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INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha observado un aumento significativo en las consultas pediátricas en Departamentos de urgencias que requieren derivación al departamento de Salud Mental1. Esta tendencia evidencia la necesidad creciente de contar con atención especializada y multidisciplinaria en el abordaje de emergencias relacionadas con la salud mental infantil y adolescente2.
La prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población pediátrica que acude a los servicios de urgencias, varía considerablemente según el nivel de desarrollo de cada país. En países desarrollados aproximadamente el 10% de las consultas pediátricas en urgencias están relacionadas con trastornos de salud mental, mientras que en países en vías de desarrollo esta cifra podría ser mayor debido a diversos factores socioeconómicos adversos, estrés crónico, situaciones familiares disfuncionales, violencia, maltrato o abuso infantil3.
Entre las causas frecuentes de consulta destacan las crisis de ansiedad, episodios depresivos, crisis psicógenas y conductas autolesivas, que frecuentemente reflejan situaciones de estrés extremo o depresión condicionadas por experiencias adversas como el maltrato infantil o abuso sexual4. Los trastornos funcionales representan un grupo particular caracterizado por síntomas neurológicos sin causa orgánica identificable, frecuentemente asociados a condiciones de estrés psicológico severo5.
Actualmente, los enfoques diagnósticos y terapéuticos enfatizan la importancia de intervenciones tempranas y multidisciplinarias. La implementación de protocolos específicos para evaluación rápida en urgencias y derivación oportuna al Departamento especializado es clave para mejorar resultados clínicos y prevenir complicaciones futuras como cronicidad o riesgo suicida6.
En el Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu, referente nacional en atención pediátrica, se registraron 109,964 consultas en el departamento de emergencias pediátricas (DEP), durante el año 2022, entre las cuales un número considerable correspondió a consultas por problemas de salud mental. La presentación clínica heterogénea y la similitud con patologías orgánicas hacen que estos casos representen un desafío diagnóstico7. El objetivo del presente estudio fue describir las características clínico-epidemiológicas de los pacientes pediátricos de 5 a 18 años que consultaron en el DEP y fueron remitidos al Departamento de Salud Mental (DSM) en el año 2022.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo. A partir de la base de datos del DEP, fueron elegibles pacientes de 5 a 18 años que consultaron en el periodo de enero a diciembre del 2022, y en quienes se sospechó alteraciones del estado de salud mental y fueron remitidos al DSM del hospital. Por muestreo no probabilístico de casos consecutivos, ingresaron al estudio pacientes con fichas clínicas completas. Los diagnósticos fueron establecidos por psiquiatras y psicólogos del DSM mediante evaluación clínica, aplicando criterios CIE-10. Fueron excluidos pacientes con patologías orgánicas conocidas, pacientes ambulatorios e ingresos programados.
Variables estudiadas
Se analizaron variables demográficas (edad, género, procedencia), motivo de consulta en urgencias, tipo de paciente (nuevo, conocido, readmitido por alteraciones relacionadas a la salud mental), diagnóstico de salud mental según CIE-10 y tratamiento farmacológico recibido.
Instrumentos de recolección. Los datos fueron recolectados en una hoja confeccionada en Microsoft Excel con las variables a ser estudiadas, a partir de la base de datos del DEP y cruzado con la base de datos del DSM del hospital.
Análisis estadístico. Los datos fueron importados desde el archivo Excel al programa IBM SPSS V.21 para el análisis. Se utilizó estadísticas descriptivas, las variables cuantitativas Los datos fueron recolectados en Microsoft Excel 2016 y analizados con SPSS versión 21, utilizando estadística descriptiva. Las variables cuantitativas se expresaron en medias con desviación estándar por presentar una distribución normal y las cualitativas en frecuencias y porcentajes.
Aspectos éticos. Se respetaron los principios éticos de autonomía, beneficencia y justicia. Los datos personales se resguardaron con absoluta confidencialidad. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del hospital y por la temporalidad del estudio se liberó el consentimiento informado.
RESULTADOS
Durante 2022 se registraron 109,964 consultas en el DEP. Fueron derivados al Departamento de Salud Mental 298 pacientes (0.27%) (Figura 1).
La edad promedio fue 13.4±3.21 años. El 75.8% (226/298) fueron del género femenino. Respecto a la procedencia, 71.8% (214/298) provenían del departamento Central. Otros datos demográficos se observan en la Tabla 1. Según el tipo de pacientes, en relación a consultas en el DSM, el 74,8% (223/298) eran pacientes nuevos, 21% (63/298) eran conocidos o en seguimiento y 2,7% (8/298) fueron pacientes que re consultaron en el DEP y fueron readmitidos al DSM.
