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INTRODUCCIÓN
El ictus constituye una de las principales causas de morbimortalidad y discapacidad en todo el mundo. Se produce por una alteración súbita del flujo sanguíneo cerebral que genera isquemia y muerte celular o, en otros casos, por la ruptura de un vaso encefálico con hemorragia intracraneal1.
A nivel global, el ictus constituye una de las principales causas de incapacidad permanente en adultos. Se estima que cerca del 30 % de los sobrevivientes presentan algún grado de dependencia funcional en las actividades diarias, y la tasa de mortalidad a 30 días puede alcanzar los 200 casos por cada 100.000 habitantes por año2,3. Esta mortalidad aumenta con la edad y sexo, presentando un peor desenlace en hombres y en afrodescendientes4. El deterioro cognitivo y la demencia vascular constituyen secuelas frecuentes tras un evento cerebrovascular, siendo el ictus la segunda causa más común de trastornos neurocognitivos5. Diversos factores se asocian con un mayor riesgo de discapacidad funcional, entre ellos el mecanismo fisiopatológico del evento, la gravedad inicial (según la escala NIHSS), la extensión de la lesión, la edad avanzada, el bajo nivel educativo, la recurrencia del ictus y la presencia de diabetes mellitus3,6,7.
Para cuantificar la discapacidad funcional, la escala de Rankin modificada (mRS) es la herramienta más utilizada en la práctica clínica y en los ensayos de ictus agudo8,9. Los pacientes con puntajes inferiores a 2 se consideran funcionalmente independientes, mientras que aquellos con valores de 3 o más presentan resultado funcional desfavorable.
La aplicación sistemática de escalas validadas permite medir cuantificar objetivamente el grado de discapacidad y orientar estrategias de rehabilitación10.
Considerando la alta carga de enfermedad que representa el ictus en Paraguay y la limitada evidencia nacional sobre las secuelas cognitivas y funcionales posteriores, este estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia de deterioro cognitivo y discapacidad residual en pacientes hospitalizados por ictus en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional de Itauguá durante el periodo 2023-2024.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal con componente analítico, orientado a determinar la frecuencia de deterioro cognitivo y discapacidad residual en pacientes hospitalizados por ictus en el Centro Médico Nacional- Hospital Nacional, entre octubre de 2023 y septiembre de 2024.
Se incluyeron pacientes mayores de 16 años, de ambos sexos, con diagnóstico clínico y/o imagenológico de ictus isquémico o hemorrágico. Se excluyeron aquellos con Glasgow ≤13, antecedentes de ictus previo, afasia severa, demencia conocida o fichas clínicas incompletas.
Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos, incluyendo a todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión hasta alcanzar el tamaño muestral requerido.
El tamaño mínimo de la muestra se estimó con el programa Epi Info, considerando una frecuencia esperada de discapacidad del 9,2 %11, un margen de error del 5 % y un nivel de confianza del 95 %, obteniéndose un mínimo de 128 pacientes.
Durante el periodo de estudio se evaluaron 145 pacientes con diagnóstico de ictus. Se excluyeron 9 por antecedentes de ictus previo, 5 por Glasgow ≤13, y 3 por fichas incompletas, quedando una muestra final de 128 pacientes incluidos en el análisis.
Se analizaron las siguientes variables:
Sociodemográficas: edad, sexo.
Clínicas: tipo de ictus (isquémico o hemorrágico), comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo), días de internación y desenlace (alta o fallecimiento).
Las escalas utilizadas para la evaluación clínica y funcional fueron:
NIH Stroke Scale (NIHSS) para cuantificar el déficit neurológico, Escala de Rankin Modificada (mRS) para valorar el grado de discapacidad funcional, y Mini Mental State Examination (MMSE) o Mini Mental Test para la evaluación del estado cognitivo.
Las mediciones se realizaron utilizando calculadoras online validadas y de libre acceso, alojadas en plataformas académicas reconocidas (MSD Manuals Professional Edition y Red de Centros de Competencias Clínicas- RCCC). La elección de este formato digital se debió a su facilidad de uso, precisión en el cálculo automático de puntajes y reducción de errores de transcripción, manteniendo la equivalencia con las versiones impresas.
