INTRODUCCIÓN

La obesidad es una de las principales causas de deterioro de la salud, aumenta el riesgo de enfermedades no transmisibles (ENT) y de mortalidad por cualquier causa e incide negativamente en la calidad de vida. En los últimos 50 años, la proporción de personas con obesidad ha crecido considerablemente en todo el mundo y está relacionada con un mayor número de fallecimientos en comparación con el bajo peso¹,².

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. De los factores de riesgo modificables de estas patologías (metabólicos, ambientales y conductuales) los riesgos alimentarios son el factor de riesgo conductual más importante³,⁴.

La obesidad, además, influencia a la fuerza muscular, haciendo que esta sea baja y como factor de riesgo para desarrollar sarcopenia⁴. Varios estudios observacionales han demostrado que la fuerza muscular baja es un fuerte predictor de muerte cardiovascular y un factor pronóstico de la propia ECV⁵.

Se ha demostrado también que, existe una correlación estricta entre la deficiencia de vitamina D y la obesidad y se explicó que la suposición de que la hipovitaminosis D podría ser una consecuencia de la obesidad, ya que la masa grasa alta podría secuestrar la vitamina D liposoluble, reduciendo así su biodisponibilidad⁶,⁷,⁸. La relación entre la deficiencia de vitamina D y el aumento de la masa grasa se investigó recientemente en un metaanálisis que mostró que un IMC más alto conduce a una 25(OH)D3 más baja, donde cada aumento de unidad en el IMC se asocia con una concentración 1,15 % más baja de 25(OH)D3⁹,¹⁰.

En las últimas décadas, la transición nutricional ha provocado un cambio global en el consumo de alimentos mínimamente procesados, en favor de alternativas ultraprocesadas¹¹,¹², así como en el abandono de los platos caseros y el uso de comidas y refrigerios listos para comer¹³. Además de su contenido nutricional, los hábitos alimentarios saludables tienden a ser mínimamente procesados¹⁴, mientras que los hábitos alimentarios no saludables tienden a ser ultraprocesados¹⁵,¹⁶.

Por otro lado, se ha demostrado que las personas que tienen un elevado consumo de alimentos ultraprocesados tienen niveles más altos de depresión en comparación con aquellos que los consumen en menor proporción, específicamente los alimentos ricos en azúcares y grasas trans, que aumentan los síntomas depresivos debido a sus efectos negativos en la salud metabólica y neuropsicológica¹⁷,¹⁸. La depresión a su vez se ha demostrado estar asociada a una mala calidad de sueño, siendo los trastornos del sueño comunes en personas con depresión, haciendo que los índices de calidad del sueño se deterioren con la gravedad de la depresión¹⁸,¹⁹.

Por todo lo mencionado anteriormente, la presente investigación tiene como objetivo determinar la calidad de la dieta, nivel de actividad física y horas de sueño en pacientes obesos y su relación con el riesgo cardiovascular, fuerza muscular, niveles de vitamina D y calidad de vida.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional descriptivo de corte transversal en el que se evaluaron adultos de ambos sexos de 18 a 59 años con diagnóstico de obesidad (IMC mayor o igual a 30kg/m²) que acudieron a un consultorio clínico privado de la Ciudad de Luque durante los meses de octubre y noviembre del año 2022. Se excluyeron a pacientes con cáncer, caquexia cardíaca, que consumían suplementos vitamínicos (vitamina D), ya que estos están tratados por un déficit ya diagnosticado y no reflejaran el estado real de los niveles de la vitamina sin suplementación, con alguna extremidad amputada, que se encuentren en silla de ruedas o que tengan platino/yeso o que no cumplen con el protocolo para medición de la bioimpedancia, pacientes con ascitis, mujeres en periodos de gestación y pacientes que de profesión fuesen médicos o nutricionistas, ya que por su formación podría presentar sesgos.

El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos, pues fueron incluidos todos los sujetos que ingresaron en el periodo de estudio y cumplieron los criterios de inclusión, considerando una muestra final de 43 personas.

Se evaluaron variables sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, nivel académico; antropométricas: peso, talla, IMC, calidad de la dieta; actividad física; horas de sueño; fuerza muscular; niveles séricos de vitamina D total y calidad de vida.

Para la medición del peso corporal, se utilizó una balanza marca SECA (capacidad de 150kg y precisión de 0,1kg) y tallímetro portátil marca SECA 213 (rango de medición de 20-205 cm).

