INTRODUCCIÓN

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un fenómeno global que representa una de las amenazas más críticas para la salud pública en el siglo XXI¹. Este problema se ha intensificado en las últimas décadas debido al uso excesivo e inapropiado de antimicrobianos, lo que ha llevado a un aumento alarmante en las infecciones resistentes a tratamientos convencionales². El lema actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) respecto a la resistencia a los antimicrobianos es “Educa, Recomienda, Actúa ahora”³ ya que se estima que la resistencia bacteriana ocasionará 10 millones de muertes por año para el 2050⁴.

En Paraguay, la situación es preocupante, ya que se han reportado altas tasas de resistencia en patógenos comunes como Escherichia coli y Staphylococcus aureus⁵. Esta problemática está vinculada a la automedicación y a la limitada implementación de programas efectivos de administración de antimicrobianos^6-8 en un contexto donde las incipientes regulaciones aún necesitan fortalecerse para una implementación efectiva. La ausencia de datos epidemiológicos precisos es otro factor que agrava esta situación. Un estudio reciente indica que el 81.1 % de los pacientes hospitalizados en siete hospitales paraguayos recibieron al menos un antibiótico, destacando la necesidad urgente de implementar programas de optimización del uso de antimicrobianos⁹. Además, la resistencia a los antibióticos no solo limita el tratamiento efectivo de infecciones, sino que también incrementa la morbilidad, la duración de las estancias hospitalarias y la mortalidad¹⁰.

Este artículo busca analizar la situación actual de la resistencia a los antibióticos en Paraguay y proponer un plan de acción multidisciplinario que involucre a los diferentes actores del sistema de salud, la sociedad civil y los organismos internacionales. Se propone un enfoque integral que involucre a distintos actores del sistema de salud, la sociedad civil y organismos internacionales, con el fin de proteger la salud de la población paraguaya.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este artículo se realizó una revisión de alcance (scoping review) sobre la resistencia a los antibióticos en Paraguay, incluyendo estudios epidemiológicos, informes gubernamentales, políticas públicas y estudios de investigación. Se consultaron bases de datos científicas Pubmed, Scopus, Web of Science, en Google Scholar, también repositorios institucionales y documentos oficiales del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay y documentos de la OMS. Se realizó la búsqueda en inglés y español incluyendo información hasta octubre de 2024, utilizando las palabras clave; resistencia a los antibióticos, uso de antimicrobianos, salud pública, Paraguay. Se incluyeron estudios epidemiológicos sobre la resistencia y uso de antibióticos en Paraguay, además de las legislaciones vigentes. La información recopilada se analizó y sintetizó para proporcionar una visión integral de la situación actual y las estrategias de acción en el país.

Epidemiología de la Resistencia a los Antibióticos en Paraguay: Un Panorama Incompleto

Desde 1997, el Laboratorio Central del Ministerio de Salud Pública viene coordinado una red de laboratorios, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para la detección temprana de mecanismos de resistencia y vigilancia. En Paraguay, en 2024, fue creada la Red de Vigilancia Laboratorial de la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM) mediante Resolución Ministerial S.G. N°. 123/2024, que se encarga de recopilar datos sobre la resistencia bacteriana en hospitales y otros centros de salud. Sin embargo, persisten desafíos como la falta de cobertura en algunos centros de salud, la sub-notificación de casos y la limitada capacidad de análisis de datos. La información sobre la resistencia a los antibióticos es limitada en comparación con la reportada en otros países^11,12; sin embargo, en los últimos años se ha incrementado la disponibilidad de datos sobre este problema¹³.

Las infecciones por Staphylococous aureus (S. Aureus) se han asociado con altas tasas de mortalidad¹⁴, por tanto, resulta alarmante que en Paraguay la resistencia a la oxacilina, uno de los antibióticos para el tratamiento de Staphylococcus aureus se duplicó en el periodo 2009-2013, llegando a 52 %⁵. Otros estudios encontraron una resistencia en el 94,6 % de las cepas aisladas a tres o más grupos de antibióticos¹⁵, como la penicilina, la oxacilina, cefoxitina, eritromicina y clindamicina¹³. En relación con los estándares internacionales, la resistencia en Paraguay es considerablemente más alta que en otros países de la región. Por ejemplo, supera la tasa general de resistencia a los antimicrobianos de Chile (32,5 %, con 40,6 % para S. aureus)¹⁶, aunque es similar al 51,2 % reportado en Perú¹⁷.

