuerpo, el espíritu, la comunidad y la naturaleza⁹. Siguiendo este enfoque, un solo factor refleja mejor cómo se experimenta el sufrimiento en estas comunidades. Además, diversos estudios latinoamericanos han mostrado que, pese a que el modelo bifactorial suele ser el más adecuado, la correlación entre los factores es muy alta¹⁸, lo cual favorece el uso de una estructura unifactorial en ciertos grupos socioculturales.

Si bien desde una perspectiva cognitiva occidental se asocia la ansiedad con el futuro y la depresión con el pasado, nuestros resultados sugieren que la población Shipibo-Konibo podría experimentar este malestar como un fenómeno unifactorial en el presente. Esto coincide con la naturaleza del PHQ-4, que evalúa la carga sintomática de las últimas dos semanas. Independientemente del origen temporal del pensamiento, la experiencia de sufrimiento emocional es una realidad biológica y psicológica presente que se activa en zonas del cerebro y se manifiesta como un desequilibrio integral de la salud, validando así el uso de un modelo unifactorial que capture este estado general de malestar^34,35.

Adicionalmente, este hallazgo puede comprenderse desde una perspectiva integradora que combina elementos culturales y psicométricos. Existe evidencia de que hay una co-ocurrencia entre los síntomas ansiosos y depresivos. La mayoría de personas con depresión también presentan trastornos de ansiedad, lo que sugiere que comparten una base emocional^36,37. Asimismo, estudios basados en análisis de redes han identificado la presencia de “síntomas puente” que conectan ambos cuadros clínicos, reforzando su frecuente superposición³⁸. Asimismo, la elevada correlación observada entre los factores en el presente estudio (r = .90), sugieren la presencia de un núcleo común de malestar emocional. En este sentido, la estructura unifactorial implicaría una manera pertinente de representar su naturaleza integrada en determinados contextos.

Consideraciones interculturales en la interpretación de los resultados

Los resultados deben interpretarse considerando la cosmovisión del pueblo Shipibo-Konibo, en la cual el bienestar emocional no se entiende desde categorías clínicas separadas como “ansiedad” o “depresión”, sino como un equilibrio integral entre dimensiones espirituales, comunitarias, ambientales y relacionales. En este contexto, el malestar emocional suele atribuirse a desequilibrios con la naturaleza, tensiones relacionales o factores espirituales, lo que influye tanto en la forma de experimentar los síntomas como en las estrategias de afrontamiento. Asimismo, la búsqueda de ayuda tiende a priorizar sistemas tradicionales de cuidado antes que los servicios de salud occidentales, lo que sugiere que los resultados obtenidos mediante instrumentos psicométricos deben ser comprendidos desde un enfoque intercultural. En este sentido, la estructura unifactorial identificada no solo refleja un ajuste estadístico adecuado, sino también una forma culturalmente congruente de experimentar el sufrimiento emocional como una experiencia global e integrada.

Invarianza de medición

Teniendo en cuenta la presencia de una estructura unifactorial, se evaluó la invarianza de la medición del PHQ-4. En este sentido, los resultados indicaron que el PHQ-4 presenta invarianza de la medición según el sexo y la edad, a través del análisis factorial multigrupo. En particular, la invarianza configural evidenció que la estructura factorial es equivalente entre los grupos, mientras que la invarianza métrica confirmó que las relaciones entre los ítems y el constructo latente son comparables. Finalmente, la invarianza escalar permitió establecer que las comparaciones de puntajes promedio entre grupos son válidas^21,39. Contar con esta evidencia resulta esencial para garantizar que las interpretaciones derivadas del PHQ-4 sean justas, comparables y culturalmente pertinentes, especialmente en estudios realizados en poblaciones indígenas. Los estudios previos sobre el PHQ-4 en 12 países latinoamericanos (incluido Perú) ya habían confirmado la invarianza estricta por país, demostrando la solidez del instrumento¹⁸. En este estudio, el análisis de invarianza factorial confirmó que el PHQ-4 en Shipibo-Konibo cumple con la invarianza estricta para la comparación por sexo y edad, ya que los cambios en los índices de ajuste se mantuvieron dentro de lo recomendado.

Invarianza por sexo

Respecto a las comparaciones de medias, no se identificaron diferencias significativas en los puntajes del PHQ-4 según el sexo. En contraste, estudios latinoamericanos encuentran que las mujeres reportan más síntomas que los hombres^40,41. Sin embargo, esta ausencia de diferencias puede explicarse por las particularidades socioculturales de las comunidades amazónicas, donde el malestar emocional suele expresarse de manera relacional y colectiva, más que individual o diferenciada por género⁴². Asimismo, estudios previos han documentado la invarianza del PHQ-4 por sexo en poblaciones latinoamericanas, lo que sugiere que el instrumento evalúa de forma equivalente a hombres y mujeres^18,19. Además, los factores estresores relacionados con el medio ambiente como la contaminación de ríos, el narcotráfico y el limitado acceso a servicios de salud impactan de igual manera a la población, sean hombres o mujeres⁴³.

