INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica las infecciones de piel y tejidos blandos son frecuentes y pueden ser responsables de sepsis y complicaciones¹. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, tanto empírico como quirúrgico, determinan el pronóstico. Existen nuevas opciones terapéuticas para estas infecciones, especialmente las producidas por gérmenes multirresistentes².Se describen múltiples clasificaciones de las infecciones de piel y partes blandas: purulentas y no purulentas; leves, moderadas y graves; superficiales o simples, profundas o complicadas; necrotizantes o no necrotizantes.

La celulitis necrotizante es un proceso rápidamente progresivo, con necrosis extensa de los tejidos subcutáneos y la piel. Se pueden distinguir diversos síndromes clínicos diferenciados dependiendo del microorganismo causante específico, la localización anatómica de la infección y las condiciones predisponentes.

La fascitis necrotizante (FN) es una infección necrótica de piel y tejidos blandos que invade la fascia que recubre el compartimiento muscular². En cuanto a su etiología, la mayoría de las infecciones están dadas por cocos gram positivos aerobios, en especial Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, aunque en determinadas circunstancias clínicas o epidemiológicas muchos otros microorganismos pueden ser causantes³.

En las últimas décadas, la aparición del S. aureus con resistencia a la meticilina de origen comunitario SAMR Co se ha instalado como uno de los principales patógenos causante de infecciones de piel y partes blandas (IPPB)⁴.

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) plantea un importante desafío para la salud mundial en el siglo XXI. Un estudio previo cuantificó la carga mundial y regional de RAM en 2019, seguido de publicaciones adicionales que proporcionaron estimaciones más detalladas para varias regiones de la OMS por país⁵. En la actualidad, las IPPB forman parte de un alto porcentaje de las consultas en salud⁶.

El espectro clínico de las IPPB abarca desde procesos banales hasta procesos letales⁷. Se debe priorizar la cirugía y el tratamiento antibiótico empírico inicial adecuado, ambos en forma precoz, y la rápida toma de decisiones de un equipo multidisciplinario experimentado². Poder definir el tipo y la gravedad de las IPPB es fundamental para la elección correcta de las muestras que deben obtenerse y enviarse al laboratorio de microbiología⁸.

Las muertes por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) aumentaron más a nivel mundial, lo que provocó directamente 130.000 muertes en 2021, más del doble de las 57.200 de 1990. Entre las bacterias gran negativas (algunas de las más resistentes a los antimicrobianos), la resistencia a los carbapenémicos aumentó más que a cualquier otro tipo de antibiótico, de 127.000 en 1990 a 216.000 en 2021⁹.

La vancomicina, un antibiótico glicopeptídico que inhibe la biosíntesis de la pared celular, sigue siendo un fármaco de elección para el tratamiento de infecciones graves por SARM. Las cepas de S. aureus que exhiben una mayor resistencia a la vancomicina, conocidas como S. aureus de resistencia intermedia a la vancomicina (VISA) este se asocia con infecciones persistentes, fracaso del tratamiento con vancomicina y mal pronóstico clínico¹⁰.

El descubrimiento, la comercialización y la administración de antibióticos revolucionaron el mundo de la medicina a mediados del siglo pasado, generando un cambio significativo en el paradigma terapéutico de las enfermedades infecciosas^11,12. El aumento de los patógenos resistentes a los medicamentos amenaza con deshacer el trabajo de más de un siglo de progreso en la salud, por ejemplo, las infecciones bacterianas resistentes a los antibióticos podrían hacer que procedimientos médicos vitales como los trasplantes de órganos, las prótesis articulares, la atención al cáncer y el cuidado de los bebés prematuros fueran demasiado peligrosos de realizar¹³.

METODOLOGÍA

Diseño y población de estudio: se aplicó un diseño observacional, descriptivo, analítico, retrospectivo, de corte transversal y carácter retrospectivo en pacientes internados en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional durante el año 2024. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años de edad, con diagnóstico de infección de piel y partes blandas. El muestreo fue no probabilístico.

