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INTRODUCCIÓN
El asma es la enfermedad respiratoria crónica más prevalente en la población pediátrica y representa un desafío para los sistemas de salud debido a su impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familias1,2. .En las últimas décadas, su prevalencia y morbilidad han aumentado de manera significativa, lo que ha llevado a algunos investigadores a describirla como una epidemia global3. Las crisis asmáticas constituyen episodios de descompensación aguda que requieren intervenciones médicas específicas y, en muchos casos, hospitalización4,5.
La gestión del asma se encuentra estandarizada por organismos internacionales, como la Iniciativa Global para el Asma (GINA), que establece criterios para el control de la enfermedad, la evaluación de riesgos y el tratamiento farmacológico.( La adherencia a la medicación intercrítica y el seguimiento médico adecuado han demostrado ser factores clave en la reducción de hospitalizaciones y en la mejora de los desenlaces clínicos en pacientes pediátricos6.
Diversos estudios han evidenciado que el manejo del asma depende de factores socioeconómicos y del acceso a la atención médica, lo que resalta la necesidad de políticas públicas orientadas a garantizar el tratamiento y seguimiento adecuados7. Existen múltiples factores que influyen en el manejo multidisciplinario del asma, como la educación de los padres o cuidadores y su comprensión del tratamiento a largo plazo, lo que puede contribuir a reducir la incidencia anual de exacerbaciones en niños asmáticos8,9.
El Departamento de Urgencias Pediátricas (DEP) en el que se realizó el presente estudio atiende aproximadamente 120,000 pacientes al año, incluidos aquellos con crisis asmáticas. En este contexto, el presente estudio busca establecer la relación entre el control intercrítico del asma moderada a grave y la frecuencia de hospitalización por crisis asmática en pacientes pediátricos atendidos en un DEP de alto volumen asistencial.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y Población
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal y prospectivo. Fueron elegibles pacientes con diagnóstico de asma y edades comprendidas entre 2 y 18 años, quienes acudieron al Departamento de Urgencias Pediátricas por presentar una crisis asmática moderada a severa. A través de un muestreo no probabilístico, realizado a conveniencia de uno de los autores, se incluyeron en el estudio previo consentimiento informado de los padres. Los adolescentes mayores de 13 años también debieron otorgar su consentimiento informado, además del asentimiento de sus padres. La recolección de datos se llevó a cabo mediante entrevistas con los padres, utilizando un cuestionario estructurado que contenía las variables a estudiar, a través de preguntas abiertas y cerradas.
Variables estudiadas
Se recopilaron variables demográficas, incluyendo edad, género y lugar de procedencia. Además, se consideró el estrato socioeconómico mediante la escala de Graffar Méndez-Castellano, la cual clasifica a la población en cinco estratos: alto, medio alto, medio bajo, obrero y marginal10.
Se recolectaron datos sobre el seguimiento posterior a la última crisis anterior a la actual, abarcando diversos aspectos como el manejo inicial de la crisis en el hogar antes de la consulta al DEP, la percepción de los padres respecto a los factores desencadenantes, el uso adecuado del inhalador y la aerocámara en el hogar, el profesional médico encargado del seguimiento, los antecedentes familiares de asma, la inmunización contra influenza y COVID-19, así como el antecedente de hospitalización en el año 2022.
Para evaluar la correcta utilización de la aerocámara en la administración de la medicación, se preguntó a los padres sobre el método de aplicación y se registró la información en el cuestionario correspondiente. Posteriormente, se les presentó un video instructivo breve que mostraba el procedimiento adecuado de uso.
Aspectos estadísticos
Cálculo del tamaño de la muestra
Para detectar una diferencia igual o superior al 10%, la frecuencia de hospitalizaciones entre pacientes con y sin tratamiento Intercrisis, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta inferior al 0,2 en un contraste bilateral, se necesitaron un mínimo de 169 participantes Se ha estimado una tasa de pérdidas del 5 % .
Análisis de los datos
Los datos recopilados fueron almacenados en un archivo de Excel y posteriormente importados al paquete estadístico SPSS v21 (IBM, USA) para su análisis. Se aplicaron técnicas de estadística descriptiva e inferencial. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes, mientras que las variables cuantitativas fueron representadas mediante medias y sus desviaciones estándar, o mediante medianas con cuartiles, según la distribución determinada por la prueba de Kolmogórov-Smirnov.