Para la evaluación de la calidad de la dieta se aplicó una encuesta cerrada de frecuencia de consumo de alimentos, basadas en las Guías Alimentarias del Paraguay previamente validada a través de una prueba piloto realizada con la finalidad identificar posibles problemas de comprensión o ambigüedad en las preguntas y con ajustes posteriores para su aplicación en población paraguaya²⁰.

La encuesta cuenta con 15 preguntas de selección múltiple, diseñada especialmente para determinar en dos subescalas Hábitos alimentarios saludables y Hábitos alimentarios no saludables.

La primera subescala, Hábitos alimentarios saludables, se compone de 9 preguntas, con una puntuación mínima de 1, una intermedia de 3 y máxima de 5 por pregunta (escala de tipo Likert), que indica la frecuencia de hábitos saludables y la frecuencia de consumo de grupos de alimentos recomendados. Cada pregunta se puntúa desde no consume (1 punto), consumo inferior a lo recomendado (3 puntos), hasta las porciones día/semanas sugeridas (5 puntos). Con ello, se obtiene una calificación del total de las respuestas de esta subescala, que varía de 9 a 45 puntos (mayor valor, mejores hábitos alimentarios).

La segunda subescala, Hábitos alimentarios no saludables, está compuesta por 6 preguntas, puntuada de igual forma que la anterior. Estas reflejan alimentos o grupos de alimentos identificados como promotores de enfermedades crónicas no transmisibles, así como la frecuencia de estos. Cada pregunta se puntúa desde malos hábitos alimentarios (1 punto), hasta no consume (3 o 5 puntos según corresponda), obteniendo una calificación del total de las respuestas de esta subescala, que varía de 6 a 30 puntos (mayor valor, mejores hábitos alimentarios).

Finalmente se suman ambas escalas para el puntaje final. Se consideró saludable de 55 a 75 puntos, poco saludable de 34 a 54 puntos y no saludable de 15 y 33 puntos.

Para la evaluación del nivel de actividad física se utilizó el Cuestionario Internacional de Actividad Física en su versión corta (IPAQ-Short Form). Se establecieron tres niveles de actividad física según los Equivalentes Metabólicos (MET):

Para la evaluación de la calidad de sueño se tomó el reporte de los participantes y se tuvieron en cuenta los siguientes puntos de corte para su clasificación; 9 o más horas (óptimo), entre 8 y 9 horas (en el límite), menos de 8 horas (insuficiente)²⁰.

La fuerza de agarre fue medida con un dinamómetro hidráulico marca JAMAR con capacidad máxima de 90 Kg, con asa regulable y con cinco posiciones para adaptarse a cualquier tamaño de la mano.

Los niveles de vitamina D total en sangre se midieron a través del método Quimioluminiscencia/LIAISON.

La evaluación de la calidad de vida se realizó mediante el EuroQoL-5D, el cual consta de cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades diarias, dolor/malestar y ansiedad/depresión), las cuales se puntúan según la respuesta del entrevistado y cuya suma da el valor del Índice Global de Calidad de Vida, que por debajo del valor 1 se considera relativamente bajo y a medida que el valor disminuye la calidad de vida es menor²¹.

Se tuvieron en cuenta los principios éticos de investigación contemplados en el Código de Helsinki. Los sujetos fueron informados sobre los procedimientos a realizarse en la investigación mediante una hoja de información, posteriormente fue solicitada su conformidad de participación en el estudio mediante una hoja de consentimiento. El estudio cuenta con aprobación del Comité Científico y de Ética de la Asociación Paraguaya de Licenciados en Nutrición (código número 233/2022).

El análisis de datos se realizó luego de comprobar la consistencia de la base de datos a través de la identificación de valores atípicos que pudieran afectar la consistencia de los datos y luego de evaluar la distribución de las variables cuantitativas utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Estas se expresaron en: promedio y desviaciones estándar y en el caso de variables cualitativas, fueron expresadas en frecuencia (n) y porcentaje (%).