La recolección de los datos y la aplicación de las escalas fueron realizadas íntegramente por la investigadora principal, médica especialista en Medicina Interna, previamente entrenada en la aplicación de los instrumentos. Esta decisión metodológica se adoptó para garantizar la uniformidad en la evaluación, evitar variaciones interobservador y asegurar la consistencia de los puntajes obtenidos.
Procedimiento:
Las escalas NIHSS y Rankin modificada (mRS) se aplicaron al ingreso hospitalario para cuantificar el déficit neurológico y la discapacidad funcional, respectivamente. El Mini Mental State Examination (MMSE) se administró durante la segunda semana de internación o al alta, cuando el paciente presentaba estabilidad clínica suficiente. Se reconoce la limitación del MMSE en fases agudas, especialmente en presencia de déficit de atención o lenguaje.
Análisis estadístico:
Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes, y las cuantitativas como medias y desvió estándar. Se compararon los niveles de deterioro cognitivo y discapacidad según tipo de ictus, comorbilidades principales.
Aspectos éticos: El estudio se desarrolló conforme a la Declaración de Helsinki y las normas de la UNESCO sobre investigación en seres humanos. Fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Nacional de Itapúa (Dictamen N° 14/2025, resolución 065/2017).
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se incluyeron 128 pacientes con diagnóstico de ictus, de los cuales 66 (51,6 %) presentaron ictus hemorrágico y 62 (48,4 %) ictus isquémico.
El 52,3 % (n = 67) correspondió al sexo femenino y la edad media fue de 61,9 ± 14,5 años (IC 95 %: 59,3-64,5). Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial en 91,6 %, seguida de diabetes mellitus en 36,7 %, obesidad en 31,2 % y tabaquismo en 20,3 % de los pacientes.
En la escala NIHSS, la mayoría presento déficit leve a moderado: 34,4 % y 22,7 % respectivamente. El 31,3 % mostró un déficit moderadamente severo y el 11,7 % severo (Tabla 1).
Tabla 1: Características generales de los pacientes con ictus
| Características | n | % | Media ± DE | IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | ||||
| Femenino | 67 | 52,3 | - | - |
| Masculino | 61 | 47,7 | - | - |
| Edad (años) | - | - | 61,9 ± 14,5 | 59,3 - 64,5 |
| Comorbilidades | ||||
| Hipertensión arterial | 123 | 91,6 | - | - |
| Diabetes mellitus | 47 | 36,7 | - | - |
| Obesidad | 40 | 31,2 | - | - |
| Tabaquismo | 26 | 20,3 | - | - |
| Escala NIHSS | ||||
| Déficit ligero (1-5) | 44 | 34,4 | - | - |
| Déficit moderado (6-11) | 29 | 22,7 | - | - |
| Déficit moderadamente severo (12-18) | 40 | 31,3 | - | - |
| Déficit severo (>18) | 15 | 11,7 | - | - |
Nota: Los valores se expresan como media ± desviación estándar (DE) para variables continuas y frecuencias (%) para variables categóricas. IC 95 %: Intervalo de confianza del 95 %.
Respecto al deterioro cognitivo, medido con el Mini Mental Test, el 39,8 % de los pacientes presentó algún grado de deterioro, el 28,9 % sospecha de afectación y el 16,4 % alta probabilidad de demencia. Solo el 14,8 % obtuvo un puntaje normal.
En cuanto al grado de discapacidad funcional evaluado por la escala de Rankin modificada, el 28,1 % de los pacientes presentó discapacidad muy leve, el 20,3 % moderada, el 19,5 % moderadamente grave, y el 9,4 % grave. El 3,9 % permaneció asintomático (Tabla 2).
Tabla 2: Deterioro cognitivo y discapacidad en pacientes con ictus
| Variables | n | % |
|---|---|---|
| Mini Mental Test (MMSE) | ||
| Normal | 19 | 14,8 |
| Sospecha de deterioro | 42 | 28,9 |
| Deterioro cognitivo | 46 | 39,8 |
| Alta probabilidad de demencia | 21 | 16,4 |
| Escala de Rankin modificada (mRS) | ||
| Asintomático (0) | 5 | 3,9 |
| Muy Leve (1) | 36 | 28,1 |
| Leve (2) | 24 | 18,8 |
| Moderada (3) | 26 | 20,3 |
| Moderadamente grave (4) | 25 | 19,5 |
| Grave | 12 | 9,4 |
Nota: Resultados expresados en frecuencia (%) según clasificación de las escalas validadas.
