Detección de serotipos y genes de resistencia antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae en muestras clínicas de pacientes con enfermedad invasiva en Paraguay

Leon Ayala, Maria Eugenia; Nagai Oji, Minako; Kawabata Inoue, Aníbal; Rojas Perdomo, Liliana; Lopez, Evelyn; Capdevila Noguera, Larissa Elizabeth; Irala, Juan Domingo; Soilan, Beatriz; Ramirez Veron, Johana; Gómez Duarte, Gloria Elizabeth; Espínola Ulrich, Ingrid Carolina; Gavilan, Raquel; Leon Ayala, Maria Eugenia; Nagai Oji, Minako; Kawabata Inoue, Aníbal; Rojas Perdomo, Liliana; Lopez, Evelyn; Capdevila Noguera, Larissa Elizabeth; Irala, Juan Domingo; Soilan, Beatriz; Ramirez Veron, Johana; Gómez Duarte, Gloria Elizabeth; Espínola Ulrich, Ingrid Carolina; Gavilan, Raquel

doi:10.18004/rdn2025.e1700114

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Revista del Nacional (Itauguá)

Print version ISSN 2072-8174

Rev. Nac. (Itauguá) vol.17 s/n Itauguá 2025 Epub May 27, 2025

https://doi.org/10.18004/rdn2025.e1700114

Artículo Original

Detección de serotipos y genes de resistencia antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae en muestras clínicas de pacientes con enfermedad invasiva en Paraguay

Detection of serotypes and antimicrobial resistance genes of Streptococcus pneumoniae in clinical samples of patients with invasive disease in Paraguay

Maria Eugenia Leon Ayala¹
http://orcid.org/0000-0001-7416-249X

Minako Nagai Oji¹
http://orcid.org/0000-0001-7244-5410

Aníbal Kawabata Inoue¹
http://orcid.org/0000-0002-3960-435X

Liliana Rojas Perdomo¹
http://orcid.org/0000-0003-4099-0128

Evelyn Lopez²
http://orcid.org/0000-0002-5692-4435

Larissa Elizabeth Capdevila Noguera³
http://orcid.org/0009-0003-0684-6576

Juan Domingo Irala⁴
http://orcid.org/0000-0003-1808-847X

Beatriz Soilan⁵
http://orcid.org/0000-0003-3269-5305

Johana Ramirez Veron⁶
http://orcid.org/0009-0007-5371-6941

Gloria Elizabeth Gómez Duarte⁷
http://orcid.org/0000-0002-8188-878X

Ingrid Carolina Espínola Ulrich⁸
http://orcid.org/0000-0002-8244-1808

Raquel Gavilan⁹
http://orcid.org/0000-0002-1825-4194

^¹Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Laboratorio Central de Salud Pública. Asunción, Paraguay

^²Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Hospital General Pediátrico “Niños de Acosta Ñu”. San Lorenzo, Paraguay

^³Instituto de Previsión Social, Hospital Central. Asunción, Paraguay

^⁴Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Instituto de Medicina Tropical. Asunción, Paraguay.

^⁵Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y del Ambiente “Prof. Dr. Juan Max Boettner”. Asunción, Paraguay.

^⁶Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Hospital Regional Encarnación. Encarnación, Paraguay.

^⁷Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Centro Médico Nacional-Hospital Nacional. Itauguá, Paraguay

^⁸Instituto de Previsión Social. Ciudad del Este, Paraguay

^⁹Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Hospital Regional Ciudad del Este. Ciudad del Este, Paraguay.

RESUMEN

Introducción:

Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico responsable de enfermedades invasivas graves como neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad, sepsis y meningitis. Sigue siendo una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en niños y adultos alrededor del mundo. Los datos deserotipos y perfil de resistencia antimicrobiana proporcionaran información relevante para fundamentar las directrices de tratamiento y las políticas de vacunación.

Objetivos:

detectar serotipos y genes de resistencia antimicrobiana en muestras clínicas de niños y adultos con enfermedad invasiva causada por Streptococcuspneumoniae en Paraguay en el año 2023.

Metodología:

estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal. Se estudiaron todas las muestras clínicas (n = 145) de pacientes con enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniaeque no fueron asiladas en cultivos bacteriológicos provenientes de los centros centinela y colaboradores en el marco de la vigilancia de meningitis y neumonías de Paraguay durante el año 2023.