Para la comparación de las variables cualitativas, se emplearon tablas de contingencia junto con la prueba de chi cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher, según corresponda.
RESULTADOS
Durante el período de estudio, comprendido entre junio y agosto de 2023, acudieron a consulta 428 pacientes de entre 2 y 18 años debido a crisis asmáticas de moderadas a severas. De estos, 189 requirieron hospitalización. Se excluyeron 20 pacientes por no haber otorgado el consentimiento informado. Finalmente, mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia, se incluyeron en el estudio 169 pacientes (Figura 1).
La mediana de edad de los participantes fue de 6 años (p25: 5; p75: 8). El 96.4 % (163/169) provenía del Departamento Central, y el 58 % (98/169) correspondía al sexo masculino. Asimismo, el 95.3 % (161/169) presentaba antecedentes familiares de asma, mientras que el 81.1 % (137/169) pertenecía al estrato socioeconómico medio bajo, según la Escala de Graffar Méndez-Castellano (Tabla 1).
Tabla 1 Datos demográficos, antecedentes familiares de asma y otras variables estudiadas de los pacientes hospitalizados por crisis asmática moderada a severa n=169
| Edad (años) | ||
|---|---|---|
| Mediana (p25-p75) | 6(5-8) | |
| n | % | |
| Genero | ||
| Femenino | 71 | 42 |
| Masculino | 98 | 58 |
| Procedencia | ||
| Central | 163 | 96.4 |
| Paraguarí | 3 | 1.8 |
| San Pedro | 1 | 0.6 |
| Cordillera | 1 | 0.6 |
| Asunción | 1 | 0.6 |
| Antecedentes familiares de asma | ||
| Padre | 61 | 37.9 |
| Madre | 88 | 52.1 |
| Hermano | 12 | 7.1 |
| Estrato socioeconómico | ||
| Alto | 0 | 0 |
| Medio alto | 32 | 18.9 |
| Medio bajo | 132 | 81.1 |
| Obrero | 0 | 0 |
| Marginal | 0 | 0 |
Se observó que el 51.5 % (87/169) de los pacientes recibieron seguimiento clínico después de la última crisis. En el 86.2 % (75/169) de los casos, el seguimiento fue realizado por un pediatra, mientras que el 11.3 % (10/169) fue llevado a cabo por un neumólogo y el 2.3 % (2/169) por un alergólogo.
Con respecto al uso de medicación en el período intercrítico, el 51.4 % (87/169) de los pacientes reportó haber recibido algún tratamiento farmacológico. Entre ellos, el 90.8 % (79/87) utilizó budesonida como única medicación. Otros detalles sobre el seguimiento pueden consultarse en la Tabla 2.
Tabla 2 Seguimiento después de la última hospitalización por crisis asmática. n=169
| Tiene seguimiento clínico después de la última crisis | n % | |
|---|---|---|
| Si | 87 | 51.5 |
| No | 82 | 48.5 |
| El seguimiento lo realiza con | ||
| Pediatra | 75 | 86.2 |
| Neumólogo | 10 | 11.3 |
| Alergólogo Utiliza medicación durante la Inter crisis Si No | 2 87 82 | 2.3 51.4 48.6 |
| Medicación que utiliza n= 87 | ||
| Budesonide | 79 | 90.8 |
| Budesonide más formoterol | 1 | 1.1 |
| Fluticasona más salmeterol | 7 | 8 |
En el 99.4 % (168/169) de los casos, la crisis asmática estuvo precedida por un cuadro viral de las vías respiratorias. En cuanto a la inmunización, el 78.7 % (133/169) de los pacientes habían recibido la vacuna contra la influenza, mientras que el 45.6 % (77/169) estaban vacunados contra COVID-19.
Respecto a la actitud de los padres ante una crisis asmática, el 60.4 % (102/169) manifestó conocer las medidas que deben tomarse. Asimismo, el 75.1 % (127/169) de los padres y cuidadores demostraron administrar correctamente la medicación utilizando la aerocámara (Tabla 3).
