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INTRODUCCIÓN
La sepsis es una de las causas más frecuentes de muerte en todo el mundo, aunque no se dispone de cifras exactas debido a deficiencias en la recolección de datos a nivel poblacional1. No obstante, en 2020 se reportó que la sepsis ocasionó cerca de 11 millones de muertes y fue responsable del 20% de todas las muertes a escala global; alrededor de la mitad de los casos ocurrió en niños menores de 5 años2.
Este problema es especialmente relevante en países de ingresos medianos y bajos, donde las limitaciones en la cobertura de vacunas y las deficientes condiciones sanitarias aumentan la incidencia de enfermedades infecciosas, y la mortalidad especialmente en lactantes pequeños es más elevada3,4.
En países de ingresos altos, más del 4% de los pacientes hospitalizados menores de 18 años y cerca del 8% de los ingresados a la UCIP presentan sepsis, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 4% y el 50%, según la gravedad5.
Durante mucho tiempo, la sepsis se definió como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) causado por una infección. Sin embargo, los avances en la comprensión de sus mecanismos patogénicos 6,7,8, incluyendo el hecho de que las manifestaciones sistémicas pueden aparecer sin diseminación microbiana directa, así como el reconocimiento del desencadenamiento temprano de respuestas inflamatorias y antiinflamatorias, y el fracaso de estrategias puramente antiinflamatorias, señalaron la necesidad de una nueva definición9,10.
Muchos de los criterios utilizados presentaban baja especificidad y dificultaban la estratificación del riesgo tanto en entornos con recursos limitados como en aquellos con mayor disponibilidad, y en ocasiones no coincidían con el criterio clínico11.
En respuesta a estas limitaciones, en 2019 expertos en sepsis pediátrica elaboraron el Score de Sepsis Phoenix (SSP), que operacionaliza la presencia de disfunción orgánica potencialmente mortal en los sistemas respiratorio, cardiovascular, de coagulación y/o neurológico mediante una puntuación de 2 o más puntos en un niño con infección sospechada o confirmada. Su propósito es asistir a los clínicos en la identificación de niños con infección y disfunción orgánica potencialmente mortal, pero no predecir qué pacientes desarrollarán sepsis ni funcionar como herramienta de detección temprana12. Posteriormente, el score fue consensuado por otros autores13,14.
En América Latina, la información sobre sepsis pediátrica sigue siendo limitada; los datos disponibles muestran mortalidades elevadas entre 25% y 67% y sugieren que los factores socioeconómicos, así como el acceso a servicios de salud, influyen de manera significativa en los resultados15,16.
Hasta la fecha, no se han encontrado publicaciones que evalúen, de manera retrospectiva o prospectiva, el desempeño del SSP en hospitales del país.
El Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu es el único centro que brinda atención exclusivamente a la población pediátrica. Su Departamento de Emergencias Pediátricas recibe alrededor de 120.000 consultas anuales, incluyendo pacientes con diagnóstico de sepsis, lo que constituye un escenario adecuado para evaluar esta herramienta diagnóstica. En este contexto, el objetivo del presente estudio fue describir el desempeño del SSP en pacientes con diagnóstico clínico de sepsis y/o shock séptico dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso al Departamento de Emergencias. como predictor de ingreso a la UCIP.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño y población del estudio
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Fueron elegibles los pacientes de entre 1 mes y 18 años que ingresaron al Departamento de Emergencias Pediátricas (DEP) de un hospital público con diagnóstico de sospecha clínica de sepsis o shock séptico, registrado por el emergentólogo, en el periodo comprendido entre abril y diciembre de 2024.
