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INTRODUCCIÓN
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una condición clínica bastante común, que se vuelve clínicamente significativa cuando produce síntomas como disminución de la fuerza y calibre del chorro, incremento de la frecuencia nocturna todos ellos definidos como síntomas del tracto urinario inferior. El agrandamiento de la glándula prostática es considerado un evento propio del envejecimiento del varón, crecimiento influenciado por la influencia hormonal, se estima que afecta entre el 50% al 70% de los hombres mayores de 50 años y el 80% de hombres mayores de 70 años sufriran síntomas asociados a la hiperplasia prostática benigna. El tratamiento médico es considerado como la primera línea de manejo sintomatológico en el paciente, al llegar a la refractariedad del mismo la alternativa quirúrgica sigue siendo el método de elección para el manejo de síntomas leves y graves 1.
La etiología de la HPB aún no se conoce completamente, sin embargo, se sugiere que está influenciada por factores como la edad, los antecedentes familiares, las condiciones hormonales, el aumento de la inflamación y el síndrome metabólico 2
La Hiperplasia Benigna de Próstata histológicamente es una proliferación de los elementos glandulares, el músculo liso y el tejido conectivo de la zona de transición de la próstata. Esto progresa a un agrandamiento prostático benigno que puede extenderse hacia afuera de la uretra prostática o comprimirla y, finalmente, provocar una obstrucción del tracto urinario inferior. Esto, combinado con la inflamación prostática, se considera la principal causa de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) 3-5.
La resección transuretral de próstata (RTUP) era considerada el tratamiento estándar para la hiperplasia prostática benigna menor de 80 g. Su indicación está limitada por el volumen de la próstata. Para próstatas con crecimiento mayor de 80 gr se consideraba la técnica abierta (Millin o Freyer) 6. Posteriormente, se desarrollaron diversos métodos para tratar grandes volúmenes de próstata con mejores resultados. La resección transuretral bipolar de próstata (RTUP-Bi) y la enucleación transuretral bipolar de próstata (BPEP) mostraron una menor morbilidad perioperatoria y una eficacia favorable a mediano y largo plazo. La aparición de las técnicas que empleaban el uso del láser y en especial el Holmio-Yag permitieron extender la aplicación de forma independiente al tamaño prostático. Además de presentar mayor seguridad y relativamente menos complicaciones que la RTUP 4
HoLEP, acrónimo de Holmium Laser Enucleation of Prostate (en español enucleación prostática por láser de Holmio) es una técnica quirúrgica endoscópica para tratar el crecimiento prostático obstructivo. Fue introducida por primera vez en el año 1998 por los doctores Frank Rücker y Gilling, cuya técnica trilobar es el tipo de cirugía endoscópica prostática más estudiada, y se destaca por su seguridad, eficiencia y rapidez. 5
Actualmente tanto las guías de la Sociedad Americana de Urología (AUA) y la Sociedad Europea de Urología (EAU) consideran a el HoLEP como alternativa de tratamiento quirúrgico a RTU-P y a la prostatectomía abierta. La AUA indica que es un procedimiento independiente del tamaño prostático. La EAU destaca que es un procedimiento efectivo y seguro. 6
El HoLEP ha demostrado ser más eficaz que RTUP con mejores resultados como; mejor hemostasia, mayores mejoras de parámetros urinarios en un corto plazo, tiempos de sonda transuretral más cortos y menor tiempo de estadía hospitalaria 7-11.
El objetivo de este trabajo es presentar la reciente introducción de la técnica HoLEP en Paraguay, describir los primeros casos intervenidos y resaltar su relevancia clínica como procedimiento avalado internacionalmente y con potencial para establecerse como el nuevo gold standard en el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Describir la experiencia inicial con la enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP) en un servicio de urología en Paraguay durante el periodo 2022-2024.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar la población intervenida mediante la descripción de su distribución demográfica (edad).
Cuantificar las características basales de la enfermedad, incluyendo el tamaño prostático y los valores de PSA previos al procedimiento.