Tabla 3 Datos sobre la presencia de cuadro viral previo a la crisis asmática, la inmunización contra la influenza y COVID 19 y la declaración de los padres sobre conocimiento de las medidas a tomar en las crisis y la correcta utilización de los inhaladores y aerocámara.
| Cuadro viral previo al inicio de la crisis asmática | n % | |
|---|---|---|
| Si | 168 | 99.4 |
| No | 1 | 0.6 |
| Estado de inmunización contra influenza y COVID 19 | ||
| Influenza Si No | 133 36 | 78.7 21.3 |
| COVID 19 Si No | 77 92 | 45.6 54.4 |
| Conocimiento de los padres acerca de las primeras medidas a tomar ante una crisis asmática | ||
| Si | 102 | 60.4 |
| No | 67 | 39.6 |
| Uso correcto de inhaladores y aerocámara | ||
| Si No | 127 42 | 75.1 24.9 |
Se investigó la exposición de los pacientes a diversos factores ambientales asociados al desencadenamiento de crisis asmáticas. El 97 % (165/169) reportó exposición al humo generado por la quema de basura en el vecindario, mientras que el 87 % (147/169) convivía con al menos un fumador. Asimismo, el 8.9 % (15/169) utilizaba biomasa como fuente de energía para la cocción de alimentos, y en el 10.7 % (18/169) de los casos, la disposición de los desechos se realizaba mediante su quema dentro del hogar.Además, el 53 % de los padres atribuyó el inicio de las crisis asmáticas a cambios en las condiciones climáticas (Tabla 4).
Tabla 4 Percepcion y conocimiento de los padres o cuidadores acerca de los factores desencadenantes medioambientales (humo, exposición al tabaco, combustión de biomasa) de las crisis asmáticas.
| Factores medioambientales | n | % |
|---|---|---|
| Situación que desencadena la crisis Cambio de clima Resfrió Ejercicio | 90 73 6 | 53.3 43.2 3.6 |
| En el hogar que utiliza para cocinar Gas Leña Cocina eléctrica Carbón Placa infrarroja | 135 15 10 5 4 | 79.9 8.9 5.9 3.0 2.4 |
| Alguien fuma en la casa Si No | 147 22 | 87 13 |
| Que integrante de la familia fuma Padre Madre | 130 17 | 88.4 11.6 |
| Como eliminan sus desechos Recoge el camión Entierran en un pozo Queman | 143 8 18 | 84.6 4.7 10.7 |
| Los vecinos queman basuras o hojas Si No | 165 4 | 97.6 2.4 |
El 57.4 % de los pacientes presentaba antecedentes de hospitalización por crisis asmática en el último año. Al analizar los factores asociados a la hospitalización por crisis asmática moderada a severa, se observó que los pacientes con seguimiento intercrisis fueron hospitalizados en un 30 %, frente al 80 % en el grupo sin seguimiento (OR = 0.10; IC 95 %: 0.05-0.21; p = 0.0001).
En cuanto a la exposición al tabaco y el conocimiento de los padres sobre las medidas a tomar al inicio de la crisis, se observó una prevalencia del 81.4 % (79/97) vs. 94.4 % (68/72) en los grupos hospitalizados y no hospitalizados, respectivamente (OR = 0.25; IC 95 %: 0.83-0.80; p = 0.01). Asimismo, el 45.4 % (44/97) de los pacientes hospitalizados tenía conocimiento de las medidas a tomar, comparado con el 80.6 % (58/72) en el grupo no hospitalizado (OR = 0.20; IC 95 %: 0.09-0.40; p = 0.0001).
El 57.4 % de los pacientes presentaba antecedentes de hospitalización por crisis asmática en el último año. Al analizar los factores asociados a la hospitalización por crisis asmática moderada a severa, se observó que los pacientes con seguimiento intercrisis fueron hospitalizados en un 30 %, frente al 80 % en el grupo sin seguimiento (OR = 0.10; IC 95 %: 0.05-0.21; p = 0.0001).
En cuanto a la exposición al tabaco y el conocimiento de los padres sobre las medidas a tomar al inicio de la crisis, se observó una prevalencia del 81.4 % (79/97) vs. 94.4 % (68/72) en los grupos hospitalizados y no hospitalizados, respectivamente (OR = 0.25; IC 95 %: 0.83-0.80; p = 0.01). Asimismo, el 45.4 % (44/97) de los pacientes hospitalizados tenía conocimiento de las medidas a tomar, comparado con el 80.6 % (58/72) en el grupo no hospitalizado (OR = 0.20; IC 95 %: 0.09-0.40; p = 0.0001).