En el avance de las resistencias también influye el uso de antibióticos (ATB) en agricultura, por eso el enfoque que hoy se da es el de One Health o Una Sola Salud. Un estudio en Paraguay, reportó que el 14 % de las cepas de E. coli aisladas fueron positivas para la producción de metalobetalactamasas, un mecanismo que confiere resistencia a un amplio espectro de antibióticos betalactámicos, incluyendo carbapenémicos¹⁸. Cifra alta comparado con el 25,7 % de resistencia para E. coli encontrado en Chile¹⁶. Asimismo, otro estudio sobre la resistencia antimicrobiana en Escherichia coli de muestras fecales de bovinos reveló que el 45 % de las cepas eran resistentes a tetraciclinas y un 35 % a sulfonamidas¹⁹. Esta problemática se extiende también a infecciones comunes como las del tracto urinario donde se encontraron altos niveles de resistencia a antibióticos comúnmente utilizados para tratar infecciones urinarias, como ampicilina (82.3 %), trimetoprim-sulfametoxazol (41.7 %) y ciprofloxacino (37.5 %)²⁰. Estas cifras son similares a las observadas en otros países de la regiónde América del Sur, como Ecuador, en el cual se encontró una tasa de resistencia de hasta el 50 % para las cefalosporinas²¹. Estos hallazgos tienen implicaciones para la seguridad alimentaria y la salud pública, resaltando la necesidad de un monitoreo continuo en la cadena de producción cárnica.

El estudio sobre el perfil de resistencia antimicrobiana de los aislamientos de Klebsiella pneumoniae en una Unidad de Cuidados Intensivos de Paraguay revela que el 70 % de las cepas analizadas son resistentes a cefalosporinas de tercera generación, mientras que un 50 % presenta resistencia a carbapenemes²². Estas son muy altas comparadas con Ecuador, donde se observaron tasas similares de resistencia a carbapenémicos como imipenem y meropenem, tanto de pacientes hospitalizados con infecciones hospitalarias (20 %-35 % de resistencia) como de pacientes de la UCI con un 40 %-55 % de resistencia²¹.

La resistencia a los antibióticos también representa una seria amenaza para el control de la tuberculosis. Un estudio de vigilancia realizado en Paraguay entre 2014 y 2017 reveló que la resistencia a la isoniazida, uno de los fármacos de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis, se encontraba presente en el 6.7 % de los casos nuevos y en el 18.1 % de los casos con tratamiento previo¹⁰. Finalmente, la correlación de serotipos, sensibilidad y resistencia antimicrobiana en niños con infecciones invasivas por Streptococcus pneumoniae en un centro de referencia de Asunción, mostró que el 50 % de los serotipos analizados presentaron resistencia a la penicilina. Esto sugiere la necesidad de revisar las pautas de tratamiento y fortalecer las estrategias de vacunación para combatir estas infecciones en la población infantil²³.

En cuanto al síndrome diarreico agudo causado por Campylobacter spp, en pacientes menores de 11 años, una investigación realizada entre 2010 y 2012 indica que el 40 % de los casos analizados fueron atribuidos a Campylobacter. Además, se observó que el 60 % de las cepas eran resistentes a eritromicina, lo que representa un desafío significativo para la salud pública y la atención pediátrica en el país²⁴.Otro estudio que reporta los resultados de una vigilancia integrada sobre la resistencia antimicrobiana de Campylobacter spp. y Salmonella spp. en tres poblaciones de Paraguay durante 2011-2012 mostró una resistencia a Campylobacter spp. del 60 % a ciprofloxacino y del 45 % a eritromicina. En el caso de Salmonella, de 300 muestras, se encontró una resistencia del 50 % a ampicilina y del 30 % a trimetoprim-sulfametoxazol²⁵.

Por otro lado, el análisis de los serogrupos y la resistencia antimicrobiana de Neisseria meningitidis causantes de enfermedad invasiva en Paraguay muestra que el 30 % de las cepas estudiadas son del serogrupo B, y un 25 % de estas presentan resistencia a penicilina²⁶.