Mediante un muestreo no probabilístico de casos consecutivos, se incluyeron en el estudio los pacientes registrados en el Health Information System (HIS), en las historias médicas electrónicas del DEP y en la base de datos electrónica del laboratorio del hospital.Se excluyeron aquellos pacientes con fichas incompletas o datos inconsistentes, así como los que presentaban diagnóstico de fibrosis quística o cardiopatías congénitas, debido a sus alteraciones crónicas pulmonares y/o hemodinámicas que podrían modificar la respuesta inflamatoria y afectar la precisión del Score de Sepsis Pediátrica (SSP). También fueron excluidos los pacientes oncológicos, dado que la inmunosupresión asociada puede originar presentaciones clínicas atípicas de sepsis y comprometer la validez del score en esta población.
Variables
Mediante un cuestionario en Google Forms se recogieron las siguientes variables: edad,sexo,procedencia, Triángulo de evaluación pediátrica, las variables necesarias para la aplicación del SSP,intervención médica, intervencion quirurgica, analítica laboratorial,comorbilidades,estancia hospitalaria,foco infeccioso e Ingreso a UCIP, estado al alta.
Score de sepsis Phoenix
El PSS evalúa la presencia y magnitud de la disfunción orgánica en niños con sospecha o confirmación de infección. Para ello, se basa en la puntuación de cuatro sistemas orgánicos clave:
Respiratorio: FiO₂, SatO₂, pO₂
Cardiovascular: uso de drogas vasoactivas, lactato, presión arterial media
Coagulación: dímero D, fibrinógeno, plaquetas, índice internacional normalizado (INR)
Neurológico: escala de Glasgow y reactividad pupilar
En presencia de infección sospechada o confirmada, un PSS ≥ 2 indica disfunción orgánica relevante y cumple criterios de sepsis pediátrica según esta escala. Asimismo, si el paciente obtiene ≥ 1 punto en el componente cardiovascular, se considera la posibilidad de shock séptico pediátrico. En el presente estudio, el SSP se determinó dentro de las 6 horas, y posteriormente a las 12 y 24 horas del ingreso hospitalario.
Aspectos estadísticos
Análisis de los datos
Los resultados del formulario de Google fueron descargados en un archivo Excel, el cual fue importado al software SPSS v21 (IBM, EE. UU.) para el análisis. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes. Las variables cuantitativas fueron analizadas de acuerdo con su distribución, determinada mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnov. Se realizo la comparacion de las caracteriticas demograficas, clinicas y laboratoriales de los pacientes con sospecha de sepsis (Phoenix negativo) y los que tenian sepsis/shock septico por criterios del score(Phoenix postivo) Se utilizó la tabla de contingencia y la prueba de chi-cuadrado; en casos donde las condiciones de la prueba no se cumplían, se aplicó el test Exacto de Fisher. La comparación de las variables cuantitativas se realizo por la prueba U Mann Whitney, comparando las medianas con sus cuartiles,por la distribucion no normal de los datos. Las variables cuantitativas como los signos vitales al ingreso asi como los datos laboratoriales que no formaron parte del score como la proteina C reactiva,la creatinina y la procalcitonina (PCT) se incluyeron en la regresion logistica binaria,(metodo intro) (Proteina C reactiva, procalcitonina y creatinina) y se determino la capacidad de distinguir los pacientes con sepsis de acuerdo a los criterios de Phoenix, por medio de la curva ROC (receiver operating characteristic curve), los que mostraron diferencias significativas.
Para el calculo de la sensibilidad , especifidad, valores predictivos y coeficientes de probabilidad se utilizo el Test Calculator.
Cálculo del tamaño de la muestra
Para el cálculo del tamaño de la muestra se tomó referencia la prevalencia de sepsis en un estudio realizado en un país desarrollado12, utilizando la calculadora Granmo.
Se considero una frecuencia posible de sepsis del 6% (0,06), aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un poder estadístico superior al 0,8 en un contraste bilateral se necesitaron ingresar al estudio 160 sujetos para detectar una diferencia igual o superior a 6%. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimiento del 5%.