Resultados:

se identificaron 20 serotipos, siendo los más frecuentes el serotipo 3 en 56,5 %, el 19A en 11,0 % y el 15A/15F en 4,1 %. En el serotipo 3 se detectó el gen pbp2b en 96,3 %, ermB 18,3 %, mefA en 6,1 % y tetMen 74,4 %, en el serotipo 19A el gen pbp2b en 12,5 %, ermB en 75,0 %, mefA en 50,0 % y tetMen 81,2 %, el serotipo 15A/15F el gen pbp2b en 83,3 %, ermBen 66,7 %, mefA en 16,7 % y tetM en 83,3 %.

Conclusión:

se detectó un alto porcentaje de pbp2b lo que indica una alta susceptibilidad a la penicilina, sin embargo, también se observó alta resistencia a tetraciclina relacionada con el serotipo 3 y resistencia a macrólidos relacionada a los serotipos 19A y 15A/15F. Técnicas moleculares aplicadas directamente al material clínico tienen el potencial de detectar el organismo infectante y determinar su susceptibilidad a los antimicrobianos, facilitando así la terapia oportuna e intervención con antibióticos adecuados.

Palabras clave: Streptococcus pneumoniae; serotipos; genes de resistencia; Paraguay.

ABSTRACT

Introduction:

Streptococcus Pneumoniae is the etiologic agent responsible for serious invasive diseases, such as community-acquired bacterial pneumonia, sepsis, and meningitis. It remains one of the most important causes of morbidity and mortality in children and adults worldwide. Data on serotypes and antimicrobial resistance profiles provide relevant information to inform treatment guidelines and vaccination policies.

Objectives:

to detect serotypes and antimicrobial resistance genes in clinical samples from children and adults with invasive disease caused by Streptococcus pneumoniae in Paraguay during 2023.

Methods:

this was a retrospective, cross-sectional and descriptive study. All clinical samples (N=145) from patients with invasive Streptococcus pneumoniae disease that were not isolated in bacteriological cultures from sentinel and collaborating centers were studied as part of meningitis and pneumonia surveillance in Paraguay during 2023.

Results:

twenty serotypes were identified, the most frequent being serotype 3 in 56.5%, 19A in 11.0%, and 15A/15F in 4.1%. In serotype 3, the pbp2b gene was detected in 96.3% of cases, ermB in 18.3%, mefA in 6.1%, and tetMen in 74.4%; in serotype 19A, the pbp2b gene was detected in 12.5% of cases, ermB in 75.0%, mefA in 50.0%, and tetMen in 81.2%; in serotype 15A/15F, the pbp2b gene was detected in 83.3% of cases, ermB in 66.7%, mefA in 16.7%, and tetM in 83.3%.

Conclusion:

a high percentage of pbp2b was detected, indicating high susceptibility to penicillin. However, high tetracycline resistance was also observed in serotype 3 and macrolide resistance in serotypes 19A and 15A/15F. Molecular techniques applied directly to clinical material have the potential to detect the infecting organism and determine its susceptibility to antimicrobials, thus facilitating timely therapy and intervention with appropriate antibiotics.

Keywords: streptococcus pneumoniae; serotypes; resistance genes; Paraguay.

INTRODUCCIÓN

La enfermedadneumocócica invasiva (ENI) sigue siendo un problema de salud pública en todo el mundo¹, con una alta incidencia mundial y una morbilidad y mortalidad elevadas²^,³. Los niños pequeños y las personas mayores son los grupos de edad más afectados, con más de 300 000 muertes cada año atribuibles a Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) en niños menores de 5 años en todo el mundo, y más de 690 000 muertes en adultos mayores de 70 años en 195 países en 2015⁴^,⁵. La cápsula polisacárida, está asociada con la virulencia y según su composición, se clasifica en más de 100 serotipos⁶. En 2017, la OMS incluyó a S. pneumoniae como uno de los 12 patógenos prioritarios⁷.

Actualmente, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que aproximadamente el 30 % de los casos de ENI son causados por aislamientos de S. pneumoniae resistentes a 1 o más antibióticos clínicamente relevantes⁸. A nivel mundial, es el cuarto patógeno principal en términos de muertes asociadas o atribuibles a la resistencia antimicrobiana⁹.

