Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Una de las principales causas de morbimortalidad en el paciente con enfermedad renal crónica (ERC) es la cardiovascular. La inflamación y las alteraciones en el metabolismo óseo mineral son una condición patológica que conlleva aumento del riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crónica. Los parámetros bioquímicos clásicos del metabolismo óseo mineral como fósforo, calcio, vitamina D y PTH tienen una implicación muy conocida en el riesgo cardiovascular por la formación de calcificaciones vasculares1.
Las alteraciones del metabolismo óseo en el escenario de la enfermedad renal crónica (CKD-MBD) constituyen un dinámico campo de estudio. Al conjunto de reguladores clásicos del metabolismo óseo tales como calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH) y calcitriol se ha añadido el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23)2. La calcificación vascular, una de las complicaciones más importantes de la enfermedad renal crónica, está sujeta a una compleja regulación en la que intervienen factores promotores e inhibidores del proceso de mineralización. La asociación entre calcificación vascular, desmineralización ósea y mortalidad y la existencia de factores y vías de señalización comunes está siendo objeto de interesantes investigaciones1.
Los trastornos del metabolismo mineral son comunes tanto en el consultorio como en el hospital. El diagnóstico se puede simplificar recordando los órganos diana involucrados (intestino, riñón y hueso) y evaluando la presencia de enfermedad renal, los niveles de hormona paratiroidea y el estado de vitamina D3. La Fundación Internacional de Osteoporosis establece los valores de vitamina D óptimos en adultos que son de 75 nmol/L (30 ng/ml)4. La Sociedad Española de Nefrología recomienda la detección periódica de las variables bioquímicas del metabolismo oseomineral De PTH y calcidiol cada 6 a 12 meses desde los estadios 3-4.5. Se han propuesto por las guías KDGOI6,7 la suplementación con vitamina D nativa en pacientes no dializados y con vitamina D activa en terapia semanal para pacientes en hemodiálisis. Se ha propuesto en diversos estudios la suplementación temprana con colecalciferol para evitar la progresión al hiperparatiroidismo secundario8,9,10,11,12.
El presente trabajo se centra en estudiar la frecuencia de aparición de complicaciones del metabolismo óseo mineral en pacientes con enfermedad renal crónica los cuales derivan de un hiperparatiroidismo secundario y déficit de vitamina D los cuales condicionan hipercalcemia e hipofosfatemia, factores que aumentan el riesgo cardiovascular a largo plazo. El objetivo del estudio es describir la frecuencia de alteraciones del metabolismo óseo mineral en pacientes adultos con enfermedad renal crónica en distintos estadios que consultaron en el Hospital Nacional en el periodo 2023 2024.
METODOLOGIA
Diseño y población de estudio
Estudio observacional descriptivo trasversal retrospectivo en pacientes adultos con enfermedad renal crónica en diferentes estadios que acudieron al Hospital Nacional durante el periodo 2023-2024. Fueron incluidos: Pacientes adultos mayores de 18 años con enfermedad renal crónica. Se excluyeron pacientes paratiroidectomizados y con fichas clínicas incompletas. El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos.
Se separaron los estadios de enfermedad renal usando el cálculo de aclaramiento de creatinina para estimar el filtrado glomerular.
Se consideraron estadios tempranos los estadios I al III y avanzados IV y V conforme a lo establecido por las guías KDIGO (Cuadro 1).
Recolección de datos
Se realizó la revisión retrospectiva de los expedientes e historias clínicas de los pacientes. Los datos extraídos fueron registrados en una ficha técnica que incluía variables demográficas (sexo, edad, procedencia), laboratoriales (niveles de PTH, vitamina D, calcio y fósforo séricos), clínicas (estadio de enfermedad renal, comorbilidades, presencia de hipotiroidismo y necesidad de terapia sustitutiva renal).
Gestión y análisis de datos
Tamaño muestral: Para estimar el tamaño de la muestra se consideró una proporción esperada de 50% y un margen de error de 5%. La población total de pacientes con ERC en el periodo de estudio fue de alrededor de 100, para un nivel de confianza del 95% el tamaño mínimo de pacientes a ser reclutados fue de 79.
Los datos fueron transcriptos a una hoja de cálculo de Microsoft Excel y se realizó la estadística descriptiva con el programa informático Epi Info 2007®. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas en medianas e intervalo intercuartílico por no seguir la distribución normal. La asociación entre las variables del metabolismo óseo y función renal con el estadio la enfermedad se determinó mediante la prueba de Kruskal Wallis a un nivel de significancia de 0,05.