Variables e instrumentos de medición: los datos fueron recolectados a partir de las fichas clínicas. Las variables fueron: edad, sexo, procedencia, comorbilidades, tipo de cultivo, microorganismo aislado en cultivo, sensibilidad a antibiótico, resistencia a antibiótico sepsis y estado al egreso.

Gestión y análisis de datos: se utilizó el programa estadístico EpiDat 4.2™. Para un universo de pacientes con infección de piel y partes blandas que acuden al Departamento de Medicina Interna en un año, frecuencia esperada de 62 %, nivel de confianza del 95 %, efecto de diseño 1, el tamaño de la muestra calculado fue de 224 pacientes. Los datos fueron exportados a una planilla electrónica Microsoft Excel y analizados con el paquete estadístico EpiInfo 7™. Se aplicó la estadística descriptiva. Las variables cualitativas se describieron en frecuencias y porcentajes, y las variables cuantitativas en media y desvío estándar. Para la búsqueda de asociación de frecuencia de factores de riesgo y sepsis (factor de riesgo y mortalidad) se utilizó la prueba U de Mann-Whitney debido a la distribución no normal de las variables cuantitativas, para las variables cualitativas se utilizó X ² . Para el análisis multivariado se realizó una regresión logística binomial con la prueba de bondad de ajuste (Hosmer-Lemeshow) para la exclusión de variables de confusión. Se consideró como significancia estadística todo valor de p<0,05.

Se respetaron los principios de la bioética, garantizando la confidencialidad de los datos. Los autores refieren que no presentan conflicto de interés. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Pacífico, Dictamen Nº 022/2025 de fecha 17 de setiembre de 2025, sede Asunción-Paraguay.

RESULTADOS

Fueron incluidos 224 pacientes, edad promedio fue de 54± 16 años (rango19 - 93), fueron del sexo femenino 65 (29 %) pacientes. En cuanto a la procedencia geográfica, se observó que la mayoría de los pacientes residía en el área de Gran Asunción74 %, seguida por un 24 % de pacientes provenientes del interior del país (principalmente de Cordillera, Paraguarí y Caaguazú), mientras que el 2 % procedía de Asunción. Del total los pacientes incluidos, 171 pacientes (76 %) tenían alguna comorbilidad, estando la hipertensión arterial presente en 108 pacientes (48 %). Con respecto al tipo de infección de piel y partes blandas la celulitis fue diagnosticada en 143 (64 %) pacientes seguida por fascitis necrotizante 32 (14 %) (Tabla 1).

De la totalidad de los pacientes, se obtuvo al menos una muestra para cultivo, ya sea hemocultivo o cultivo del foco cutáneo. Se enviaron dos muestras de hemocultivos en 132 (59 %) pacientes, de los cuales 63 (47 %) resultaron positivos. Asimismo, se tomaron muestras del foco cutáneo en 92 (41 %) pacientes obteniéndose crecimiento bacteriano en 61 (66 %) de ellos. En la Tabla 2 se presenta el aislamiento microbiológico.

Para el análisis del perfil de sensibilidad antimicrobiana, se seleccionaron los tres gérmenes que tuvieron mayor frecuencia de aislamiento: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y Klebsiella pneumoniae. En el caso del S. aureus, se observó que el 100 % de los aislamientos fueron sensibles a la vancomicina, tetraciclina, linezolid y daptomicina, mientras que únicamente el 42 % presentó sensibilidad a la oxacilina (Tabla 3).

Para los Staphylococcus coagulasa negativa, el 100 % de los aislamientos también fueron sensibles a vancomicina y se observó una menor sensibilidad a la oxacilina representando solo el 23 % de los aislamientos (Tabla 4).

En el caso de la Klebsiella pneumoniae, los mayores porcentajes de sensibilidad se registraron para la tigeciclina (55 %) y amikacina (65 %). En la Tabla 5 se señala la sensibilidad de la Klebsiella pneumoniae a los demás antibióticos.