No obstante, es importante considerar que, en contextos indígenas amazónicos, los roles de género no son homogéneos y pueden variar entre comunidades, observándose dinámicas más tradicionales y otras en transformación, donde hombres y mujeres comparten actividades económicas y productivas. A pesar de estas diferencias en la organización de roles, el malestar emocional tiende a experimentarse de manera más colectiva e integrada, lo que podría explicar la ausencia de diferencias significativas en los puntajes según sexo. En este sentido, más que reflejar una ausencia de diferencias sociales, los resultados sugieren que el constructo evaluado se manifiesta de forma equivalente entre hombres y mujeres dentro de estos contextos culturales.

Invarianza por edad

Otro resultado indicó la presencia de diferencias por edad, mostrando mayores niveles de ansiedad y depresión en personas de 36 años a más. Estudios sobre salud mental en mediana edad indican que experimentan mayor estrés acumulado por responsabilidades familiares, desgaste físico y preocupaciones económicas⁴⁴. Además, estas personas son también aquellas que han experimentado año tras año los efectos del cambio ambiental, la contaminación, la deforestación y la presencia de actividades ilegales⁴⁵.

Desde una perspectiva cultural, en contextos indígenas amazónicos, las personas de mayor edad suelen asumir responsabilidades familiares y comunitarias desde etapas tempranas de la vida, lo que podría contribuir a una carga emocional sostenida a lo largo del tiempo. Asimismo, el malestar emocional tiende a interpretarse no solo desde dimensiones psicológicas, sino también espirituales y ambientales. En este sentido, factores como la alteración del entorno natural y los desequilibrios espirituales pueden ser percibidos como fuentes relevantes de malestar, generando un impacto acumulativo en el bienestar emocional. Adicionalmente, en estos contextos, el envejecimiento puede estar acompañado de transformaciones en los roles tradicionales y en la organización social, lo que podría implicar una pérdida o cambio en funciones previamente significativas dentro de la comunidad. Estos agentes estresores y las experiencias adversas incrementan la probabilidad de ansiedad y depresión en adultos^46;47; lo que incrementa la vulnerabilidad psicológica. A su vez, estas formas de comprensión del malestar suelen ir acompañadas de prácticas tradicionales de cuidado, como la búsqueda de apoyo en curanderos o agentes comunitarios, lo que refleja una concepción integral de la salud. En conjunto, estos elementos explican por qué existe mayor sintomatología en el grupo mayor de 36 años en comparación con el grupo más joven.

Los resultados de la invarianza de medición del PHQ-4 entre hombres y mujeres y diferentes grupos de edad respalda el uso de esta escala para medir los síntomas de depresión y ansiedad, y hacer comparaciones válidas entre estos grupos en la práctica clínica y la investigación. Esto es importante debido al uso cotidiano del PHQ-4 para estimar la prevalencia de depresión y ansiedad en la población general, en estudios de vigilancia y en contextos de tratamiento rutinario. Así también, es importante en la evaluación transdiagnóstica para informar los pronósticos de los tratamientos. En estos escenarios, donde las diferencias en la prevalencia o los niveles de síntomas antes y después del tratamiento se comparan entre hombres y mujeres, y diferentes grupos de edad, la medición imparcial es necesaria.

Limitaciones

Aunque el tamaño de la muestra superó el mínimo recomendado, la selección de participantes mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia indica que las muestras obtenidas no son representativas a nivel nacional, lo que podría afectar la generalización de resultados a toda la población Shipibo-Konibo y a otras comunidades amazónicas^18;12. Además, dado que el objetivo principal fue evaluar la invarianza en una muestra de la población bilingüe Shipibo-konibo por primera vez, no se contó con criterios clínicos o entrevistas diagnósticas previas que permitan evaluar la validez de criterio de los resultados. Esto, limitaría comprobar si las puntuaciones realmente reflejan el estado clínico de la persona. A nivel de utilidad práctica, esta ausencia reduciría la capacidad de los resultados para guiar diagnósticos, intervenciones o decisiones clínicas, volviéndolos más interpretativos. Asimismo, no se realizó un análisis de confiabilidad test-retest, por lo que no fue posible estimar la estabilidad temporal del instrumento. Por otro lado, el estudio es netamente cuantitativo y no cualitativo, lo que limita la exploración a profundidad de las vivencias, emociones y significados que la población atribuye a su malestar emocional.