Aspectos Éticos
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Nacional de Itapúa y el estudio se desarrolló respetando los principios éticos en investigación de acuerdo con la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
Se incluyeron 81 pacientes con ERC entre 21 a 97 años de edad (rIC:50,63) que acudieron al Hospital Nacional, el 37 % (n = 31) de los pacientes fueron mujeres y el 87 % (n = 51) del área rural. El 52 % (n = 43) tenían diabetes tipo 2 seguida de hipertensión arterial en un 13 % (n = 11), entre las comorbilidades más frecuentes. El 86 % de los pacientes se encontraban en estadio V, todos en diálisis trisemanal (Tabla 1). Se encontró presencia de Hipotiroidismo en el 5 % (n = 4) de la población estudiada.
Tabla 1: Características generales de los pacientes con ERC que acuden al Hospital Nacional en el periodo 2023-2024
| Variable demográfica | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Femenino | 30 | 37 |
| Masculino | 51 | 62 |
| Procedencia | ||
| Rural | 71 | 87 |
| Urbana | 10 | 13 |
| Hipotiroidismo | 4 | 5 |
| Comorbilidad | ||
| Diabetes tipo 2 | 40 | 56,9 |
| Hipertensión arterial | 11 | 13,6 |
| Litiasis renal | 5 | 6,2 |
| Vasculitis anca P | 3 | 3,7 |
| Neoplasia renal/urológica | 3 | 3,7 |
| Hiperplasia prostática benigna | 2 | 2,5 |
| HIV | 2 | 2,5 |
| LES | 2 | 2,5 |
| Poliquistosis renal | 2 | 2,5 |
| Otras* | 7 | 8,6 |
*hiperuricemia hipoplasia renal/monorreno, insuficiencia suprarrenal, nefropatía por tóxicos, nefropatía primaria, piohidronefrosis, tuberculosis miliar.
En la Tabla 2 se presenta la comparación de las medianas de las variables del metabolismo óseo y función renal entre los estadios de la ERC. Se encontró valores promedios significativamente mayor en los pacientes en el estadio V comparado a los otros estadios en los niveles de PTH (p=0,01), creatinina (p=0,0003) y urea (p=0.0007), por el contrario, no hubo diferencia en los niveles de vitamina D (p=0,9), calcio (p=0,47) y fósforo (p=0,07) (Tabla 2).
Tabla 2: Comparación de las medianas de las variables del metabolismo óseo y función renal entre los estadios de la ERC.
| Estadio (n = 81) | PTH (pg/dl) | Vitamina D (ng/dl) | Calcio (mg/dl) | Fósforo (mg/dl) | Creatinina (mg/dl) | Urea (mg/dl) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| I-II-III (n = 6) | 33,6 (27-45) | 15,5 (10-28) | 8,4 (7,6-8,9) | 4,0 (3,1-4,5) | 1,9 (1,2-2,1) | 57 (46-65) |
| IV (n = 5) | 44 (37-102) | 17 (16-18) | 8,8 (8,7-9,7) | 5,2 (4-6,9) | 4,8 (0,9-5,6) | 130 (126-144) |
| V (n = 70) | 127 (70-260) | 15 (11-20) | 8,2 (7,7-8,8) | 5,5 (4,6-7,3) | 7,4 (4,9-9,5) | 124 (102-156) |
| Valor P | 0,01 | 0,9 | 0,47 | 0,07 | 0,0003 | 0,0007 |
Con respecto a niveles de vitamina D, el 6,17 % de los pacientes presentaron rango deseable de la misma, 8,64 % se encontraban con insuficiencia y 85 % mostró déficit (Tabla 3).
Tabla 3: Frecuencia de niveles de Vitamina D en pacientes con ERC (n=81)
| Rango de vitamina D (n=81) | Frecuencia |
|---|---|
| Rango deseable (superior a 30) | 5 (6,17%) |
| Insuficiencia (21 a 29) | 7 (8,64%) |
| Déficit (menor a 20) | 69 (85%) |
Se encontró correlación directa de PTH con urea y creatinina; calcio se correlacionó en forma inversa con el fósforo y en forma directa con vitamina D. (Tabla 4).
Tabla 4: Correlación entre las variables del metabolismo óseo y función renal en pacientes con ERC (n = 81)
| Variables | Correlación | PTH | Urea | Creatinina | Calcio | Fosforo |
| PTH | R | 0.343** | 0.360** | 0.211 | 0.137 | |
| Valor p | 0.002 | 0.001 | 0.058 | 0.223 | ||
| Vitamina D | R | -0.058 | 0.058 | 0.022 | 0.281* | -0.065 |
| Valor p | 0.607 | 0.609 | 0.845 | 0.011 | 0.565 | |
| Calcio | R | 0.118 | -0.016 | |||
| Valor p | 0.294 | 0.889 | ||||
| Fosforo | R | 0.180 | 0.576** | -0.268* | ||
| Valor p | 0.108 | 0.0001 | 0.016 | |||
| Urea | R | 0.481** | ||||
| Valor p | 0.0001 |
DISCUSIÓN
Las alteraciones del metabolismo óseo mineral tienen una incidencia aumentada en los niveles avanzados de la enfermedad renal. Se ha establecido según las guías KDOQI los valores de normalidad de las alteraciones del calcio fósforo y PTH13 en pacientes con ERC, definida como alteración del perfil renal que persiste más de 3 meses.
