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INTRODUCCIÓN
La estenosis aórtica (EAo) es la enfermedad valvular cardíaca más común en los países desarrollados, con una prevalencia en personas ≥65 años de 3%1,2, que aumenta al 12% en los mayores de 75 años3. La EAo severa tiene un mal pronóstico cuando aparecen los síntomas4. Cerca de tres cuartas partes de los pacientes ancianos con EAo severa son sintomáticas2, la carga global de la enfermedad debido a la EAo severa en la población anciana en general es considerable. Por otra parte, se espera que la prevalencia y el impacto de la EAo severa en los recursos de salud y atención pública vayan en aumento, debido al envejecimiento de la población occidental5. La sustitución valvular aórtica (SVAo) mejora el pronóstico y se ha propuesto como una opción terapéutica incluso en pacientes con EAo severa asintomáticos6. Además, la implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI) ha surgido como una alternativa a la SVAo en pacientes sintomáticos con cierto riesgo quirúrgico7,8. La implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI), presenta buenos resultados a corto y mediano plazo de seguimiento, por lo que cada vez más juega un papel preponderante como opción de tratamiento en los pacientes con EAo severa sintomática. Sin embargo, los pacientes con EAo severa se tratan con frecuencia de manera conservadora9-12, debido a varias razones que incluyen las disparidades geográficas9, la ausencia de síntomas graves10, la comorbilidad11, la sobreestimación del riesgo quirúrgico12,13, y las preferencias del paciente13. Los datos previos sobre la historia natural de la EAo severa en pacientes asintomáticos han mostrado una tasa de mortalidad general baja, con una tasa anual de muerte súbita por debajo del 1%14. Por otro lado, los pacientes asintomáticos son por lo general más jóvenes y tienen menos factores de riesgo y comorbilidades que los que son sintomáticos15, por lo tanto, la influencia independiente de los síntomas en esta condición no es clara. Por otra parte, la probabilidad de permanecer libre de síntomas disminuye con el tiempo16. Los objetivos de este estudio fueron evaluar en pacientes de la vida real, los determinantes del manejo terapéutico y el pronóstico de los mismos comparando el tratamiento médico conservador con el tratamiento quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica severa.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población de estudio
Pacientes varones y mujeres, mayores de 18 años, con diagnóstico ecocardiográfico de estenosis aórtica severa que acuden al consultorio de la División de Medicina Cardiovascular del Hospital de Clínicas.
El estudio incluyó a los pacientes adultos con el diagnóstico de estenosis aórtica severa (gradiente medio> 40 mmHg o área valvular <1 cm²) por ecocardiografía que acudieron al Hospital de Clínicas en el periodo 2016 al 2021. El único criterio de exclusión fue la intervención previa de la válvula aórtica.
Las variables registradas incluyeron parámetros clínicos y ecocardiográficos, índice de comorbilidad de Charlson17 y EuroSCORE II18. Se revisó la supervivencia de los pacientes y la intervención de la válvula aórtica. En los casos tratados de manera conservadora se registraron las principales razones de esta decisión19.
Análisis estadísticos
Las variables cuantitativas se expresaron como media (DE) y las categóricas como n (%). Las comparaciones de variables cuantitativas se realizaron mediante el análisis de la varianza. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante el test de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y la prueba de la t o ANOVA de Student para variables continuas. Se utilizó el programa Microsoft Excel 2019. Para estudiar la correlación entre las variables cuantitativas estudiadas se realizó un análisis de correlación de Pearson. Se calculó el Odds Ratio (OR) para cada variable regresora con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se consideró un nivel de significancia un valor de P<0,05.
Asuntos Éticos
En este estudio se respetó la confidencialidad del paciente, resguardando los datos personales y clínicos, además de los principios de beneficencia y no maleficencia de la bioética. Los estudios fueron realizados conforme a los estándares éticos de la Declaración de Helsinki de 1964 y sus modificaciones posteriores. No hubo necesidad de obtener la aprobación del Comité de Ética de la Institución local, debido al diseño retrospectivo de nuestro estudio. No existen conflictos de interés comercial, ni personal.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 64 pacientes, con edad media de 66.8±14.3, de los cuales 40 (62.5%) eran hombres y 24 (37.5%) eran mujeres. El manejo más frecuente fue el tratamiento conservador en 38 pacientes (59.4%), y el único tratamiento intervencionista implementado fue el de la Sustitución Quirúrgica de la Válvula Aórtica (SQVAo) en 26 pacientes (40.6%). La Tabla 1 compara los datos clínicos y ecocardiográficos según del manejo realizado.