Al analizar los datos por tipo de ictus se observó que los pacientes con ictus hemorrágico fueron más jóvenes (57,8 ± 12,6 años) en comparación con los de ictus isquémico (65,2 ± 15,3 años). La hipertensión arterial y la obesidad fueron más frecuentes en los casos hemorrágicos, mientras que la diabetes y el tabaquismo predominan en los isquémicos.
La media de días de internación fue de 24,1 ± 13,0 días, con un rango de 8 a 62 días. La mortalidad hospitalaria fue del 18,8 % (n = 24), mientras que el 81,2 % (n = 104) obtuvo alta médica (Tabla 3).
Tabla 3: Características clínicas según el tipo de ictus.
| Variable | Ictus isquémico (n = 62) | Ictus hemorrágico (n = 66) |
|---|---|---|
| Edad (años, media ± DE) | 65,2±15,3 | 57,8±12,6 |
| Sexo femenino (%) | 33 (53,2%) | 35 (53,2%) |
| Días de internación (media ± DE) | 22,3 ± 15 | 25,7 ± 10,9 |
| Hipertensión arterial (%) | 59 (95,2%) | 64 (97,0%) |
| Diabetes mellitus (%) | 25 (40,3%) | 23 (34,8%) |
| Obesidad (%) | 13,0 (21,0%) | 28,0 (42,4%) |
| Tabaquismo (%) | 15,0 (24,2%) | 11,0 (16,7%) |
| Alta (%) | 50,0 (80,6%) | 54,0 (81,8%) |
Nota: Las medias se expresan como media ± DE; los porcentajes se muestran entre paréntesis. IC 95 %: intervalo de confianza del 95% para la media de edad.
DISCUSIÓN
El estudio evidenció una elevada frecuencia de deterioro cognitivo y discapacidad funcional en pacientes hospitalizados por ictus, hallazgos concordantes con la literatura internacional, que reporta alteraciones cognitivas en el 30-50 % de los sobrevivientes y demencia vascular en 20-30 % de los casos post-ictus12,13. El ictus representa no solo una causa importante de mortalidad, sino también una fuente significativa de discapacidad y dependencia, afectando la calidad de vida y la reinserción social y laboral de los pacientes3,6,7.
El predominio del ictus hemorrágico (51,6 %), difiere de la mayoría de los reportes regionales e internacionales, donde predomina el ictus isquémico14-16. Esta discrepancia puede explicarse por la naturaleza del hospital como centro de referencia nacional para casos de mayor complejidad, recibiendo pacientes con hipertensión severa y mal controlada, factor etiológico principal de hemorragias intracerebrales3,5.
La alta prevalencia de hipertensión arterial (91,6 %) coincide con estudios previos realizados en Paraguay por Ortiz et al.14, Gamarra et al15, que identificaron esta comorbilidad como el principal factor de riesgo cerebrovascular.
Respecto a las comorbilidades, se halló que la diabetes mellitus estuvo presente en el 36,7 % de los pacientes y la obesidad en el 31,2 %. Estos factores se han asociado previamente con mayor riesgo de ictus isquémico y con peores desenlaces funcionales y cognitivos6,7,17. Sin embargo, en este estudio la obesidad mostró una mayor frecuencia en los casos de ictus hemorrágico, lo cual difiere de lo informado por Govantes y Bravo17, quienes encontraron una asociación más fuerte entre obesidad e ictus isquémico. Este contraste podría estar relacionado con diferencias en la composición de la muestra, el control de los factores metabólicos o la presencia de hipertensión mal controlada, lo que incrementa el riesgo de ruptura vascular.
En relación a la discapacidad funcional, se observó que el 28,1 % presento discapacidad muy leve y el 19,5 % moderadamente grave según la escala de Rankin modificada. Estos resultados son comparables a los reportados por Faringo2, quien es un estudio ecuatoriano reportó que la mayoría de los pacientes egresaban con discapacidad leve, aunque en su muestra predominó el ictus isquémico. La prevalencia de discapacidad leve y moderada encontrada en el presente trabajo puede atribuirse al acceso oportuno a atención médica y a la aplicación de protocolos de manejo agudo, factores determinantes en la recuperación funcional del paciente(9, 10).