Determinantes Estructurales

La resistencia a los antibióticos en Paraguay está influenciada por diversos determinantes estructurales que afectan tanto el acceso a la atención de salud como el uso adecuado de antimicrobianos. Factores como la pobreza, la desigualdad en el acceso a servicios de salud, y la gobernanza sanitaria son elementos críticos que contribuyen a la crisis de resistencia.

1. Pobreza: La pobreza es un factor determinante que limita el acceso a servicios de salud de calidad y a medicamentos adecuados. En Paraguay, una proporción significativa de la población vive en condiciones de vulnerabilidad económica, lo que dificulta el acceso a atención médica oportuna y a tratamientos adecuados. Esto puede llevar a la automedicación y al uso inapropiado de antibióticos, exacerbando la resistencia^2,9.

2. Desigualdad en el acceso a servicios de salud: La desigualdad en la distribución de recursos de salud en Paraguay crea disparidades en el acceso a tratamientos antimicrobianos. Las áreas rurales y las comunidades marginadas suelen tener menos acceso a servicios de salud, lo que resulta en un uso inadecuado de antibióticos y una falta de educación sobre su uso apropiado^9,16.

3. Gobernanza sanitaria: La debilidad en la gobernanza sanitaria y la falta de políticas efectivas para regular la venta y uso de antibióticos son factores que agravan la situación. A pesar de la existencia de regulaciones, su implementación es insuficiente, lo que permite la venta indiscriminada de antimicrobianos sin receta médica.

4. Presiones del mercado farmacéutico: Las presiones del mercado farmacéutico también juegan un papel crucial. La promoción agresiva de ciertos medicamentos y la falta de incentivos para el desarrollo de nuevos antimicrobianos han llevado a un uso inadecuado de los existentes. Esto es especialmente problemático en un contexto donde la educación sobre la resistencia a los antibióticos y el uso racional de estos medicamentos es limitada²⁷.

5. Educación y concientización: La falta de educación y concientización sobre el uso adecuado de antibióticos entre la población general y los profesionales de la salud contribuye a la resistencia. Es fundamental implementar programas educativos que informen sobre los riesgos de la automedicación y el uso inapropiado de antibióticos, así como promover prácticas de prescripción responsables entre los médicos^25,26,27.

Educación y Concientización: Pilares para el Cambio

La educación y la concientización son pilares fundamentales para promover el uso responsable de los antibióticos en Paraguay. Es esencial que la población comprenda que:

Los antibióticos solo son efectivos contra bacterias, no contra virus.

El uso excesivo e inapropiado de antibióticos acelera la resistencia.

La automedicación es peligrosa y puede tener consecuencias graves para la salud.

Se deben implementar campañas de concientización pública dirigidas a la población en general, así como programas de educación médica continua para profesionales de la salud, haciendo hincapié en la importancia de la prescripción responsable de antibióticos^28,29. La educación sanitaria se posiciona como un pilar fundamental para abordar el uso inapropiado de antibióticos en Paraguay. Para lograr esto, se propone la implementación de programas educativos en escuelas y colegios, campañas de sensibilización en medios de comunicación masivos, y programas de educación médica continua para profesionales de la salud, haciendo hincapié en la importancia de la prescripción responsable, ya que este tipo de campañas han demostrado ser efectivas en otros países^30,31,32.

La OPS ha destacado la importancia de involucrar a las comunidades en la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos, promoviendo la educación y el diálogo como herramientas para fomentar el uso adecuado de los antibióticos¹¹. Asimismo, la educación de la población sobre el uso adecuado de los antibióticos, la diferencia entre infecciones bacterianas y virales, y los riesgos de la automedicación, es crucial para empoderar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre su salud³³. La OPS ha desarrollado materiales educativos y campañas de concientización que podrían adaptarse al contexto paraguayo.

Salud Pública y Legislación: Un Marco para la Acción

La salud pública y la legislación juegan un papel importante en la promoción del uso responsable de antibióticos. La creación e implementación de políticas públicas sólidas, como la regulación de la venta de antibióticos³⁴ y el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica, son esenciales para abordar este desafío.