También debe considerarse que la cosmovisión del pueblo Shipibo-Konibo no necesariamente coincide con las categorías diagnósticas occidentales de “ansiedad” y “depresión”. En esta cultura, la salud mental se comprende desde una cosmovisión con una perspectiva holística, más espiritual, comunitaria y relacional donde el malestar puede atribuirse para ellos a desequilibrios con la naturaleza, conflictos familiares, o factores espirituales, más que a causas psicológicas¹³. Por ello, la aplicación de un instrumento como el PHQ-4, construido desde una lógica clínica occidental, podría no dimensionar en su totalidad la complejidad del bienestar emocional en esta población, limitando su pertinencia cultural y la interpretación de los resultados. Además, la adaptación lingüística también podría ser un limitante ya que, se requieren estudios cualitativos adicionales para asegurar equivalencia semántica en lenguas amazónicas. Asimismo, no se tienen puntos de corte específicos de los puntajes del PHQ-4 para la población Shipibo-Konibo; esto podría limitar el poder establecer grados de severidad de los síntomas de ansiedad y depresión medidos según el PHQ-4. Finalmente, como el PHQ-4 es un instrumento de autoinforme esto, lo hace más susceptible a sesgos como la deseabilidad social lo cual también puede afectar la precisión de los resultados¹⁹. Asimismo, el uso de un instrumento de autoinforme puede tener implicancias respecto a las diferencias en la expresión emocional cultural. Existen culturas que fomentan la expresión abierta de emociones y otras la inhibición, lo que puede generar subestimación o sobreestimación sistemática de los puntajes. Además, la tendencia a responder de forma socialmente aceptable puede variar culturalmente, distorsionando los resultados. Estas diferencias pueden reducir la validez externa y la utilidad práctica del instrumento, especialmente en contextos interculturales.

Implicancias prácticas

Los resultados permiten plantear varias aplicaciones clínicas y comunitarias. En términos de políticas públicas, estos hallazgos aportan evidencia relevante para el diseño de programas de salud mental culturalmente pertinentes, la capacitación de personal de salud en contextos amazónicos y el desarrollo de sistemas de monitoreo epidemiológico inclusivos en poblaciones indígenas. En primer lugar, el PHQ-4 puede ser usado como una herramienta unifactorial y ultrabreve^14,12, con adecuados niveles de fiabilidad y validez para la detección temprana de sintomatología emocional¹⁹. En este sentido, el instrumento funciona como un indicador rápido de malestar emocional, coherente con la cosmovisión Shipibo-Konibo. Esta característica adquiere especial relevancia en contextos rurales y amazónicos, donde el acceso a servicios de salud mental es limitado y los recursos profesionales son escasos⁴⁸. El PHQ-4 podría ser una medida adecuada para obtener información de síntomas de ansiedad y depresión, como parte de programas de salud mental culturalmente apropiados. En este sentido, los resultados sugieren que las intervenciones en salud mental deberían focalizarse especialmente en las personas shipibo mayores de 36 años, dado que este grupo etario presenta mayores niveles de ansiedad y depresión.

Asimismo, en las comunidades Shipibo-Konibo, el malestar emocional suele ser interpretado desde dimensiones espirituales y ambientales, integrando elementos propios de su cosmovisión como, rituales, plantas medicinales, arte (cantos, cerámica, Kené, tejidos tradicionales)⁹; mientras que, la búsqueda de ayuda prioriza prácticas tradicionales antes que los servicios occidentales. Frente a esto, se sugiere que las intervenciones en salud mental puedan articularse de manera complementaria con dichos sistemas de cuidado. De igual forma, la capacitación de personal de salud mental en zonas amazónicas debe incorporar un enfoque intercultural que favorezca una atención culturalmente pertinente. Esto permitiría el desarrollo de sistemas de monitoreo epidemiológico inclusivos de la salud mental en comunidades con lenguas originarias.

En esta línea, enfoques expresivos y corporales, como la arteterapia, integrados con prácticas culturales locales (por ejemplo, el uso simbólico del arte, el canto o los elementos rituales), podrían representar estrategias potencialmente más aceptadas y culturalmente congruentes, facilitando la expresión del malestar emocional con una atención más integral en contextos donde las categorías clínicas occidentales no son de uso común. Por último, el estudio se alinea con el Objetivo de Desarrollo Sostenible 10 (Reducir la desigualdad), promoviendo una mayor equidad en la evaluación de la salud mental en ciertos pueblos o comunidades históricamente marginadas, como los pueblos indígenas amazónicos⁴⁹, lo que permitiría el desarrollo de sistemas de monitoreo epidemiológico inclusivos de la salud mental en comunidades con lenguas originarias.