Tabla 1. Sustitución Quirúrgica de la Válvula Aórtica (SQVAo). Comparación de datos clínicos y ecocardiográficos según el manejo realizado.
| Variable | Conservador | SQVAo |
|---|---|---|
| n: 64 | 38 (59,38%) | 26 (40,62%) |
| Edad (media DE) años | 72,05 ± 12,75 | 59,19 ± 12,93 |
| Sexo femenino (%) | 18 (47,37%) | 6 (23,08%) |
| Índice de Charlson (media±DE) | 1,92 ± 1,66 | 1,27 ± 1,25 |
| EuroSCORE II (media±DE) | 4,25 ± 3,44 | 1,59 ± 1,25 |
| Aclaramiento de creatinina (media±DE) ml/min | 67,79 ± 21,63 | 84,58 ± 11,49 |
| Paciente hospitalizado (%) | 37 (98,43%) | 26 (100%) |
| ECOCARDIOGRAFÍA (media±DE) | ||
| Gradiente máximo (mmHg) | 76,13 ± 29,65 | 86,88 ± 28,20 |
| Gradiente medio (mmHg) | 46,65 ± 16,75 | 52,58 ± 17,73 |
| Área valvular (cm²) | 0,69 ± 0,17 | 0,74 ± 0,32 |
| Fracción de eyección % | 51,66 ± 14,11 | 58,50 ± 11,67 |
Sustitución Quirúrgica de la Válvula Aórtica (SQVAo)
Los 37 pacientes (98.4%) tratados de forma conservadora en general fueron hospitalizados. Así también los pacientes tenían mayor edad, mayor índice de Charlson y mayor euroSCORE II que los pacientes intervenidos.
En los 38 pacientes manejados de forma conservadora las dos principales razones para elegir esta opción fueron la decisión del paciente y la presencia de comorbilidades como se refleja en la Figura 1.
Figura 1. En la Figura se observan las principales razones del paciente para optar por el tratamiento médico conservador.
Los pacientes tratados con SQVAo eran más jóvenes, con menos comorbilidad y menor riesgo quirúrgico que aquellos manejados con tratamiento conservador. Así también presentaron mejor aclaramiento de creatinina, gradientes valvulares superiores, y eran frecuentemente varones.
Teniendo en cuenta, en el grupo de manejo médico conservador, si se debería haber intervenido o no con la decisión del tratamiento conservador, de los 38 pacientes, 2 de ellos (5.3%) no deberían haberse intervenido y 36 (94.7%) si deberían haberse intervenido por tener criterio de indicación quirúrgico, de los cuales 15 fallecieron (41.7%), 17 tuvieron contacto médico (47.2%) y 2 no contactaron con médico (5.6%).
De los 22 pacientes que fallecieron en total, 17 tuvieron tratamiento conservador (77.7%) y 5 intervención con sustitución quirúrgica de la válvula aortica (22.7%). Cabe destacar que los pacientes del grupo conservador tenían mayor edad, mayor índice de Charlson, mayor euroSCORE II, y peor fracción de eyección del ventrículo izquierdo que los pacientes intervenidos. Los días de sobrevida pos-intervención tuvieron una media de 261.7±521.8 días para las causas de muerte no cardiaca y de 1183.5±52.5 días para las causas cardiacas.
La principal causa de muerte fue la no cardiaca, por neumonía intra-hospitalaria (30.7%), mientras que entre las causas cardiacas más frecuente de muerte fue por agudización de insuficiencia cardiaca (66.7%), así como se observa en la Tabla 2.
DISCUSIÓN
En este estudio presente, hemos observado que la mayoría de nuestros pacientes con EAo severa son tratados de forma conservadora. Las dos principales razones para elegir esta opción fueron la decisión del paciente y la presencia de comorbilidades. Además, hemos demostrado que los predictores independientes de mortalidad para estos pacientes, fueron la comorbilidad objetivada por escala de Charlson (>3), la fracción de eyección del VI deprimida, el riesgo quirúrgico (EuroSCORE II > 5), el diagnóstico de EAo severa en pacientes hospitalizados y la insuficiencia renal.
Como acabamos de mencionar, en nuestra población de pacientes con EAo severa el manejo terapéutico más común fue el tratamiento conservador. Varios estudios han demostrado que los pacientes con EAo severa se tratan con frecuencia de forma conservadora, incluso en el caso de los pacientes sintomáticos10,11,13,20. El manejo conservador fue más frecuente en los pacientes de mayor edad que en los pacientes intervenidos, siendo el sexo femenino en menor proporción. En el estudio poblacional realizado por Nkomo et al.20 han referido que las mujeres son diagnosticadas con menor frecuencia que los hombres, lo que podría indicar un desequilibrio importante en vista de la menor supervivencia asociada.
El índice de comorbilidad de Charlson, que evalúa las complicaciones de la suma de ciertas enfermedades, ha demostrado poseer un adecuado rendimiento pronóstico tanto en escenarios no cardiológicos como en pacientes con estenosis Ao severa21. La mayor puntuación en los pacientes con manejo conservador, se vio en estudios como el de Galvez et al.22 que evaluó la asociación entre el índice de Charlson y el pronóstico de estos pacientes, donde los pacientes con mayor puntuación fueron los pacientes que tenían manejo conservador. Lo mismo también se demostró en el estudio multicéntrico realizado por Roy et al.23 quienes observaron que la mayor puntuación del índice de Charlson lo tenían los pacientes no intervenidos.