Para explorar la correlación entre la calidad de la dieta, nivel de actividad física, horas de sueño y el riesgo cardiovascular, fuerza muscular, niveles de vitamina D y calidad de vida, se aplicó la prueba de cálculo del coeficiente de correlación de Spearman. Dicho coeficiente oscila entre –1 y +1. Un valor mayor que 0 indica una asociación positiva. Es decir, a medida que aumenta el valor de una variable, también lo hace el valor de la otra. Un valor menor que 0 indica una asociación negativa; es decir, a medida que aumenta el valor de una variable, el valor de la otra disminuye. El paquete estadístico utilizado fue el IBM SPSS Statistics [versión 21.0] con licencia individual para Windows (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).

RESULTADOS

Se evaluaron un total de 43 personas, de las cuales el 77% fue del sexo femenino, con una edad promedio de 38,02±9,36 años. El 72% residía en la capital (Asunción), el 64,7% tenía nivel académico universitario y el 42% se encontraba casado/a. Tabla 1.

El riesgo cardiovascular fue alto en el 88,3% del total de pacientes y en su mayoría en mujeres (88%). La fuerza muscular fue baja en el 46,5% del total de la muestra y en su mayoría en mujeres (57,5%). Tabla 2.

Al evaluar los niveles de vitamina D en sangre, se constató un 84% con niveles deseables (52,22±9,04 ng/mL) seguido de un 14% con niveles insuficientes (26,18±3,05 ng/mL). El 42% tenía un nivel de actividad física bajo y la calidad de la dieta fue mayormente poco saludable en un 84%. En cuanto al sueño, el 72,1% tenía horas insuficientes del mismo. Tabla 3.

Respecto a la calidad de vida, 10% manifestó tener algunos problemas para caminar en cuanto a la movilidad, 14% algunos problemas para lavarse o vestirse en la dimensión de cuidado personal y 14 % algunos problemas para realizar sus actividades diarias en la dimensión de actividades cotidianas. En la dimensión de dolor y/o malestar, el 39,5% presentó moderado dolor o malestar y un 56% refirió sentirse moderadamente ansioso y/o deprimido. El promedio del Índice Global de Calidad de Vida fue de 0,93±0,7. Tabla 4.

Al analizar la correlación entre las variables evaluadas anteriormente, se constató que la calidad de la dieta se correlaciona positivamente con las dimensiones de cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar, ansiedad/depresión y con el Índice Global de calidad de vida, es decir a mayor puntaje en la calidad de la dieta, mayores puntuaciones en estas variables. Además, se pudo evidenciar que a mayor cantidad de METs (actividad física), mayor fuerza muscular (Kg) y mayores puntuaciones en las dimensiones de movilidad, actividades cotidianas y dolor/malestar, por ende, un mayor Índice Global de Calidad de vida. Finalmente, se observó que, a mayor cantidad de horas de sueño, mayor fuerza muscular y mayores puntuaciones en la dimensión de ansiedad/depresión e Índice Global de Calidad de Vida, Tabla 5.

DISCUSIÓN

Se evaluaron un total de 43 pacientes con diagnóstico de obesidad, de los cuales el 77% fue del sexo femenino mientras que Meza-Miranda halló un 64% de mujeres en su estudio sobre actividad física y su influencia en la calidad de la dieta y sueño; y Rodríguez et al., encontraron un 71,1% de este género en su estudio sobre consumo de alimentos procesados y ultraprocesados y su relación con la calidad de vida y calidad del sueño²⁰,²¹.

El 72% residía en la capital (Asunción) en comparación al 53,3% y el 51,6% hallado por Meza-Miranda y Rodríguez et al., respectivamente²⁰,²¹. 64,7% tenía nivel académico universitario en contraste al 62,4% y 66% evidenciado por Meza-Miranda y Rodríguez et al., en este nivel educativo respectivamente²⁰,²¹.

La edad promedio fue de 38,02±9,36 años, cifra superior al promedio de 32,21±9,9 y 36,48±13,2 años observado en las investigaciones de Meza-Miranda y Rodríguez et al respectivamente²⁰,²¹.

La evaluación de riesgo cardiovascular por circunferencia de cintura arrojó que la totalidad de los participantes del presente estudio tiene riesgo cardiovascular, sobrepasando los puntos de corte tanto para hombres como para mujeres. Al discriminar por sexo, el promedio de la circunferencia de cintura de los hombres fue de 114±9,5 cm, valor superior a lo hallado por Aráuz-Hernández et al., en su estudio sobre circunferencia abdominal como indicador de riesgo de enfermedad cardiovascular, en el cual el promedio de este parámetro en hombres fue de 88,1±11,5 cm. En el caso de las mujeres la media de la circunferencia abdominal fue de 105,7±19,1 cm, en contraste a lo observado en el estudio del mismo autor, con un valor de 86,4±12,4 cm²².