El uso de medicación intercrisis o de seguimiento, así como la correcta administración de inhaladores y aerocámara, se observó en el 29.9 % (29/97) vs. 80.6 % (58/72) de los grupos hospitalizados y no hospitalizados, respectivamente (OR = 0.10; IC 95 %: 0.05-0.21; p = 0.0001). En cuanto a la correcta utilización de inhaladores y aerocámara, se registró en el 52.8 % (67/97) de los pacientes hospitalizados, frente al 47.2 % (60/72) de los no hospitalizados (OR = 0.44; IC 95 %: 0.22-0.95; p = 0.03) (Tabla 5).
Tabla 5 Factores asociados a la hospitalización de pacientes con crisis asmática moderada a severa.
| Variables Hospitalización | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Si n= 97 | No n=72 | OR (95 %) | p-valor | |||
| N | % | n | % | |||
| Seguimiento SI No | 29 68 | 29.9 70.1 | 58 14 | 80.6 19.4 | 0.10 (0.05-0.21) | 0.00011 |
| Exposicion tabaco Si No | 79 18 | 81.4 18.6 | 68 4 | 94.4 5.6 | 0.25 (0.83 - 0.80) | 0.012 |
| Conoce manejo incial de las crisis Si No | 44 53 | 45.4 54.6 | 58 14 | 80.6 19.4 | 0.20 (0.09 - 0.40) | 0.00011 |
| Quema de basuras Si No | 95 2 | 97.9 2.1 | 70 2 | 97.2 2.8 | 1.35 (0.18 - 0.87) | 0.1 2 |
| Hacinamiento Si No | 58 39 | 59.8 40.2 | 46 26 | 63.9 36.1 | 0.84 (0.44 -1.5) | 0.70 1 |
| Medicacion intercrisis Si No Uso correcto A e I* Si No | 29 68 67 30 | 29.9 70.1 52.8 71.4 | 58 14 60 12 | 80.6 19.4 47.2 28.6 | 0.10 (0.05 -0.21) 0.44 (0.21 - 0.95) | 0,00011 0.031 |
1=χ2 2=Test Exacto de Fisher
DISCUSIÓN
La mala adherencia en niños con asma es una causa importante de crisis asmática frecuentes y mal control de éstas, lo que conlleva a grandes costes sanitarios y se ha identificado como un factor de muerte por asma11. En el presente estudio, se encontró que más de la mitad de los niños, que consultaron en el DEP tenían seguimiento y recibían medicación de mantenimiento. Estos pacientes tuvieron 10 veces menos necesidad de hospitalización por crisis asmática, resaltando el factor protector de un adecuado tratamiento. en concordancia con resultados de otros estudios, realizados en la población niños y adolescentes7,12,13.
La gran mayoría realizaron el seguimiento con un pediatra y recibieron como tratamiento intercrisis la budesonide, que se reconoce como medicamento de control a largo plazo debido a sus propiedades antiinflamatorias. Es el corticoide inhalado mas utilizado y que ha demostrado mayor eficacia en el asma infantil. Está disponible para la administración en niños a partir de los 6 meses de edad y hasta la fecha tiene un excelente perfil de seguridad14. En niños de 6 a 11 años, la población mayoritaria del presente estudio, GINA recomienda como terapia de mantenimiento corticoides inhalado, y tener siempre un beta 2 agonista de acción corta, e ir evaluando, ajustando las dosis de acuerdo con la evolución. En la población de adolescentes y adultos se recomienda agregar a los corticoides inhalado, formoterol. Las medicaciones se deben ir ajustando de acuerdo con la evolución clínica de los pacientes15.
El presente estudio evidenció que los hijos de padres con conocimiento sobre la medicación inicial para el manejo de crisis asmáticas presentaron un riesgo de hospitalización cinco veces menor, lo que sugiere una correspondencia entre la percepción de los progenitores y la frecuencia de hospitalizaciones pediátricas. Del mismo modo, el uso adecuado de la aerocámara se relacionó con una reducción de hospitalizaciones de 2,5 veces. Estos hallazgos coinciden con investigaciones previas que destacan la relevancia de la autoeficacia parental en el manejo temprano de las crisis asmáticas. En particular, el dominio sobre el uso correcto de los medicamentos e inhaladores, así como el conocimiento de la medicación prescrita, se ha asociado positivamente con la calidad de vida de los pacientes infantiles16.