Determinar los parámetros quirúrgicos del procedimiento, como el tiempo operatorio promedio.
Analizar la frecuencia y tipos de complicaciones posoperatorias observadas en la serie.
Comparar los resultados obtenidos con los reportados en la literatura internacional para contextualizar su relevancia clínica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio: Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo de prevalencia de corte transversal retrospectivo del año 2022 al 2024.
Equipos utilizados para los procedimientos: Láser de la compañía italiana Quanta system© modelo Cyber Ho 100 watts. Equipos endoscopicos de la compañía Karl Storz©, incluyendo resectoscopio láser, morceloscopio. Morceladores de las compañías Lumenis modelo VersaCuT™ y Karl Storz modelo DrillCut-X® II.
POBLACIÓN
Población enfocada: pacientes sometidos a enucleación prostática láser con láser holmiun en el periodo 2022 a 2024.
Población accesible: pacientes sometidos a enucleación prostática láser con láser holmiun en el periodo 2022 a 2024 en el centro médico la costa y realizados por un mismo equipo quirúrgico.
Criterios de inclusión: pacientes sometidos a enucleación prostática láser con láser holmiun realizados en el centro médico la costa en el periodo 2022 a 2024 realizados por el mismo equipo quirúrgico y con los cuales contemos con todos los datos necesarios para la realización de los análisis estadísticos.
Criterios de exclusión: pacientes sometidos a enucleación prostática láser con láser holmiun realizado por otro equipo quirúrgico, que no contemos con los datos estadísticos necesarios o que no se encuentren dentro del periodo de estudio.
Muestreo: Muestreo no probabilístico de casos consecutivos.
ANÁLISIS DE LOS DATOS
Base de datos generada a partir de Google.doc por sistema de encuesta y posterior procesamiento a través de Microsoft Excel 2021®. La presentación del trabajo se realizó con el procesador de texto Microsoft Word Office LTSC Profesional Plus 2021®.
RESULTADOS
Se analizaron los datos de 182 pacientes operados de HOLEP en el Centro Médico La Costa desde los años 2022 al 2024 por un mismo equipo quirúrgico, se descartaron fichas incompletas o de casos realizados por otro operador.
Con respecto a la edad de los pacientes operados se encontró que los pacientes más jóvenes presentaban la edad de 47 años (3 pacientes) y los de mayor edad presentaban la edad de 87 años (2 casos), dando una media de 66,59.
Teniendo en cuenta el tamaño prostático se encontró una media de 77,10, el de menor tamaño siendo de 20 gramos y el de mayor tamaño 230 gramos, medidas realizadas por ecografía.
El valor de PSA encontrado previo al procedimiento presenta una media de 3,84, el de menor valor 0,06 y el de mayor valor 57.
Como tiempo promedio de cirugía tenemos un valor de 99,8 minutos.
Y en cuanto a las complicaciones vistas tenemos 5 episodios de reintervención por hematuria, dos pacientes que necesitaron transfusiones sanguíneas y tres pacientes que posterior al retiro de sonda presentaron episodios de retención aguda de orina.
DISCUSIÓN
De los 182 pacientes sometidos a HoLEP en el Centro Médico La Costa entre 2022 y 2024, la edad media fue de 66,6 años (DE = 8,9; IC del 95% ≈ ±1,3), con un rango de 47 a 87 años y una mediana de 67 años. El primer cuartil fue 60, el tercero 72,25, y el coeficiente de variación fue 13,3%, lo que indica una población relativamente homogénea en términos de edad. La distribución fue aproximadamente simétrica (asimetría = -0,05) y con ligera platicurtosis (curtosis = -0,53). Estos valores coinciden con los reportados en la literatura, como en el estudio de Blanco Fernández et al., donde la edad promedio de los pacientes intervenidos fue de 65,1 años, lo cual resulta esperable ya que dicho intervalo etario corresponde al periodo de mayor incidencia de síntomas obstructivos del tracto urinario inferior que motivan la indicación quirúrgica del agrandamiento prostático 1,8.