Los antibióticos β-lactámicos se recomiendan como tratamiento primario de las infecciones neumocócicas, sin embargo S. pneumoniae ha desarrollado resistencia a múltiples antibióticos, incluidos penicilina, macrólidos, fluoroquinolonas y sulfametoxazol-trimetoprima, lo que puede afectar el tratamiento¹⁰.

Algunos serotipos están asociados con la enfermedad invasiva y los serotipos vacunales, como 6B, 9 V, 14, 19A, 19F y 23F, tienen más probabilidades que otros de ser resistentes a los antimicrobianos¹¹.

En 2017, el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Paraguay introdujo la vacuna PCV13 (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 3, 6A y 19A) al esquema regular de vacunación del Programa Ampliado de Inmunizaciones, utilizando el esquema de tres dosis (esquema 2+1): dos dosis primarias en niños <1 año (2-11 meses) y un refuerzo al año de edad (12 meses o 6 meses después de la segunda dosis)¹².

Además del diagnóstico preciso, es importante la información sobre el perfil de resistencia a los antibióticos. Esto puede conducir a un buen pronóstico para el paciente, así como a ampliar la información epidemiológica para la vigilancia de la salud pública¹³.

El objetivo de este estudio fue detectar serotipos y genes de resistencia antimicrobiana en muestras clínicas de niños y adultos con enfermedad invasiva causada por S. pneumoniae en Paraguay en el año 2023.

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Se estudiaron en el Laboratorio Central de Salud Pública, 145 muestras clínicas de niños y adultos (27 muestras de LCR y 118 de líquido pleural) con enfermedad neumocócica invasiva, confirmadas con la detección del gen lytA (específico de Streptococcus pneumoniae) por PCR en tiempo real y cuyo aislamiento resulto negativo (sin crecimiento bacteriano), en el marco de la vigilancia nacional de meningitis y neumonías en Paraguay durante el año 2023.

Identificación y caracterización molecular

La extracción de ADN se realizó utilizando columnas Qiagen DNA Mini kit (Qiagen, Valencia, CA, EE. UU), según indicaciones del fabricante. La identificación de Streptococcus pneumoniae a partir de muestras que no desarrollaron en cultivos microbiológicos se realizó por PCR en tiempo real detectando el gen lytA¹⁴. La serotipificación de muestras se realizó con una combinación de PCR multiplex dirigidas a serotipos como se describió anteriormente¹⁵.

Se utilizaron cebadores y sondas para la detección de resistencia a penicilina, macrólidos y tetraciclina (pbp2a, ermB, mefA y tetM) y alelos de tipo salvaje de pbp2b típicamente asociados con la susceptibilidad a la penicilina, descritos previamente por Velusamy et al¹⁶.

Análisis de datos

Base de datos formato Microsoft Excel adecuado al programa Stata 11.0 (Stata Stadistical Software: Release 11. CollegeStation, TX: StataCorp LP). Este estudio se limitó a la descripción de los datos, sin incluir ningún análisis de inferencia estadística. Se realizaron los cálculos de proporciones de frecuencias absolutas y de porcentaje.

Aspectos éticos

La revisión y aprobación del protocolo de investigación fue realizada por parte del Comité de Ética en Investigación del Laboratorio Central de Salud Pública (Dictamen CEILCSP 257-2024). En todo momento se respetó la confidencialidad de los datos que consignan a la persona y a los datos solo pudieron acceder los investigadores, cumpliendo este estudio con la Declaración de Helsinki de la Asociación Medica Mundial con respecto a las conductas éticas en las investigaciones con los seres humanos.

RESULTADOS

Se encontró mayor frecuencia de enfermedad invasiva en niños <5 años (57,2 %), seguida de niños de 5-10 años (28,2 %). El 81,4 % corresponde a casos de neumonías y 18,6 % a meningitis. Se identificaron un total de 20 serotipos, siendo los más frecuentes el serotipo 3 en 56,5 % (n = 71), el 19A en 11,0 % (n = 16) y el 15A/15F en 4,1 % (n = 6). (Tabla 1). El 76,6 % corresponde a los serotipos incluidos en la PCV13 y el 23,4 % a serotipos no vacunales. (Figura 1).

Tabla 1: Características demográficas de pacientes con enfermedad neumocócica. 2023.