Según la Declaración del Consenso del Grupo de Trabajo de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis y Cátedra Internacional de Riesgo Cardiometabólico, la circunferencia de la cintura sigue siendo un mejor predictor del riesgo de muerte, a diferencia del IMC que no está relacionado con este riesgo. La capacidad mejorada de la circunferencia de la cintura para predecir resultados de salud podría explicarse, al menos parcialmente, por la capacidad de la circunferencia de la cintura para identificar a los adultos con mayor masa grasa abdominal, específicamente la visceral²³.

El 46,5% del total de los participantes aquí evaluados tenía fuerza muscular baja, porcentaje que supera al 25% de las personas valoradas en el estudio de Guzmán-Guzmán et al., que igualmente se encontraban con fuerza muscular baja. Por su parte, Valenzuela et al., halló un 75% de adultos dentro de la misma categoría respecto a la fuerza muscular²⁴,²⁵. Cabe destacar que en estas investigaciones también se utilizó dinamometría para categorizar la calidad muscular en adultos obesos. Al discriminar por sexo, se observó una mayor proporción de mujeres que de hombres con fuerza muscular (57,5% vs 10% respectivamente), lo cual se refleja en el estudio de Guzmán-Guzmán et al., quienes observaron que hubo más hombres con mayor fuerza de agarre que las mujeres en general²⁴.

Se ha demostrado que la obesidad central, evaluada por la circunferencia de cintura, se asocia con una menor fuerza muscular, es decir con una fuerza de agarre más débil. La evidencia disponible hasta el momento refuerza el vínculo causal entre la adiposidad tanto total como abdominal con una baja fuerza muscular, por ende, con una menor cantidad de músculo, lo cual puede derivar en lo que se conoce como obesidad sarcopénica²⁶.

Los niveles séricos de vitamina D en la población de estudio fueron en su mayoría deseables en un 84%. Se observaron niveles insuficientes en un 14% de los participantes en comparación al 49,3% de adultos obesos con insuficiencia de vitamina D del estudio de Gouda et al.²⁷.

En este sentido, se ha constatado que existe una asociación inversamente significativa entre las concentraciones séricas de vitamina D y el riesgo de obesidad abdominal en la población adulta evaluada por circunferencia de cintura, es decir, que niveles bajos de vitamina D en sangre es un factor determinante en la aparición de riesgo cardiovascular. Además, la obesidad abdominal es más prevalente en aquellos con niveles séricos más bajos de vitamina D y en consecuencia la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares es más alta en la población con estas características²⁸.

El 42% tenía un nivel de actividad física bajo en comparación al 30% hallado por Meza-Miranda²⁰ y al 34% encontrado por Meza-Miranda y Giménez en su estudio sobre nivel de actividad física y calidad de vida relacionada a la salud en adultos paraguayos, con el mismo nivel²⁹. La diferencia entre estos resultados podría deberse la heterogeneidad de la población en cuanto a edad y que en la presente investigación los participantes fueron exclusivamente aquellos con diagnóstico de obesidad, condición que podría limitar la realización de actividad física de moderada a vigorosa, que se presentaron en menor porcentaje.

Por otro lado, la calidad de la dieta fue mayormente poco saludable en un 84%. Por su parte Meza-Miranda observó una cifra menor (70,5%) de su población de estudio dentro de la misma clasificación²⁰. Se debe tener en cuenta la situación por la que el país está atravesando actualmente en contexto de la pandemia por COVID-19. En este sentido, un estudio realizado por Ingram et al., sobre «Cambios en la dieta, el sueño y la actividad física durante el confinamiento por la COVID-19», observó que más participantes de lo esperado informaron que su dieta era «más insalubre»³⁰. La falta de investigación sobre el impacto de la pandemia en los cambios de estilo de vida, especialmente en lo que respecta a la actividad física y los hábitos alimentarios, limita la posibilidad de elaborar una discusión más comparativa.

En cuanto al sueño, el 72,1% tenía horas insuficientes del mismo, en comparación al 69% encontrado por Rodriguez et al y al 73,1% constatado por Meza-Miranda²⁰,²¹. Si bien estos resultados fueron evaluados de forma subjetiva, los mismos ponen en evidencia que predomina una mala calidad de sueño en la población paraguaya en general.