El tamaño prostático promedio fue de 77,1 ± 37,6 g (rango: 20-230 g), con mediana de 70 g. La distribución fue asimétrica hacia valores altos (asimetría = 0,95), reflejando la presencia de grandes glándulas. Estos resultados coinciden con series como la de Gild et al., que reportan un promedio de 80 g, y confirman la aplicabilidad del HoLEP en próstatas de diversos tamaños, incluso por encima de 80 g.9
La figura 1 muestra la distribución del peso prostático ecográfico en función de la edad, evidenciando una variación amplia del volumen glandular en todas las décadas analizadas y confirmando que el HoLEP fue aplicado en próstatas de diferentes tamaños independientemente de la edad del paciente.
Figura 1: Gráficas de caja de la edad y del peso prostático medido por ecografía en los 182 pacientes sometidos a HoLEP. La mediana y los cuartiles muestran la distribución central de cada variable, mientras que los valores extremos reflejan la variabilidad de la población estudiada. La dispersión amplia del tamaño prostático evidencia la aplicabilidad del procedimiento en glándulas de diferentes volúmenes
El valor de PSA previo al procedimiento presentó una media de 3,84 ng/mL (DE = 3,67; error estándar = 0,27), con una mediana de 2,74 ng/mL y un rango amplio entre 0,06 y 24,93 ng/mL, lo que evidencia la heterogeneidad clínica de la muestra. El primer cuartil fue 1,41 ng/mL y el tercero 4,87 ng/mL, con un coeficiente de variación elevado (95,4%), una asimetría positiva (2,41) y alta curtosis (8,07), indicando la presencia de valores extremos 12. Este parámetro tiene relevancia tanto para el despistaje inicial de cáncer de próstata como para el seguimiento postoperatorio, dado que estudios como el de Bâcle et al. han demostrado una reducción significativa del PSA tras la enucleación prostática 13.
El tiempo operatorio promedio fue de 99,8 minutos para los 182 casos incluidos, valor inferior al reportado en otras series, como la de Gürlen et al., que describen 178,7 minutos para 200 procedimientos 14. Este resultado es clínicamente relevante, dado que tiempos quirúrgicos menores a 100 minutos se han asociado con una recuperación más rápida de la continencia urinaria, como señalan Doersch y colaboradores 14.
En lo que refiere a complicaciones se tuvo un 2,7% de episodios de reintervención por hematuria (cinco pacientes), 1% de pacientes necesitaron transfusión sanguínea (dos pacientes) y 1,6% de los pacientes presentaron episodios de retención aguda de orina al retiro de la sonda (tres pacientes), dando una tasa global de complicaciones de 5,5%.
En la Figura 2 se presenta la distribución conjunta de la edad y el peso prostático en los pacientes sin complicaciones postoperatorias. El gráfico muestra que la ausencia de eventos adversos se mantuvo de forma consistente en distintos rangos etarios y volúmenes glandulares, lo que sugiere que, en nuestra serie, ni la edad avanzada ni el tamaño prostático elevado se asociaron de manera evidente con un mayor riesgo de complicaciones.
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CONCLUSIÓN
La enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP) se implementó con éxito en nuestro centro, constituyendo la primera experiencia documentada en Paraguay. En esta serie inicial de 182 pacientes, el procedimiento demostró ser seguro y eficaz, con tiempos quirúrgicos competitivos, baja tasa de complicaciones (5,5%) y resultados comparables a los reportados en la literatura internacional. Estos hallazgos respaldan la aplicabilidad de HoLEP en próstatas de distintos volúmenes y consolidan su papel como una alternativa quirúrgica válida e independiente del tamaño glandular 13,14.
Considerando los resultados obtenidos, HoLEP representa una opción de alto valor para el manejo de la hiperplasia prostática benigna en nuestro medio y se proyecta como el estándar de referencia para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad. La expansión de esta técnica en Paraguay permitirá fortalecer la práctica urológica local, reducir la morbilidad asociada a procedimientos convencionales y alinearse con las recomendaciones de las principales sociedades internacionales.