Edad	Total		Sexo	Diagnóstico
en años	n (%)	f	m	Meningitis	Neumonías
< 5	83 (57,2)	45 (54,2)	38 (45,8)	5 (6,0)	78 (94,0)
5-10	41 (28,2)	19 (46,3)	22 (53,7)	3 (7,3)	38 (92,7)
11-15	5 (3,4)	2 (40,0)	3 (60,0)	4 (80,0)	1 (20,0)
16-20	3 (2,1)	1 (33,3)	2 (66,7)	3 (100,0)	0 (0,0)
21-25	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
26-30	2 (1,4)	0 (0,0)	2 (100,0)	2 (100,0)	0 (0,0)
31-35	1 (0,7)	0 (0,0)	1 (100,0)	1 (100,0)	0 (0,0)
36-40	1 (0,7)	0 (0,0)	1 (100,0)	1 (100,0)	0 (0,0)
41-45	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
46-50	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
51-55	3 (2,1)	0 (0,0)	3 (100,0)	2 (66,7)	1 (33,3)
56-60	2 (1,4)	1 (50,0)	1 (50,0)	2 (100,0)	0 (0,0)
61-65	3 (2,1)	0 (0,0)	3 (100,0)	3 (100,0)	0 (0,0)
> 65	1 (0,7)	0 (0,0)	1 (100,0)	1 (100,0)	0 (0,0)

Figura 1: Distribución de serotipos en enfermedad invasiva

Se detectaron los genes pbp2b en 79,3 % (n = 115), tetM en 65,5 % (n = 95), ermB en 28,3 % (n = 41) y mefA en 15,9 % (n = 23), ermB más mefA en 10,3 % (n = 15)ytetM más ermB más mefA y sin detección de pbp2b que predice susceptibilidad a penicilina en 8,3 % (n = 12). No se detectó el gen pbp2a.

El patrón de resistencia de ermB/mefA/tetM se encontró con más frecuencia en el grupo de edad de niños de 1 a 5 años (8,3 %).

En el serotipo 3 se detectó el gen pbp2b en 96,3 % (n = 79), ermB 18,3 % (n = 15), mefA en 6,1 % (n = 5) ytetM en 74,4 % (n = 61), en el serotipo 19A el gen pbp2b en 12,5 % (n = 2), ermB en 75,0 % (n = 12), mefA en 50,0 % (n = 8) ytetM en 81,2 % (n = 13), el serotipo 15A/15F el gen pbp2b en 83,3 % (n = 5), ermB en 66,7 % (n = 4), mefA en 16,7 % (n = 1) y tetMen 83,3 % (n = 5). (Tabla 2).

Tabla 2 Genes de resistencia asociados a serotipos de Streptococcus pneumoniae.

Serotipos	Total	pbp2a		pbp2b		ermB		mefA		tetM
	n	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
3	82 (56,5)	0	0.0	79	96,3	15	18.3	5	6.1	61	74.4
4	4 (2,8)	0	0.0	3	75.0	0	0.0	0	0.0	2	50.0
5	1 (0,6)	0	0.0	1	100.0	1	100.0	0	0.0	0	0.0
6A/6B	1 (0,6)	0	0.0	1	100.0	0	0.0	0	0.0	1	100.0
6C/6D	3 (2,1)	0	0.0	0	0.0	1	33.3	2	66.7	2	66.7
9V/9A	2 (1,4)	0	0.0	2	100.0	1	50.0	0	0.0	1	50.0
9L/9N	1 (0,6)	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	1	100.0
10A/10D	1 (0,6)	0	0.0	1	100.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0
11A/11D	4 (2,7)	0	0.0	4	100.0	0	0.0	1	25.0	0	0.0
12F/12B/12A	5 (3,3)	0	0.0	4	80.0	0	0.0	1	20.0	3	60.0
13	3 (2,1)	0	0.0	3	100.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0
14	1 (0,6)	0	0.0	1	100.0	0	0.0	1	100.0	0	0.0
15A/15F	6 (4,1)	0	0.0	5	83.3	4	66.7	1	16.7	5	83.3
19A	16 (11,0)	0	0.0	2	12.5	12	75.0	8	50.0	13	81.2
19F	2 (1,4)	0	0.0	2	100.0	1	50.0	0	0.0	1	50.0
22A/22F	4 (2,7)	0	0.0	4	100.0	3	75.0	1	25.0	1	25.0
23A	2(1,4)	0	0.0	0	0.0	0	0.0	1	50.0	1	50.0
23B	1 (0,6)	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0
23F	2 (1,4)	0	0.0	2	100.0	1	50.0	1	50.0	1	50.0
33A/33F37	2 (1,4)	0	0.0	0	0.0	1	50.0	1	50.0	1	50.0
NT*	3 (2,1)	0	0.0	1	33.3	1	33.3	0	0.0	1	33.3