Respecto a la calidad de vida, se pudo observar que la dimensión más afectada fue la de ansiedad/depresión con un 56% de pacientes que reportaron estar moderadamente ansioso y deprimido/a. Esta cifra supera al 33% y al 44,3% en esta misma categoría los estudios de Meza-Miranda y Giménez, y Rodriguez et al., respectivamente²⁰,²¹. Estos resultados podrían sustentarse en que la obesidad también se asocia con una menor calidad de vida. La depresión y los trastornos del estado de ánimo se asocian comúnmente con esta condición. Las personas con obesidad tienen entre un 20% y 50% más de probabilidades de cumplir los criterios de trastornos depresivos mayores que las personas con peso normal³¹.

Al analizar la relación entre las variables de estudio, se constató una correlación positiva entre la calidad de la dieta y tres dimensiones de la calidad de vida, es decir, a mayor puntaje de calidad de la dieta menores problemas para las actividades cotidianas, menos dolor/malestar y menos ansiedad/depresión. En este aspecto, una revisión llevada a cabo recientemente por Govindaraju et al., se pudo respaldar la asociación entre patrones alimentarios y la calidad de vida. La mayoría de los estudios (87%) incluidos en esta revisión encontraron que los sujetos con una dieta de mayor calidad presentaban puntuaciones medias más altas en la escala de calidad de vida³².

Por último, se pudo evidenciar una correlación positiva entre las horas de sueño y la fuerza muscular, es decir, a mayor cantidad de horas de sueño, mayor fuerza muscular y, a mayor cantidad de horas de sueño, menores problemas en las dimensiones de dolor/malestar y ansiedad/depresión de la calidad de vida. En un reciente estudio de Genario y colaboradores, se ha demostrado que las personas con obesidad, clasificadas como personas con mal sueño, presentaron menor masa magra, menores valores de fuerza de prensión manual y un mayor porcentaje de grasa corporal en comparación con quienes durmieron bien. Además, observaron peores puntuaciones de salud mental y física, ansiedad y depresión en quienes durmieron mal en comparación con quienes durmieron bien. Finalmente, los modelos de regresión lineal ajustados revelaron que la mala calidad del sueño se asocia con menor masa magra apendicular, peores puntuaciones de salud mental y física, y mayores puntuaciones de ansiedad y depresión³³.

Las limitaciones del presente estudio incluyen el diseño transversal que no permite realizar inferencias causales y no se puede descartar la causalidad inversa entre las variables. Además, no se evaluó la presencia de afecciones como hipertensión, diabetes y síndrome metabólico.

Como fortalezas se pueden mencionar que es de los primeros en evaluar asociaciones entre la calidad de la dieta, nivel de actividad física y calidad de sueño en la población adulta paraguaya con diagnóstico de obesidad con su riesgo cardiovascular, niveles de vitamina D séricos y calidad de vida, además, de utilizar encuestas validadas recientemente respecto a estas variables.

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos se puede concluir lo siguiente:

Las personas con diagnóstico de obesidad que tienen mejores perfiles de patrones dietéticos presentan una mayor puntuación en las dimensiones de cuidado personal y de ansiedad/depresión, por ende, un mayor Índice de Calidad de Vida.

Los adultos obesos con mayores niveles de actividad física poseen más fuerza muscular y puntuaciones superiores en las dimensiones de movilidad, actividades cotidianas, dolor/malestar, ansiedad/depresión y por ende un Índice de Calidad más alto.

Los individuos con exceso de peso que duermen más horas tienen mayor fuerza muscular y mejores puntuaciones en la dimensión de ansiedad/depresión, por consiguiente, un Índice de Calidad de Vida superior.

Los hallazgos aquí presentados, podrían considerarse y/o constituir la base para mejorar la práctica clínica nutricional en este tipo de pacientes, integrando en las primeras evaluaciones de rutina, la valoración de la calidad de la dieta, del nivel de actividad física y calidad del sueño de manera a tener un diagnóstico más amplio para poder prescribir un tratamiento más preciso y ajustado. Para cumplir con esta finalidad, se sugiere realizar estudios con una muestra más amplia y de cohorte longitudinal, además de incluir la evaluación de parámetros bioquímicos, así como factores relacionados al estilo de vida en general.