Los motivos de consulta más frecuentes en el DEP fueron: intento de suicidio (intento de autólisis de acuerdo al CIE 19) 33.6% (100/298), síntomas depresivos 12.8% (38/298) y síntomas de ansiedad 10.4% (31/298). Otros motivos de consulta menos frecuentes se encuentran en la tabla 2.
Los principales diagnósticos realizados en el DSM, de acuerdo con el CIE10 fueron: episodios depresivos graves sin síntomas psicóticos 36.2% (108/298), negligencia o violencia intrafamiliar 28.9% (86/298) y abuso sexual 25.8% (77/298), otros diagnósticos se encuentran en la tabla 3. Algunos pacientes tenían una combinación de diagnósticos: suma de los diferentes tipos de maltrato infantil que incluyen negligencia y violencia intrafamiliar, abuso físico, psicológico y sexual mostró una frecuencia 88,5% (264/298).
Los diagnósticos combinados más frecuentes fueron: episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos junto a autointoxicación intencionada y maltrato físico en 42 casos (14.1%), seguido de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, lesión autoinfligida con objeto cortante y maltrato físico (13.1%).
Respecto al tratamiento, solo 27.9% (83/298) requirió tratamiento farmacológico. El reporte de maltrato infantil y abuso se realizó en las instancias correspondientes.
Tabla 1 Características demográficas de los pacientes pediátricos derivados al Departamento de salud mental (n=298)
Tabla 2 Principales motivos de consulta en urgencias de pacientes pediátrico de 5 a 18 años. (n=298)
| Motivo de consulta | n | % |
|---|---|---|
| Intento de Autólisis | 100 | 33.6 |
| Síntomas depresivos | 38 | 12.8 |
| Síntomas de ansiedad | 31 | 10.4 |
| Conducta agresiva | 27 | 9.1 |
| Sospecha de abuso sexual | 25 | 8.4 |
| Síntomas psicóticos | 14 | 4.7 |
| Cutting | 13 | 4.4 |
| Otros | 50 | 16.8 |
Tabla 3 Principales diagnósticos según CIE-10 (n=298)
| Diagnóstico | N | % |
|---|---|---|
| Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos | 108 | 36.2 |
| Negligencia o violencia intrafamiliar | 86 | 28.9 |
| Abuso sexual | 77 | 25.8 |
| Abuso psicológico (bullying) | 63 | 21.1 |
| Envenenamiento autoinfligido | 60 | 20.1 |
| Lesiones autoinfligidas con objeto cortante | 56 | 18.8 |
| Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos | 48 | 16.1 |
| Otros diagnósticos | 98 | 32.9 |
*Nota: Algunos pacientes presentaron más de un diagnóstico
DISCUSIÓN
La frecuencia de derivaciones del Departamento de Emergencias Pediátricas al Departamento de Salud Mental observada en este estudio es ligeramente inferior al 0,6 % reportado en un estudio retrospectivo realizado en un DEP de Francia8. En Estados Unidos, entre 2011 y 2020, estudios poblacionales identificaron incrementos anuales del 8 al 10 % en consultas de emergencia que requirieron evaluaciones por salud mental9. En Italia, durante un período de cinco años, la derivación de pacientes desde el Departamento de Emergencias Pediátricas al Departamento de Psiquiatría aumentó del 7,7 % al 19 %10.
Los motivos de consulta en el DEP fueron similares a los hallazgos del presente estudio e incluyen manifestaciones somáticas, abuso sexual y trastornos de conducta, así como síntomas derivados de episodios o situaciones reiteradas de maltrato infantil como cuadros de depresión severa. En países menos desarrollados, tanto la prevalencia del maltrato infantil como las inequidades de género son más frecuentes, y las niñas suelen ser las más afectadas11.
Durante la pandemia, se reportó un aumento en los casos de maltrato infantil detectados en consultas médicas, especialmente en los departamentos de emergencias pediátricas. Los factores familiares asociados a este incremento fueron de naturaleza socioeconómica, como la pérdida de empleo, y psicológica, como la proximidad de la muerte y las restricciones de cuarentena, que mantuvieron a los niños en casa por períodos prolongados12-14.
Cualquier forma de maltrato infantil conlleva un elevado riesgo de secuelas futuras. En particular, el abuso sexual infantil puede tener el mayor impacto, ya que afecta el equilibrio socioemocional del menor, su integridad física, su dignidad y su derecho a una infancia libre de violencia. En el presente estudio, poco más de una cuarta parte de los niños presentaron antecedentes de abuso sexual, frecuentemente asociado con trastornos de conducta como ansiedad. En España, durante un período de nueve años, se reportaron 273 casos de abuso sexual en un Departamento de Emergencias Pediátricas, con una mayor prevalencia en niñas15.