Aspectos éticos
El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las pautas CIOMS. Fueron respetados los principios de autonomía, justicia y beneficencia. El comité de ética de la investigación de institución aprobó el protocolo de estudio con liberación del consentimiento informado. (Aprobación N° 00331)
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, comprendido entre abril y noviembre de 2024, se registraron 4.538 ingresos en el DEP del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu. De estos, 193 pacientes recibieron un diagnóstico de sospecha clínica de sepsis y/o shock séptico dentro de las primeras 24 horas de su admisión, lo que representa una frecuencia de 4,2% (193/4.538). Se excluyeron 33 pacientes: 5 por fichas clínicas incompletas y 28 por patologías cardiopulmonares crónicas u otras enfermedades terminales. Finalmente, 160 pacientes con sospecha clínica de sepsis y/o shock séptico ingresaron al estudio (Figura 1).
Figura 1 Flujograma de los pacientes en el departamento de emergencias pediátricas en el periodo de estudio
Cumplieron con los criterios SSP el 36,8% (59/160) de los pacientes con sospecha clínica de sepsis. De esta población, 43 presentaron shock séptico y 16 sepsis, de acuerdo con el score (Figura 2).
Figura 2 Número y porcentajes de pacientes con sospecha clínica de sepsis que tuvieron el diagnostico de sepsis/Shock séptico de acuerdo con los criterios del score Phoenix. N=160
En cuanto a las características demográficas de los pacientes con score positivo vs negativo: la mediana de edad fue de 3 vs 2 años (p=0,28); género femenino 67,8% vs 38,6% (p=0,0001, χ²); residencia fuera del departamento central 39% vs 7% (p=0,02, χ²); ingreso con shock descompensado según el TEP 28,8% vs 3% (p=0,001), Test exacto de Fisher. Tabla 1.
Tabla 1 Datos demográficos, clínicos al ingreso de los pacientes con sospecha de sepsis clínica y sepsis /shock séptico, por los criterios del score de Phoenix. N=160
1=U Mann Whutney 2= χ2 3= Test Exacto de Fisher
La saturación de oxígeno fue mayor en el grupo SSP negativo (98% vs 97%, p=0,003, U Mann-Whitney). En cuanto a los datos laboratoriales no incluidos en el SSP se observaron en 2 mediciones, diferencias entre los grupos: creatinina 0,46 vs 0,41 (p=0,114); procalcitonina (PCT) 2,8 vs 0,38 (p=0,0001); proteína C reactiva (PCR) 207 vs 127 (p=0,0001). Los valores laboratoriales incluidos en el score y los signos vitales al ingreso que mostraron medianas superiores en el grupo SSP positivo presentan en la Tabla 2.
Tabla 2 Signos vitales y datos laboratoriales al ingreso de los pacientes con sospecha clínica de sepsis y con diagnóstico de sepsis /shock séptico de acuerdo con los criterios de Phoenix n=160
1= U Mann Whitney
Respecto a la evolución, procedimientos y resultados de cultivos, los pacientes con SSP positivo comparados con los negativos presentaron: soporte ventilatorio 96,6% vs 54% (p=0,0001); necesidad de expansión con volumen 39% vs 7% (p=0,0001); uso de medicación vasoactiva 59% vs 1% (p=0,0001). La identificación del foco infeccioso fue similar (95% vs 96%, p=0,223). Los focos infecciosos fueron en el grupo SSP positivo vs SSP negativo :pulmonar 47.5% (28/59) vs 46.5% (47/101), p=1 Intervención quirúrgica 20,3% vs 12% (p=0,887). Estancia en el DEP <6 h: 49% vs 7% (p=0,0001). Hemocultivo positivo: 13,6% vs 3% (p=0,011). Ingreso a UCIP: 66% vs 2% (p=0,0001). Tabla 3.