Además, es necesario fortalecer la legislación en áreas como:

La regulación del uso de antibióticos en la producción animal.

El establecimiento de estándares para el manejo de residuos de antibióticos.

La promoción de la investigación y desarrollo de nuevos antibióticos y alternativas terapéuticas.

En respuesta a la creciente preocupación por la resistencia a los antimicrobianos en Paraguay, se aprobó la normativa de venta de antibióticos de uso sistémico bajo receta simple archivada, mediante la Resolución Ministerial S.G. N° 576/18³⁵. Esta resolución establece que “la venta de medicamentos con actividad antibiótica de uso sistémico debe realizarse obligatoriamente bajo receta simple archivada”, complementándose con la Resolución S.G. N° 608/18³⁶. Simultáneamente, se implementó la Resolución Ministerial S.G. N° 596/18 y su ampliatoria, la Resolución S.G. N° 035/19, que aprobó la formación del Comité Técnico Nacional para la elaboración del Plan Nacional contra la Resistencia Antimicrobiana.

Posteriormente, el 29 de abril de 2019, se aprobó mediante la Resolución Ministerial S.G. N° 163/19 el “Plan Nacional contra la Resistencia Antimicrobiana del Paraguay 2019/2023”, cuyo objetivo es su implementación y difusión en todo el territorio nacional, marcando un hito significativo en la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos en el país. Este Plan Nacional representa un paso importante estableciendo estrategias para abordar la problemática desde una perspectiva multisectorial. Sin embargo, la efectiva implementación y el monitoreo constante de este plan son esenciales para lograr un impacto real en la práctica clínica y en la salud pública³⁷.

Políticas públicas: Guías para la Acción

El "Plan Nacional RAM Paraguay" representa un paso importante en la lucha contra la resistencia a los antibióticos en el país. Este plan, elaborado con la participación de diferentes sectores y organismos internacionales, establece cinco objetivos estratégicos:

1. Mejorar el conocimiento y la comprensión: Promover la investigación, la vigilancia y la educación sobre la resistencia a los antimicrobianos.

2. Optimizar el uso de los antimicrobianos: Implementar programas de administración y uso apropiado de antimicrobianos en los entornos de atención médica y veterinaria.

3. Reducir la incidencia de las infecciones: Fortalecer las medidas de prevención y control de infecciones, incluyendo la higiene de manos, el saneamiento básico y la vacunación.

4. Impulsar la innovación: Fomentar la investigación y el desarrollo de nuevos antibióticos, vacunas y pruebas diagnósticas.

5. Fortalecer la colaboración: Promover la colaboración intersectorial a nivel nacional e internacional para abordar la resistencia a los antimicrobianos de manera conjunta.

La efectiva implementación de este plan, junto con el monitoreo y la evaluación continua de su impacto, son importantes para lograr avances significativos en la lucha contra la resistencia a los antibióticos en Paraguay.Un sistema de vigilancia epidemiológica robusto es fundamental para monitorear la resistencia a los antibióticos y guiar las intervenciones de salud pública. La recopilación sistemática de datos sobre la resistencia bacteriana, tanto en entornos hospitalarios como comunitarios, permite identificar patrones, detectar brotes y evaluar la efectividad de las medidas implementadas³⁸.

La OMS ha publicado guías actualizadas que destacan la importancia de un uso prudente de los antibióticos. Entre las recomendaciones se incluyen la necesidad de mejorar la vigilancia de la resistencia y promover la educación continua entre los profesionales de la salud^39,40.

Informes y Estudios: Diagnóstico para la toma de decisiones

La generación y análisis de información a través de informes y estudios son cruciales para comprender la situación del uso de antibióticos en Paraguay y orientar la toma de decisiones en salud pública.Las políticas para combatir la resistencia antimicrobiana se centran en la Farmacovigilancia hospitalaria y la monitorización de los sistemas alimentarios y de agricultura. A nivel local, existe una gran falta de evidencia del impacto producido por la aplicación de políticas⁴⁰.