* NT (negativo a los 48 serotipos incluidos en la PCR real time)

DISCUSIÓN

Este estudio presenta un análisis de muestras de enfermedad neumocócica invasiva de Paraguay, centrándose en los serotipos y genes de resistencia a los antimicrobianos.

El diagnóstico microbiológico es difícil ya que los cultivos son lentos y frecuentemente negativos debido al uso previo de antibióticos. La metodología qPCR está bien caracterizada para detectar lytA de S. pneumoniae en muestras después de la administración de antibióticos¹⁷. Como se informó previamente en Portugal y en otros países, donde encontraron que los cultivos de líquido pleural o sangre con frecuencia son negativos y que los métodos que no incluyen al cultivo son esenciales para identificar la etiología de la mayoría de los casos¹⁸^-²⁰.

El aumento del uso de antibióticos, la diseminación de varios clones resistentes, la capacidad del neumococo de sufrir reemplazo de serotipo, cambio capsular y la transmisión horizontal de genes de resistencia a los antibióticos hacen que este patógeno sea muy difícil de controlar²¹.

Los resultados mostraron una alta frecuencia de serotipos incluidos en la PCV13,en consonancia con estudios en Brasil, donde fueron prevalentes 19A, 3 y 6C (<5 años y > 50 años)²², en Colombia, 19A (51,3 %), 6C (7,7 %), 3 (6,7 %), 6A (3,6 %) y 14 (3,6 %)²³ y en España, el serotipo 19A en<2 años, el serotipo 3 en el grupo de edad de 2 a 4 y el serotipo 1 en el grupo de edad de 5 a 17 años²⁴.

Las vacunas conjugadas han eliminado con éxito múltiples serotipos, sin embargo, el serotipo 3 ha persistido a pesar de su inclusión en la PCV13²⁵, debido a una menor actividad inmunogénica y menor protección individual contra el serotipo 3²⁶. Esto podría explicar la alta frecuencia del serotipo 3, al igual que en otro estudio realizado en muestras pediátricas de líquido pleural con cultivo negativo, obtenidas en la Comunidad de Madrid entre 2018 y 2022²⁷.

La elevada frecuencia de pbp2b en este estudio predice una alta sensibilidad a betalactámicos similar a lo encontrado en un estudio prospectivo realizado en muestras de líquido pleural de niños de hasta 18 años ingresados en la Unidad de Neumología Pediátrica del Hospital de Niños Santo Antônio en Porto Alegre, Brasil (pbp2b 87,5 %)¹⁷.

La resistencia a los macrólidos en S. pneumoniae se asocia con el uso generalizado de antibióticos²⁸. El gen mefA produce una resistencia de bajo nivel, mientras que el gen ermB, solo o con mefA, suele estar asociado con una resistencia de alto nivel. La resistencia a macrólidos varía según áreas geográficas; los aislamientos neumocócicos norteamericanos tienen una mayor tendencia a albergar mefA, igual que los aislamientos europeos mefA era más común en el Reino Unido (70,8 %), Grecia (66,2 %), Australia (59,5 %), Finlandia (55,4 %) y Alemania (53,2 %)²⁵; sin embargo, ermB era común en Bélgica (91,5 %), Francia (90 %), España (88,3 %), Serbia (82,4 %), Polonia (80,8 %) e Italia (55,8 %)²⁹^,³⁰.

Observamos una mayor frecuencia de ermBque de mefAen muestras de Paraguay coincidiendo conotros estudios donde el mecanismo más común de resistencia a macrólidos en cepas invasivas fue ermB en un alto porcentaje³¹^,³², sin embargo, en Argentina, 41/72 fueron positivos para mefA, 23/72 para ermB, 8/72 para ermB más mefA y no se detectaron ni ermB ni mefA en cinco aislamientos³³.