Tabla 3 Evolución, procedimientos y resultados de cultivos de líquidos biológicos de los pacientes con sospecha clínica de sepsis y sepsis/shock séptico de acuerdo a los criterios de Phoenix n=160
| Variables | Phoenix positivo n=59 | Phoenix negativo n=101 | p |
| Soporte ventilatorio | n % | n % | |
| Si | 57 96.6 | 54 53.5 | 0.00011 |
| Mayor volumen de expansión | 21 39 | 6 7 | 0.00011 |
| Medic. Vasoactiva | 35 59 | 1 1 | 0.00012 |
| Identificación del foco infeccioso | 56 95 | 97 96 | 0.2231 |
| Intervención quirúrgica | 12 20.3 | 12 12 | 0.8871 |
| Tiempo permanencia en el DEP | |||
| Menos 6 h | 29 49 | 7 7 | 0.00011 |
| 6 12 h | 8 13.6 | 6 6 | 0.1751 |
| >12h a 24 h | 4 7 | 2 2 | 0.2662 |
| Mas 24 h | 18 31 | 86 85 | 0.00011 |
| Hemocultivo positivo | 8 13.6 | 3 3 | 0.0112 |
| Urocultivo positivo | 5 8.5 | 14 13.9 | 0.5671 |
| Destino desde DEP | |||
| Alta | 3 5.1 | 52 51.5 | 0.0011 |
| Sala internados | 16 27.1 | 47 46.5 | 0.021 |
| UCIP | 39 66.1 | 2 2 | 0.00012 |
| Óbito | 1 1.7 | 0 |
1=χ2 2= Test Exacto de Fisher
En relacion a los focos infecciosos, en el grupo SSP positivo vs SSP negativo fue:Pulmonar 28 (47,5%) vs 47(46,5%), p=1; Enteral 7 (11,9%) vs 12 (11,9%), p=0.5; Urinario 6 (10.2%) vs 17 (16.8%) ,p=0,02;cutaneo 14 (23.7%) vs 19 (18.2%) ,p=0.5, respectivamente. Se observo 1 caso de Dengue en el grupo SSP + vs 2 casos en SSP.
La regresión logística de los datos laboratoriales no incluidos en el SSP mostró asociación significativa en el grupo SSP positivo: PCR OR=1,004 (IC95% 1,001-1,002, p=0,019); PCT OR=1,08 (IC95% 1,08-1,17, p=0,022). La capacidad de discriminación se evaluó mediante curvas ROC: PCT AUC=0,77 (IC95% 0,68-0,84); PCR AUC=0,75 (IC95% 0,66-0,83) (Figura 3).
Figura 3 Rendimiento de la procalcitonina (PCT) (AUC =0,77 (IC95% 0,68-0,84); y la Proteína C reactiva (PCR). AUC= 0,75 (IC95% 0,66-0,83).
El desempeño del SSP como predictor de ingreso a UCIP se evaluó en dos momentos: Antes de las 6 h: sensibilidad (S) 93%, especificidad (E) 76%, coeficiente de probabilidad positivo (CPP) 3,8 (IC95% 2,72-5,2), coeficiente de probabilidad negativo (CPN) 0,09 (IC95% 0,02-0,38), Valor predictivo positivo (VPP) = 48 %, valor predictivo negativo (VPN)= 98%. La prevalencia fue 18%, y uno de cada 2 pacientes con SSP ingresó a UCIP antes de las 6 h.
Dentro de las 12 h: S = 93%, E= 76%, CPP= 3,8 (IC95% 2,72-5,2), (CPN) =0,09 (IC95% 0,02-0,38). Por cada 1,8 pacientes con score positivo, 1 ingresó a UCIP dentro de las 12 h del ingreso al DEP. Tabla 4. A las 24h del ingreso al no se modificó el rendimiento del SSP.
DISCUSIÓN
En el presente estudio, la aplicación retrospectiva del SSP a una cohorte de pacientes ingresados al Departamento de Emergencias Pediátricas (DEP) con sospecha de sepsis aportó información relevante sobre la frecuencia de sepsis y shock séptico de acuerdo con los parámetros del score. Se encontró que más de un tercio de los pacientes con sospecha de sepsis obtuvieron al menos 2 puntos en el SSP, confirmando el diagnóstico de sepsis; de estos, la mayoría presentó disfunción multiorgánica, configurando el diagnóstico de shock séptico.