En cuanto al deterioro cognitivo, el 39,8 % de los pacientes presentó afectación cognitiva según el MMSE, y un 16,4 % mostró alta probabilidad de demencia. Estos datos coinciden con los resultados de estudios multicéntricos recientes de la American Heart Association12, que reconoce el deterioro cognitivo post-ictus como una de las principales secuelas a mediano plazo. Campuzano et al.13 destacan que la afectación cognitiva posterior a un evento cerebrovascular no se limita a la memoria o atención, sino incluye alteraciones ejecutivas, emocionales y conductuales, con impacto significativo en la independencia funcional y la adherencia a la rehabilitación.
Los pacientes con ictus hemorrágico fueron más jóvenes (media 57,8 ± 1,6 años) que los grupos del ictus isquémico (65,2 ± 15,3 años), hallazgo que coincide con estudios de Memis el al.6 y Farzadfard el al.7, quienes señalan que los eventos hemorrágicos suelen ocurrir en pacientes de menor edad pero con factores de riesgo no controlados, particularmente hipertensión. Además, se observó que los pacientes con ictus hemorrágico tuvieron una media de días de internación ligeramente superior, lo que puede reflejar mayor severidad clínica inicial, concordando con lo descrito por Murillo-Bonilla et al.3.
El predominio del sexo femenino (52,3 %) también resulta relevante, considerando que en estudios locales previos14,15 se había reportado un mayor porcentaje de casos en varones. El predominio femenino podría vincularse a la mayor prevalencia de comorbilidades metabólicas en mujeres de edad media, particularmente obesidad e hipertensión posmenopáusica3,4.
El diseño transversal impide establecer causalidad entre los factores clínicos y el deterioro cognitivo o funcional. Sin embargo, la exclusión de casos graves (Glasgow ≤13) pudo haber generado un sesgo de selección hacia pacientes con mejor pronóstico funcional, lo que influye en la distribución observada por sexo y tipos de ictus.
Estos resultados refuerzan la necesidad de incorporar evaluaciones neurocognitivas y funcionales en la atención integral del paciente con ictus y de implementar programas de rehabilitación multidisciplinarias orientados tanto a la recuperación motora como cognitiva.
Perspectivas futuras: Se recomienda realizar una segunda evaluación a los tres meses del evento para determinar la evolución del deterioro cognitivo y la recuperación funcional, lo que permitiría valorar la efectividad de las estrategias de rehabilitación y control de factores de riesgo.
Entre las fortalezas del estudio se destaca que aborda un tema poco explorado en la literatura paraguaya, analizando la discapacidad y el deterioro cognitivo post-ictus en un centro de referencia nacional.
Entre las limitaciones, se reconoce el diseño descriptivo y monocentrico limita la extrapolación de los resultados, la exclusión de pacientes con cuadros graves podría haber inducido sesgo de selección, así como la ausencia de seguimiento longitudinal que permita evaluar la evolución funcional y cognitiva a largo plazo. Además de que el cálculo muestral se basó en una prevalencia esperada inferior a la que finalmente se observó. Esto implicó una precisión algo menor en las estimaciones, aunque el número de pacientes incluidos sigue siendo adecuado para describir la frecuencia de deterioro cognitivo y discapacidad residual en esta población.
CONCLUSIÓN
Se observó una alta frecuencia de deterioro cognitivo y discapacidad residual en los pacientes hospitalizados por ictus, con predominio del tipo hemorrágico y la hipertensión arterial como principal comorbilidad.
Más de la mitad de los pacientes presentó alteraciones cognitivas y un tercio evidenció discapacidad funcional leve a moderada, demostrando el impacto del ictus sobre la autonomía y calidad de vida.
Los hallazgos apoyan la inclusión sistemática de la evaluación neurocognitiva en el seguimiento clínico y el fortalecimiento de los programas de prevención cardiovascular.
Futuros estudios con mayor tamaño muestral y seguimiento longitudinal permitirán comprender mejor la evolución del deterioro cognitivo y funcional post-ictus, y orientar estrategias de rehabilitación integral adaptadas a la realidad local.
