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INTRODUCCIÓN
El balón farmacoactivo para el tratamiento de las lesiones estenóticas coronarias es una estrategia que tiene como principal atractivo el no dejar una prótesis intracoronaria (stent) de forma permanente, que aunque es muy efectiva en el tratamiento intervencionista coronario puede llevar un riesgo asociado no sólo de trombosis aguda, sino también de eventos futuros como re-estenosis y trombosis tardía por procesos como proliferación neointimal, neoaterosclerosis o fracturas de material 1-4
El uso del balón farmacoactivo está ampliamente aceptado en el tratamiento de reestenosis en el interior del stent y para el tratamiento de lesiones de novo de pequeño vaso, además se considera como una interesante estrategia en pacientes con alto riesgo hemorrágico 3-7 Existen otras posibles indicaciones que se están investigando por su posible potencial, entre ellas el tratamiento de bifurcaciones, lo cual despierta un gran interés, pero todavía sin recomendaciones claramente definidas 8)
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Edad, sexo y nacionalidad del paciente:
Paciente mujer de 79 años, originaria y residente de Barcelona, España.
Historial médico y familiar, incluyendo intervenciones anteriores y sus resultados:
Hipertensa, dislipémica y antecedente de hemorragía digestiva alta.
En tratamiento con candesartan 16 mg cada 24 horas y pantoprazol 20 mg; desde hace un par de semanas tras el resultado del angioTAC coronario y con un LDL de 130 mg/dL se inició atorvastatina 40 mg cada 24 horas, ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas, ticagrelor 90 mg cada 12 horas y ranolazina 375 mg cada 12 horas.
Principales síntomas del paciente:
Hace 4 meses comenzó a notar angina de esfuerzo progresiva con claro empeoramiento en los últimos 2 meses.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO:
Dentro de las pruebas diagnósticas se solicitó angioTAC coronario que mostró un ramo diagonal de buen calibre con lesión significativa en su segmento proximal.
Descripción angiográfica de la(s) lesión(es):
Ante este resultado se programa para coronariografía invasiva que se realiza por acceso radial derecho objetivándose una primera diagonal de buen calibre (inclusive de un calibre mayor que la arteria descendente anterior) y buen desarrollo con una lesión severa (85-90%) muy proximal que si bien no parece involucrar el ostium sí se encuentra muy cerca de él. El resto de las arterias epicárdicas no presentaba lesiones significativas.
TRATAMIENTO (TIPO DE MATERIAL UTILIZADO):
- Se administraron 6000 UI de heparina no fraccionada en Sala de Hemodinámica.
- Se procedió a realizar angioplastia ad hoc para lo cual se utilizó un catéter guía XB 3 de 6 F para canular el tronco común izquierdo, se progresó guía BMW hacia arteria descendente anterior distal y otra guía BMW hacia primera diagonal. Se predilata la lesión primero con un balón semi - complaciente 2,0x15 mm que se dilata a 18 atmósferas de presión seguido de un scoring balloon 2,5x15 mm a 16 atmósferas tras lo cual se logra una muy buena apertura del vaso y sin imagen de disección por lo que se finaliza el procedimiento mediante la dilatación de un balón farmacoactivo de 3,0x20 mm a 10 atmósferas durante 60 segundos ajustado al ostium de la primera diagonal y que cubrió toda la zona de lesión de dicho vaso objetivándose un muy buen resultado angiográfico final, sin presencia de estenosis residual ni complicaciones y con flujo TIMI 3
Resultado post-tratamiento y evolución del paciente:
- Tras el procedimiento el paciente permaneció hospitalizado una noche, se verificó estabilidad clínica y hemodinámica y se dio de alta a domicilio.
- Al alta se dejó pautado el siguiente tratamiento: ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas, clopidogrel 75 mg cada 24 horas, pantoprazol 20 mg cada 24 hs, bisoprolol 2,5 mg cada 12 horas, candesartan 16 mg cada 24 horas y atorvastatina 40 mg cada 24 horas.
- El procedimiento se realizó hace varios meses y en los controles sucesivos la paciente se encontraba clínicamente estable, sin volver a repetir la angina de esfuerzo.
Fig. 1 Primera diagonal de buen calibre y desarrollo con lesión severa en segmento muy proximal (flecha roja).
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DISCUSIÓN Y/O CONCLUSIONES:
Como se mencionó en la introducción el balón farmacoactivo se ha convertido en una estrategia muy útil en situaciones en las que no se desea dejar una malla de stent en las arterias coronarias como vasos de pequeño calibre o en reestenosis al interior de un stent y además de estos casos se están estudiando su uso en otros escenarios como en el tratamiento de bifurcaciones 1,2,8.
El presente caso que hemos descrito si bien no cumple estrictamente con ninguno de los escenarios antes mencionados, se trataba de un vaso secundario (ramo diagonal) de buen calibre y una lesión ostial-proximal 8. Por lo que hay un gran interés primeramente por la ubicación de la lesión; al ser ostial hay riesgo de involucrar el vaso principal al intentar implantar un stent y terminar complejizando el caso con técnicas de dos stents, por otro el desarrollo del vaso por el territorio irrigado y para finalizar la necesidad de doble antiagregación por el menor tiempo posible debido a comorbilidad del paciente 4,6. Por lo que ante este escenario se intenta el tratamiento más simple posible (idealmente sin stent) y se realiza la predilatación de forma progresiva y con mucho cuidado para evitar disecciones que nos obligaría a stentar la lesión, en el control angiográfico quedó muy bien expandido el segmento tratado y sin imagen de disección, con lo que decidimos insuflar un balón farmacoactivo que cubría la lesión del ramo diagonal desde el ostium y que al no dejar una malla de stent disminuimos el riesgo de comprometer el flujo del vaso principal 3; así como, las complicaciones a corto plazo como trombosis aguda y a largo plazo como reestenosis o trombosis tardía; y a su vez solo recibirá una pauta corta (un mes) de doble antiagregación teniendo en cuenta su comorbilidad digestiva 5,7.
El paciente ha consentido la presente descripción del caso, sin incluir datos personales.