El SSP mostró muy buena sensibilidad para discriminar el ingreso a la UCIP en pacientes con score positivo antes de las 6 horas del ingreso al DEP, evidenciando que uno de cada dos pacientes con SSP positivo ingresó a la UCIP. Resultados similares se observaron dentro de las 12 horas posteriores al ingreso. Además, se encontró un elevado valor predictivo negativo, lo que indica que los casos con SSP negativo tienen baja probabilidad de presentar una infección grave con riesgo vital.
A diferencia del estudio de validación12, realizado en entornos de altos y bajos recursos, donde se reportó un elevado valor predictivo positivo para mortalidad, el presente estudio encontró un valor predictivo positivo bajo para el ingreso a UCIP. Esta diferencia podría deberse a que el punto de corte del presente estudio no fue la mortalidad, sino el ingreso a la UCIP. La mortalidad no fue evaluada, aunque se registró un caso en un paciente con shock séptico.
Desde su validación, el SSP ha sido considerado una herramienta capaz de unificar múltiples criterios de disfunción orgánica previamente reportados17,18. Una publicación reciente mostró la capacidad predictiva de los criterios de Phoenix en comparación con otras herramientas de cribado, como el qPS4 (quick pediatric septic shock screening score), el LqSOFA (Liverpool quick Sequential Organ Failure Assessment) y el score CHOP (Children’s Hospital of Philadelphia). El qPS4 demostró mayor sensibilidad para predecir sepsis y shock séptico según los criterios de Phoenix (sensibilidad 85,5% y especificidad 89%) en comparación con los otros scores19. En la UCIP, el SSP fue mejor predictor de deterioro clínico (76,2%) frente a PRIMS III, pSOFA y PELOD-220.
En este estudio, los criterios de Phoenix identificaron correctamente a los pacientes pediátricos con sepsis/shock séptico y elevado riesgo de mortalidad, acorde con el objetivo del score. Algunos marcadores de hipoperfusión, como la necesidad de resucitación fluídica, no forman parte de los criterios del score, aunque fueron significativamente mayores en los pacientes con SSP positivo. La procalcitonina mostró valores elevados en comparación con los pacientes SSP negativos y, al analizarse como predictor, tuvo un rendimiento aceptable según el área bajo la curva (AUC). Esto sugiere que algunos criterios podrían requerir ajustes. Sin embargo, el SSP no fue concebido como herramienta para el diagnóstico temprano de sepsis, sino para identificar sepsis con riesgo vital. Hasta la fecha, no existen publicaciones que evalúen la implementación de criterios de diagnóstico temprano de sepsis en población pediátrica, lo que permitiría evitar la progresión hacia la afectación multisistémica21.
El artículo de validación del SSP fue sometido a un proceso de revisión crítica por parte de autores españoles, quienes concluyeron que el rigor metodológico aplicado fue adecuado y que puede generalizarse22,23.
Limitaciones
Este estudio presenta limitaciones propias de su diseño retrospectivo, que obligaron a excluir menos del 20% de la cohorte inicial. No obstante, los datos fueron obtenidos de bases electrónicas clínicas y laboratoriales, lo que garantiza su consistencia.
Presenta, no obstante, fortalezas: se trata del primer estudio que aplica el SSP en una población pediátrica en el contexto hospitalario en el país. Para generalizar los resultados es necesario realizar un estudio multicéntrico prospectivo con un número mayor de participantes. Es importante subrayar que esta herramienta fue validada para su uso en hospitales de distinta complejidad. El SSP es una herramienta novedosa y, hasta la fecha, no se ha publicado su desempeño en estudios prospectivos.