Por otro lado, se identificó que la mayoría de las crisis asmáticas fueron precedidas por un cuadro viral. Según una revisión sistemática, las infecciones virales constituyen hasta dos tercios de las exacerbaciones asmáticas en niños, lo que resalta la importancia de estrategias preventivas para mitigar su impacto17.
El presente estudio reveló que menos de la mitad de los niños evaluados habían recibido la vacuna contra la COVID-19, lo que resulta preocupante ante la evidencia que indica su relación con la persistencia de síntomas asmáticos y la manifestación de crisis graves18. En contraste, se observó una alta tasa de inmunización contra la influenza, lo que concuerda con estudios previos que sugieren una mayor adherencia a la vacunación antigripal entre pacientes pediátricos asmáticos12,17.
Por otro lado, la contaminación ambiental, tanto en espacios interiores como exteriores, representa un desafío crítico para la salud pública, con efectos adversos en la evolución del asma. Según una revisión sistemática, los principales agentes contaminantes asociados con la exacerbación de crisis asmáticas incluyen los compuestos orgánicos volátiles y la exposición en interiores al humo de tabaco, la combustión de biomasa, el uso de velas e insecticidas19. De manera particular, la convivencia con fumadores en el hogar se ha vinculado con un mayor riesgo de exacerbaciones asmáticas, síntomas respiratorios y hospitalizaciones20. En el presente estudio, la exposición al humo de tabaco fue más frecuente en el grupo de niños que no requirieron hospitalización en el último año; sin embargo, la diferencia observada fue marginal. Es posible que una muestra más amplia hubiese permitido detectar diferencias estadísticamente significativas en esta variable
La calidad deficiente de la vivienda impacta directamente en la calidad del aire interior, lo que puede favorecer la exposición a humedad, moho, bajas temperaturas, plagas, deterioro estructural, mala ventilación y hacinamiento. Estos factores representan un riesgo significativo para la salud respiratoria de niños y jóvenes21. Diversos estudios han encontrado que la convivencia en condiciones de hacinamiento se asocia con una mayor incidencia de infecciones respiratorias, exacerbaciones asmáticas y hospitalizaciones debido a crisis asmáticas22. No obstante, en la presente investigación no se identificaron diferencias en los niveles de hacinamiento entre los participantes, lo que podría atribuirse a la homogeneidad del perfil socioeconómico de la muestra, predominantemente de nivel medio-bajo según la escala de medición utilizada.
El presente estudio presenta limitaciones relacionadas con la evaluación profunda de los factores ambientales, específicamente la medición de la contaminación, dado su impacto significativo en la salud, particularmente en el contexto de los cambios climáticos actuales23. Sin embargo, al tratarse de una investigación prospectiva, la recopilación de datos se realizó en tiempo presente, lo que fortalece la validez de los hallazgos. Otras limitaciones fueron: en el reclutamiento,la falta de un muestreo aleatorio, debido a la necesidad de compatibilizar la entrevista con los padres de manera efectiva y el tiempo de la invesitgadora principal, pediatra en formacion y en el analisis, la imposibilidad de realizar una regresion de forma adecuada y sin sesgos, por el escaso numero en los grupos hospitalizado y no hospitaizados, que impidio un análisis con suficiente poder. Sin embargo, los resultados obtenidos proporcionan evidencia sobre la relevancia del seguimiento de esta enfermedad crónica, la preparación de los padres en el manejo inicial de las crisis asmáticas y la importancia de una comunicación clara y didáctica por parte del profesional de la salud hacia los cuidadores, favoreciendo un mejor abordaje de la patología.
CONCLUSIONES
El adecuado seguimiento clínico y la administración de medicación intercrisis, combinados con una intervención temprana efectiva por parte de los padres, mediante el uso correcto de la aerocámara o el inhalador, pueden ser estrategias clave para disminuir el riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos con asma moderada a severa tras el alta hospitalaria.