Así también, en el país, la frecuencia de uso de antibióticos es elevada, siendo utilizado en el 91,94 % entre 62 pacientes evaluados⁴¹. Se observó que el 38,60 % de los antibióticos se utilizó para profilaxis, mientras que el 61,40 % fue para tratamiento terapéutico, siendo la neumonía el diagnóstico más frecuente (31,43 %). Un dato preocupante fue que el 52,63 % del uso de antibióticos fue considerado inadecuado, con un predominio del tratamiento empírico (94,29 %). Otro estudio de mayor envergadura reveló que el 81.1 % de los pacientes encuestados recibieron al menos un antibiótico, lo que representa una de las tasas más altas entre los países participantes. La prevalencia de uso de antibióticos en unidades de cuidados intensivos (67.2 %) y quirúrgicas (64.5 %) fue notable, con un 54.2 % en unidades médicas. La mayoría de los antibióticos se prescribieron para tratar infecciones adquiridas en la comunidad (53.7 %), mientras que un 9.5 % se usó para infecciones asociadas a la atención médica. En cuanto a la adherencia a las guías clínicas, Paraguay mostró una tasa del 61 %, inferior a la media general del estudio, lo que subraya la necesidad de implementar programas de optimización del uso de antimicrobianos para mejorar la calidad de la atención y combatir la resistencia antimicrobiana⁹.

Por otro lado, el costo de los antibióticos representa una barrera importante para el acceso a tratamientos adecuados, especialmente para la población con menores recursos⁴¹. La compra de medicamentos suele representar un gasto considerable para las familias paraguayas representando el 52 % del gasto total en salud, lo que evidencia la carga financiera que esto supone para las familias⁴¹. Es primordial explorar estrategias para garantizar la disponibilidad de antibióticos a precios accesibles, como la inclusión en el sistema de salud pública, la negociación de precios con los laboratorios farmacéuticos y la promoción de medicamentos genéricos.

Este estudio presenta limitaciones, incluyendo la escasez de datos epidemiológicos precisos y la posible heterogeneidad en la calidad de los estudios revisados. A pesar de que se cuenta con un sistema de vigilancia de la RAM en Paraguay, la falta de datos robustos publicados dificulta la generalización de los resultados y la formulación de políticas efectivas.

Es fundamental aumentar la investigación sobre la RAM en Paraguay, incluyendo estudios epidemiológicos, análisis del impacto de las políticas públicas, y evaluación de las intervenciones educativas. La información generada por estos estudios permitirá una mejor comprensión del problema, la identificación de áreas prioritarias de intervención y la toma de decisiones más informadas para combatir la resistencia a los antibióticos.

Para abordar la resistencia a los antibióticos en Paraguay, se proponen las siguientes acciones concretas: a) Implementar programas de educación pública sobre el uso responsable de antibióticos, dirigidos a la población general y a profesionales de la salud. b) Fortalecer la regulación de la venta de antibióticos, asegurando que se realice bajo receta médica y estableciendo sanciones para el incumplimiento. c) Desarrollar un sistema de monitoreo de la resistencia a los antibióticos que involucre a hospitales y centros de salud comunitarios, permitiendo la recopilación de datos precisos y actualizados.

CONCLUSIÓN

La resistencia a los antibióticos se presenta como un desafío complejo de salud pública en Paraguay, demandando un enfoque multidisciplinario para su abordaje efectivo. Fortalecer la vigilancia epidemiológica y conectarla con redes internacionales, es crucial para un monitoreo efectivo de la situación. Asimismo, resulta imperativo promover la educación y concientización sanitaria, comenzando desde la etapa escolar, para fomentar el uso responsable de los antibióticos. Implementar políticas públicas firmes y sostenibles, que abarquen la regulación de la venta de antibióticos y el fortalecimiento del sistema de salud, son pilares fundamentales para afrontar este desafío.

La experiencia en Paraguay demuestra que superar este reto requiere un esfuerzo conjunto y coordinado. El compromiso del Ministerio de Salud, los profesionales de la salud, el sector farmacéutico y la sociedad civil es fundamental para garantizar que las estrategias implementadas tengan éxito. Priorizar las políticas públicas, fortalecer los controles, impulsar la educación y la investigación son acciones cruciales para preservar la eficacia de estos medicamentos esenciales y proteger la salud de la población paraguaya.