Con respecto a la evolución 16 (7 %) pacientes desarrollaron sepsis. Los factores de riesgo estadísticamente significativos para el desarrollo de sepsis fueron mayor edad, sexo femenino, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica. Los demás hallazgos se detallan en la Tabla 6.

En nuestra serie, fallecieron 21 pacientes representando el 9 % del total. Se realizó el análisis bivariado de las variables demográficas y clínicas, donde hubo asociación significativa entre edad 63 años (p: 0.001) pacientes de sexo femenino fallecieron 12 (19 %) (OR: 3.77 0.50 - 9.46 p: 0.003) y la diabetes mellitus tipo 2 (OR 7.6 IC 95b % 2.98 - 19.82 p: 0.001) el resto de los hallazgos se detallan en la Tabla 7.

Se realizó la regresión logística binomial para la exclusión de factores de confusión, únicamente la sepsis se asoció de forma directa con el aumento de riesgo de la mortalidad (wald 4.14; OR227.72 IC95 % 17.47 - 2967.74; p: <0.001) las demás variables analizadas están representadas en la Tabla 8.

DISCUSIÓN

En esta investigación se describen las características clínicas y microbiológicas de los pacientes con infecciones de piel y partes blandas en un hospital de cuarto nivel durante el año 2024

En nuestro estudio, la edad media de los pacientes fue de 54 ± 16 años, con un predominio del sexo masculino (71 %). La prevalencia del sexo masculino coincide con lo reportado por Justine J. et al.¹⁴ sin embargo se observa una diferencia notable en cuanto a la edad, ya en dicho estudio que la media fue de 34 años. Esto sugiere que, si bien el sexo masculino es un factor común en ambas poblaciones, la nuestra corresponde a un grupo etario considerablemente mayor¹⁴⁾ lo que podría deberse a particularidades demográficas y epidemiológicas locales, con una mayor carga de comorbilidades en nuestra población. Un hallazgo relevante es la representatividad geográfica de la muestra. El hecho de que casi una cuarta parte de los pacientes (23,2 %) se proceda de departamentos del interior del país ratifica el rol del Hospital Nacional como centro de referencia nacional de cuarto nivel. Esta diversidad sugiere que los perfiles de resistencia microbiológica aquí reportados, especialmente la de S. aureus a la oxacilina, no son un fenómeno local, sino que podrían reflejar la situación epidemiológica actual en diversas regiones del Paraguay, otorgando una mayor validez externa a los resultados. En consecuencia estos datos aportan una base sólida para la actualización de protocolos de tratamiento empírico con un alcance nacional.

En cuanto a las comorbilidades, el 76 % de los pacientes presentaban al menos una comorbilidad, siendo la hipertensión arterial la más frecuente (48 %), seguida por la diabetes mellitus tipo 2 (18 %); a diferencia de un estudio realizado en Estados Unidos, donde se encontró que las comorbilidades más frecuentes fueron la diabetes, enfermedad renal y enfermedad vascular periférica³.

En nuestra población encontramos que la celulitis (63 %) fue la infección más frecuente, seguida de fascitis necrotizante (14 %); hallazgo similar a un estudio realizado por Ruiz et al¹⁵⁾ donde se constató que la infección más frecuente también fue la celulitis (51,4 %); sin embargo, la tasa de fascitis necrotizante fue significativamente menor (5,7 %), lo que podría atribuirse a diferencias en las características demográficas de los pacientes o en los criterios de inclusión de cada estudio. Por otra parte, el trabajo de Ortigoza et al.¹⁶ también evidenció mayor frecuencia de celulitis y de erisipela; esto difiere de la prevalencia de fascitis necrotizante, lo que resalta la heterogeneidad en la presentación clínica de las infecciones de piel y partes blandas.

Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en nuestro estudio fueron los cocos Gram positivos, especialmente S. aureus y S. coagulasa negativa, tanto en hemocultivos como en cultivos del foco cutáneo. Este hallazgo es similar con estudios recientes por Linz et al.¹⁷⁾ que destacan a S. aureus como el patógeno más común en infecciones de piel y partes blandas, asociado también a una mortalidad global asociada. Por otro lado en un metaanálisis de Monk et al.¹⁸⁾ reportó proporciones comparables de aislamientos de S aureus, K pneumoniae así como una resistencia a la meticilina de un 40 % de los aislamiento de S aureus y resistencia a múltiples clases de antibióticos en bacilos Gram Negativos.

En cuanto al patrón de sensibilidad y resistencia bacteriana, mediante los resultados obtenidos por antibiogramas de los diferentes cultivos realizados, se observó que el patrón de sensibilidad de la oxacilina fue de 42 % y resistencia de un 58 % esto refuerza la importancia de considerar cobertura para cepas resistentes a meticilina en el tratamiento empírico inicial. La sensibilidad del 100 % a vancomicina, linezolid y daptomicina respalda su uso como terapia de elección en escenarios de sospecha de SARM.

Los S. coagulasa negativa ocuparon el segundo lugar en frecuencia entre los Gram positivos aislados. Tradicionalmente considerados como flora comensal o contaminantes, estos han sido identificados como patógenos oportunista en infecciones cutáneas, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Natsis y Cohen¹⁹⁾ describe su papel en abscesos, paroniquias e infecciones crónicas de heridas, destacando que la identificación de su relevancia clínica debe basarse en el contexto del paciente y en la correlación clínico-microbiológica. En nuestro estudio, el patrón de resistencia de S. coagulasa negativa mostró altas tasas de resistencia a oxacilina y eritromicina, con sensibilidad mantenida frente a vancomicina y linezolid, lo que concuerda con reportes internacionales donde la resistencia a B-lactamicos en S. coagulasa negativa es elevada, pero la sensibilidad a glicopeptidos se preserva.

Klebsiella pneumoniae fue aislada en 16,1 % de nuestra población. La sensibilidad encontrada fue para amikacina (65 %), tigeciclina (55 %) y carbapenemicos como meropenem (60 %) e imipenem (55 %). En contraste ciprofloxacina, piperacilina/tazobactam y ampicilina presentaron altos niveles de resistencia (65 %, 45 % y 70 % respectivamente). Estos resultados pueden contrastarse con un estudio contemporáneo realizado en Xiamen (China) por Wu et al.²⁰, que incluyó 212 pacientes con úlceras del pie diabético entre 2018 y 2023 y reportó que los carbapenémicos (imipenem, ertapenem) fueron los antibióticos más efectivos frente a Gram-negativos, seguidos por amikacina y piperacilina/tazobactam, mientras que mostraron resistencia elevada a penicilinas y cefalosporinas de primera generación.

La sepsis se presentó en 7 % de los casos y se asoció con mayor edad, sexo femenino, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica. Este porcentaje se encuentra por debajo del reportado en un estudio español (10,7 %) hecho por Collazos et al.²¹, que también identificó como factores predisponentes la edad avanzada y la diabetes mellitus en pacientes hospitalizados por celulitis. En el análisis multivariado, la sepsis fue el único factor de riesgo independiente vinculado con la mortalidad. Este hallazgo demostró la gravedad del compromiso sistémico que produce la sepsis, disfunción orgánica progresiva, cambios hemodinámicos e inflamación incontrolablemente elevada, todos ellos factores que contribuyen a una alta mortalidad. El valor del OR, estadísticamente significativo, debe interpretarse cuidadosamente debido a la amplitud del intervalo de confianza, lo que probablemente se relacione con un tamaño muestral reducido de pacientes sépticos o con una baja frecuencia del evento, lo que puede magnificar la estimación.