La inclusión del Índice de Charlson en la estratificación de riesgo preoperatoria ha demostrado ser útil en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca y recambio valvular aórtico quirúrgico, habiéndose incluso cuestionado el beneficio de la intervención valvular en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades21. Este hecho concuerda con que el principal predictor de mortalidad al año en pacientes con EAo severa, según los datos aportados por Martínez et al.24, es la edad igual o superior a 75 años. Esta valoración de la edad del paciente como predictor se encuentra vinculada al estado nutricional, a la funcionalidad, a la fragilidad, y a la movilidad del paciente24,1.
Respecto al EuroSCORE II, que evalúa el riesgo quirúrgico en pacientes con estenosis aortica severa, se debe evaluar con mucho cuidado porque puede sobreestimar el riesgo operatorio. Es muy importante tener en cuenta este hecho ya que aquellos pacientes con bajo riesgo quirúrgico no son referidos a cirugía. Los pacientes de nuestro estudio que presentaron mayor porcentaje de EuroSCORE II fueron aquellos pacientes con tratamiento médico conservador. Los pacientes con euroSCORE >5% parecían tener un mejor pronóstico con intervención. Este fue también el caso de los pacientes con índice de comorbilidad de Charlson >3. Curiosamente, en alrededor de un tercio de los pacientes tratados de forma conservadora, la comorbilidad fue la razón principal para seleccionar esta opción1.
La SQVAo se realizó en pacientes muy seleccionados con bajo perfil de riesgo quirúrgico25. El reemplazo valvular aórtico quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática no tiene indicación, a excepción en aquellos pacientes que presenten en pruebas funcionales ciertas características de riesgo. El estudio RECOVERY26 demostró que la cirugía temprana en pacientes con estenosis aórtica muy severa asintomática tiene mejores resultados que el tratamiento médico conservador26.
Ecocardiográficamente, los valores en el manejo conservador cómo en el de los pacientes intervenidos fueron semejantes a datos aportados por diversos estudios que demostraron que los gradientes valvulares mayores se encontraron en pacientes con tratamiento quirúrgico27,2. La comorbilidad y la ausencia de síntomas relevantes también se han descrito para determinar la elección del manejo conservador1. En nuestro estudio encontramos que la decisión del paciente y la comorbilidad fueron determinantes para decidir el manejo conservador. Teniendo en cuenta si se deberían haber intervenido o no entre estos pacientes con la decisión del tratamiento conservador, la mayoría de los pacientes sí deberían de haber sido intervenidos quirúrgicamente. Hemos observado que, de estos pacientes con criterio de intervención quirúrgica pero que optaron por el tratamiento médico conservador, la mitad falleció.
Este estudio refleja que la principal causa de muerte fue la no cardiaca, mientras que entre la causa cardiaca más frecuente de muerte fue la agudización de la insuficiencia cardíaca. Vale la pena aclarar que el valor de muerte por causa no cardiaca fue influenciado en el contexto pandémico de COVID-19. Entre las causas cardiacas, el estudio de Miura et al.28 demostró que durante una mediana de seguimiento de 3,5 años, fallecieron 167 pacientes (32%). Las tasas de supervivencia global a 1 y 3 años fueron 86% y 70%, respectivamente. De todas las muertes, 101 (61%) estuvieron relacionadas con enfermedades cardiovasculares y 56 (33%) no fueron cardiovasculares. El síncope ocurrió solo en 18 (4%) pacientes, mientras que la insuficiencia cardíaca que requirió internación hospitalaria ocurrió en 188 (43%) pacientes como el evento más frecuente. Las siguientes variables clínicas se asociaron de manera significativa e independiente con la muerte entre los pacientes: sexo masculino, síntomas graves (clase funcional de la New York Heart Association, III / IV), sedentarismo, antecedentes de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, tratamiento de hemodiálisis, enfermedad vascular periférica, neoplasia maligna y el uso de estatinas28.
CONCLUSIONES
La gran mayoría de los pacientes con EAo severa son tratados de forma conservadora. Esta es probablemente la mejor opción en pacientes asintomáticos. Las dos principales razones para elegir esta opción fueron la decisión del paciente y la presencia de comorbilidades. La principal causa de muerte fue la no cardiaca, por Neumonía intrahospitalaria, mientras que la causa cardiaca más frecuente de muerte fue por agudización de insuficiencia cardíaca.
Los predictores independientes de mortalidad para estos pacientes, fueron la comorbilidad objetivada por escala de Charlson (>3), la FEVI deprimida, el riesgo quirúrgico (EuroSCORE II > 5), el diagnóstico de EAo severa en pacientes hospitalizados y la insuficiencia renal.