CONCLUSIONES
El SSP mostró muy buen rendimiento como predictor de ingreso a la UCIP dentro de las 6 y 12 horas posteriores al ingreso al DEP en pacientes con sospecha clínica de sepsis. La sensibilidad fue de 93% y 94%, y la especificidad de 76% y 79%, respectivamente. Se evidenció que uno de cada dos pacientes con SSP positivo ingresó a la UCIP. Además, presentó un elevado valor predictivo negativo (98%).
En el presente estudio, la aplicación retrospectiva del SSP a una cohorte de pacientes ingresados al Departamento de Emergencias Pediátricas (DEP) con sospecha de sepsis, aportó información relevante sobre la frecuencia de sepsis y shock séptico de acuerdo con los parámetros del score. Se encontró que más de un tercio de los pacientes con sospecha de sepsis obtuvieron al menos 2 puntos en el SSP, confirmando el diagnóstico de sepsis; de estos, la mayoría presentó disfunción multiorgánica, configurando el diagnóstico de shock séptico.
El SSP mostró muy buena sensibilidad para discriminar el ingreso a la UCIP en pacientes con score positivo antes de las 6 horas del ingreso al DEP, evidenciando que uno de cada dos pacientes con SSP positivo ingresó a la UCIP. Resultados similares se observaron dentro de las 12 horas posteriores al ingreso. Además, se encontró un elevado valor predictivo negativo, lo que indica que los casos con SSP negativo tienen baja probabilidad de presentar una infección grave con riesgo vital.
A diferencia del estudio de validación de12, realizado en entornos de altos y bajos recursos, donde se reportó un elevado valor predictivo positivo para mortalidad, el presente estudio encontró un valor predictivo positivo bajo para el ingreso a UCIP.Esta diferencia podria deberse a que le punto de corte del presente estudio no fue la mortalidad sino el ingreso a la UCIP. La mortalidad no fue evaluada, aunque se registró un caso en un paciente con shock séptico.
Desde su validación, el SP ha sido considerado una herramienta capaz de unificar múltiples criterios de disfunción orgánica previamente reportados (17,18). Una publicación reciente mostró la capacidad predictiva de los criterios de Phoenix en comparación con otras herramientas de cribado, como el qPS4 (quick pediatric septic shock screening score), el LqSOFA (Liverpool quick Sequential Organ Failure Assessment) y el score CHOP (Children’s Hospital of Philadelphia). El qPS4 demostró mayor sensibilidad para predecir sepsis y shock séptico según los criterios de Phoenix (sensibilidad 85,5% y especificidad 89%) en comparación con los otros scores (19). En la UCIP, el SSP fue mejor predictor de deterioro clínico (76,2%) frente a PRIMS III, pSOFA y PELOD-220.
En este estudio, los criterios de Phoenix identificaron correctamente a los pacientes pediátricos con sepsis/shock séptico y elevado riesgo de mortalidad, acorde con el objetivo del score. Algunos marcadores de hipoperfusión, como la necesidad de resucitación fluidica, no forman parte de los criterios del score, aunque fueron significativamente mayores en los pacientes con SP positivo. La procalcitonina mostró valores elevados en comparación con los pacientes SP negativos y, al analizarse como predictor, tuvo un rendimiento aceptable según el área bajo la curva (AUC). Esto sugiere que algunos criterios podrían requerir ajustes. Sin embargo, el SP no fue concebido como herramienta para el diagnóstico temprano de sepsis, sino para identificar cuadros infecciosos con riesgo vital. Hasta la fecha, no existen publicaciones que evalúen la implementación de criterios de diagnóstico temprano de sepsis en población pediátrica, lo que permitiría evitar la progresión hacia la afectación multisistémica21.
El articulo de validacion del SSP fue sometido a un proceso de revisioncritica, por parte de autores españoles, quienes concluyeron que el rigor metodologico aplicado fue adecuado, y que puede generalizarse22,23.