Sin embargo, la magnitud del efecto observada es consistente con la literatura, que sitúa a la sepsis como una de las principales causas de muerte en pacientes hospitalizados, especialmente en presencia de comorbilidades. Estudios previos han identificado factores clínicos y de laboratorio asociados al desarrollo de sepsis en SSTI, como la extensión de la infección, leucocitosis y deterioro de la función renal, los cuales predicen mayor riesgo de complicaciones y mortalidad²¹. Según lo mencionado por Ogica et al.²² en infecciones necrotizantes, la sepsis se presenta en la mayoría de los pacientes y se ha vinculado a mortalidades que oscilan entre el 20 % y el 30 %, siendo los niveles elevados de lactato al ingreso un marcador pronóstico robusto. La necesidad de soporte vasopresor y la presencia de enfermedad renal crónica también han sido descritas como predictores independientes de muerte en cohortes contemporáneas²³.

La tasa de mortalidad en nuestra serie fue del 9 %, superior al 4,6 % reportado por Vella et al.³⁾ sugiere una mayor vulnerabilidad clínica , un vínculo potencial con la multiresistencia bacteriana y perfiles de pacientes más complejos .

La edad avanzada se confirmó como un factor de riesgo independiente, hallazgo consistente con lo reportado por Kim et al.²⁴. En cuanto al sexo se observó mayor riesgo en mujeres análisis reciente hecho por Westgeest et al.²⁵ reporta que las mujeres con bacteriemia por S. aureus presentan un incremento del 18 % en el riesgo de muerte en comparación con los hombres. Posiblemente debido a diferencias en el tratamiento recibido, retrasos en el reconocimiento clínico o sesgos de atención médica²⁶. No obstante, la amplitud del intervalo de confianza observado sugiere interpretar estos hallazgos con cautela lo que resalta la necesidad de estudios adicionales con un mayor tamaño de muestra. Por otro lado se identificaron asociaciones significativas con la diabetes mellitus tipo 2 y la desnutrición calórico-proteica, probablemente relacionadas a estados de inmunosupresión crónica y la menor capacidad de cicatrización en estos pacientes.

Nuestros hallazgos reflejan patrones epidemiológicos y microbiológicos comparables con la literatura internacional, pero con particularidades locales en la distribución etaria, resistencia bacteriana y perfil de comorbilidades, que deben ser considerados en la elaboración de guías terapéuticas y estrategias de vigilancia en el contexto nacional.

Entre las fortalezas de este estudio puede destacarse el hecho de que es el primer estudio realizado en el Hospital Nacional enfocado en las características clínicas y microbiológicas en pacientes con infección de piel y partes blandas, donde se aborda un problema clínico frecuente, lo que permite ofrecer información relevante tanto para la práctica médica como para futuras investigaciones. Entre las debilidades se encuentra la limitación en la disponibilidad de estudios locales específicos, lo que restringe la extrapolación de algunos resultados a la población nacional, y la falta de seguimiento longitudinal de los pacientes lo que impide evaluar el impacto a largo plazo de las estrategias terapéuticas. Otra limitación a considerar es que el estudio se realizó en un único centro asistencial lo cual restringe la extrapolación de los resultados a otros contextos hospitalarios con características diferentes. Sin embargo, los hallazgos obtenidos pueden servir como punto de partida para futuras investigaciones en otras instituciones.

CONCLUSIÓN

En conclusión, las infecciones de piel y partes blandas afectaron principalmente a hombres con alta carga de comorbilidades crónicas. Sin embargo, se identificó una asociación estadísticamente significativa entre el sexo femenino y una mayor gravedad clínica evidenciada por una mayor frecuencia de sepsis y una tasa de mortalidad superior en comparación al sexo masculine (p= 0,013). El hallazgo de Staphylococcus aureus con una marcada resistencia a la oxacilina destaca la necesidad crítica de actualizar los protocolos de tratamiento empírico. Además, la procedencia diversa de los pacientes ratifica que estos resultados poseen una validez nacional, posicionando al Hospital Nacional como un centro clave para la vigilancia epidemiológica en Paraguay. Finalmente, la identificación de la sepsis como factor de riesgo subraya la importancia de un diagnóstico y abordaje oportuno para reducir la mortalidad.