Elevados porcentajes de genes tetM, ermB y mefA fueron detectados en el serotipo 19A a diferencia de otro estudio realizado en aislados de serotipo 19A en Argentina, donde la mayoría portaban el gen mefA (82,1 %), siendo 8 de ellos positivos tanto para ermB como para mefA con fenotipo MLSB³⁴. Estos resultados son similares a la resistenciaen macrólidos encontrada en Perú donde fue más común en aislados del serotipo 19A (80 % y 90 % entre cepas portadoras y con enfermedad neumocócica invasiva, respectivamente)³¹. Otros serotipos (11A, 19A, 22F y 23B) se correlacionaron significativamente con la presencia de genes de resistencia a macrólidos³⁵. Estudios realizados en Asia, España y Estados Unidos, mostraron un fenotipo alto de MDR en los aislados de S. pneumoniae del serotipo 19A³⁴.

Una de las limitaciones del presente trabajo fue la escasa disponibilidad de información del estado vacunal de los pacientes. Otra limitación potencial es el almacenamiento prolongado de las muestras clínicas que pueden afectar la integridad del ADN, además los protocolos de PCR incluyen un número limitado de serotipos, dificultando la detección de todos los serotipos.

CONCLUSIÓN

Nuestros datos indicaron que los serotipos incluidos en la vacuna PCV13 siguen siendo prevalentes y que la presencia de genes de resistencia a tetraciclina y macrólidos es elevada.

Se detectó un alto porcentaje de pbp2b lo que indica una alta susceptibilidad a la penicilina, sin embargo, también se observó alta resistencia a tetraciclina relacionada con el serotipo 3 y resistencia a macrólidos relacionada a los serotipos 19A y 15A/15F.

Técnicas moleculares aplicadas directamente al material clínico tienen el potencial de detectar el organismo infectante y determinar su susceptibilidad a los antimicrobianos, facilitando así la terapia oportuna e intervención con antibióticos adecuados y permitiendo una vigilancia integral de la resistencia antimicrobiana.

Agradecimientos

La realización de este trabajo fue apoyada por subvenciones del Fondo para la Convergencia Estructural del Mercosur (FOCEM) - Mercosur, convenio FOCEM N° 03/11 Proyecto "Investigación, Educación y Biotecnologías Aplicadas a la Salud (COF 03/11).

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Editor responsable:

Martha Rosa Lourdes Marín Ricart. https://orcid.org/0000-0002-4717-9656. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Centro Médico Nacional- Hospital Nacional, Departamento de Docencia e Investigación. Itauguá, Paraguay.

Revisor 1: Nathalia Paola Navarro Trevisan. https://orcid.org/0000-0003-0792-7899. Universidad Nacional de Asunción. San Lorenzo, Paraguay.

Revisor 2: Luis Antonio Merino. https://orcid.org/0000-0002-7525-3921. Universidad Nacional del Nordeste. Corrientes, Argentina.

Fuente de financiamiento

Financiado por los autores.

Disponibilidad de datos

Los datos están disponibles a través de una solicitud al autor correspondiente. Correo electrónico: minitanagai@yahoo.es

Nota del editor jefe

Todas las afirmaciones expresadas, en este manuscrito, son exclusivamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores responsables y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda hacer su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Recibido: 16 de Octubre de 2024; Aprobado: 24 de Mayo de 2025

Autor correspondiente: Minako Nagai Oji. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Laboratorio Central de Salud Pública. Asunción Paraguay. Correo electrónico: minitanagai@yahoo.es

León ME, Nagai M: concepción y diseño del trabajo de investigación, recopilación de datos y muestras experimentales, análisis los datos secuenciados y generales, y redacción del borrador y versión final del manuscrito.

Kawabata A; Rojas L,: diseño, supervisión, análisis de datos y revisión del manuscrito.

López E, Capdevila L, Irala J., Soilán B, Ramírez J, Gómez G, Espínola I y Blasco R: preparación y envío de muestras clínicas y datos epidemiológicos, análisis de datos y revisión del manuscrito.

Los autores están en pleno conocimiento del contenido final del manuscrito y autorizan su publicación en la Revista del Nacional (Itauguá)

Los investigadores declaran no tener conflicto de interés.

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