Las características demográficas son similares a otros estudios realizados en el hospital. El sexo predominante en la muestra fue el masculino al igual que el estudio de Delgado Lombardi et al. realizado en nuestro centro en el año 202314. La mayoría de los pacientes eran procedentes del área rural.
Con respecto a las etiologías de enfermedad renal crónica en comparación con un estudio realizado en Colombia/Medellín Lujan Ramos et al.15 donde se encontró una prevalencia de 56 % de nefropatía hipertensiva y 18 % nefropatía diabética, en nuestro centro se ha encontrado un aumento de la prevalencia de nefropatía diabética en un 42 % como principal etiología de enfermedad renal crónica y un 11 % de nefropatía hipertensiva. En otro estudio realizado también en el Hospital Nacional por Lombardi N et al. donde se estudió a pacientes renales crónicos hemodializados se encontró una mayor prevalencia de nefropatía diabética en un 32 % seguida por causas desconocidas en un 17 % y 11 % nefropatía hipertensiva14.
Se ha encontrado un incremento progresivo de cifras de PTH y fósforo, frecuentemente asociados a estadios avanzados de enfermedad renal crónica. Esta situación se está observando en estadios cada vez más tempranos siendo una alteración del metabolismo mineral óseo presente en pacientes en diálisis y no dializados. Se ha asociado a cifras persistentemente elevadas de PTH a cifras más elevadas de urea y creatinina en estadios avanzados de enfermedad renal y aumento de riesgo de calcificaciones valvulares como se ha demostrado en estudios multicéntricos como el realizado en Argentina La Plata por Bruzzone M et al.16 donde se encontró un 64 % de calcificaciones vasculares en pacientes renales crónicos en hemodiálisis en asociación a un incremento de PTH. En un estudio a nivel regional en Encarnación por Nolscher T et al. Se encontró una prevalencia de 52 % PTH elevado y 66 % de alteraciones del calcio y fósforos en pacientes sometidos a hemodiálisis, resultados similares para el estadio V en nuestro estudio. En el mismo estudio se encontró correlación entre niveles de PTH y fosfatasa alcalina significativa17.
La insuficiencia de vitamina D ha sido la alteración que se ha encontrado en casi todos los estadios de enfermedad renal crónica en este estudio.
En comparación con un estudio hecho en Colombia por Restrepo Valencia et al.18 en donde se comparó las medias de vitamina D con valores de calcio fosforo creatinina fosfatasa alcalina y PTH se objetivó una relación inversa, en nuestro estudio se encontraron resultados similares.
Se observó Presencia de Hipotiroidismo en 5 % de la población estudiada. La asociación del hipotiroidismo con el déficit de vitamina D no está bien estudiada, en un estudio hecho en el Hospital de Basurto de España por Baraia M et al. se observó mayor hipovitaminosis D en individuos hipotiroideos y con infección osteoarticular en comparación con individuos sanos19.
Entre las limitaciones del estudio se citan su naturaleza retrospectiva y de corte transversal, la dificultad de abordar pacientes renales en estadios tempranos ya que la mayoría de los pacientes acuden a nuestro centro en estadios avanzados. Entre las fortalezas, este trabajo brinda una base de datos actualizada a nivel regional ya que se realizó en un Centro de referencia, para futuras investigaciones sobre Metabolismo óseo mineral renal.
CONCLUSIÓN
Se encontró alteraciones del metabolismo óseo mineral desde estadios tempranos de enfermedad renal crónica. Los pacientes renales crónicos que acuden al Hospital Nacional son en su mayoría varones adultos jóvenes en mayor proporción con enfermedad renal crónica avanzada en estadio V diabéticos con complicaciones múltiples. El estudio del metabolismo óseo renal y sus variables laboratoriales de forma rutinaria tanto en el servicio de urgencias como en consultorio debe ser una práctica habitual de manera a proporcionar suplementación adecuada y evitar la progresión del hiperparatiroidismo secundario. Se debe instruir a los médicos especialistas y no especialistas la necesidad de detectar estas alteraciones desde la primera consulta para realizar la reposición oportuna. En este trabajo queda demostrado la alta frecuencia de alteraciones del metabolismo óseo mineral renal en todos los estadios tanto en hemodiálisis como en no dializados, siendo más frecuente en el estadio V.