Aunque se reporta una prevalencia global de maltrato infantil de 27 por cada 1,000 niños en países desarrollados, el autoreporte puede superar hasta 30 veces la cantidad de casos registrados, y los abusadores frecuentemente pertenecen al círculo familiar cercano16. El maltrato infantil esta frecuentemente asociado a la violencia doméstica, la cual no tiene fronteras y se presenta en distintos estratos sociales, religiosos, raciales y económicos. Este fenómeno abarca diversas formas de abuso, incluyendo el físico, sexual, emocional y psicológico, y afecta principalmente a los grupos más vulnerables, como mujeres y niños. Debido a su vínculo con el entorno familiar, el maltrato infantil suele ser difícil de identificar, ya que está rodeado por un pacto de silencio que impide su detección temprana. Los niños que son víctimas de violencia en el hogar pueden llegar a normalizarla como un mecanismo para resolver conflictos y, en el futuro, reproducir ese patrón dentro de la espiral de violencia17. Esto sugiere que el maltrato en sus diversas manifestaciones constituye un factor predisponente significativo para el desarrollo de trastornos psiquiátricos complejos en la población, lo que subraya la necesidad de una intervención multidisciplinaria temprana18.
La combinación de diagnósticos psicopatológicos graves observada en este estudio puede reflejar la cronicidad de la violencia sufrida por los pacientes, lo cual se evidencia en el principal motivo de consulta en el DEP: el intento de autólisis. Esta situación suele asociarse a factores psicosociales, muchas veces vinculados con la violencia intrafamiliar, y afecta de manera desproporcionada a poblaciones vulnerables como mujeres, niños y adolescentes19-21. En un estudio realizado en el mismo hospital en el año 2012, Zelaya et al. hallaron que el 100 % de los adolescentes con intento de suicidio habían sido víctimas de maltrato infantil22.
La exposición crónica a situaciones traumáticas, en particular la violencia intrafamiliar y el abuso sexual, se asocia significativamente con la aparición de trastornos depresivos severos en la adolescencia23. El predominio de adolescentes de género femenino en nuestra muestra es consistente con la literatura existente. Diversos estudios han mostrado que las adolescentes presentan mayor frecuencia de trastornos emocionales y conductuales, lo que podría relacionarse con factores hormonales y una mayor exposición a estresores psicosociales como la violencia familiar, la inequidad de género y el acoso escolar24.
El porcentaje de reconsultas en el DEP de pacientes con diagnóstico previo en salud mental fue bajo en comparación con un estudio realizado en Estados Unidos, donde se observó un 13,2 % de reconsultas dentro de los seis meses posteriores a la visita inicial25. Es posible que, al tratarse de un estudio transversal realizado en un periodo de 12 meses, no se haya captado un número mayor de reconsultas.
A diferencia de otros estudios que reportan el uso de medicación en el 68,7 % de los pacientes durante la primera evaluación26) , la mayoría de los pacientes en nuestro estudio no recibió tratamiento farmacológico. Esta discrepancia podría deberse a diferencias en los protocolos institucionales o a características particulares de la población evaluada.
Este estudio presenta limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo. La realización en un único centro puede restringir la generalización de los resultados. Sin embargo, demuestra la capacidad del equipo de emergencias para identificar pacientes con alto riesgo de alteraciones psicopatológicas, quienes fueron adecuadamente derivados al DSM. La detección de niños con alteraciones conductuales u otros signos de afectación en salud mental dentro de los servicios de urgencias pediátricas constituye un desafío, dada la dinámica rápida y la naturaleza prioritaria de la atención en estos contextos. La capacidad de los pediatras para reconocer patrones de riesgo asociados al maltrato infantil es un área clave de investigación, que requiere el desarrollo y la implementación de herramientas diagnósticas adecuadas27.
Por otro lado, este estudio aporta información sobre la preocupante situación social que atraviesa el país en relación con la población infantil y adolescente. Según los reportes de UNICEF, cada cuatro minutos, en algún lugar del mundo, una niña o un niño muere a causa de un acto de violencia28. En Paraguay, de acuerdo con el Ministerio de la Niñez, existe una epidemia de abuso infantil, que en el 90 % a 95 % de los casos ocurre en el entorno familiar29.
CONCLUSIONES
Este estudio describe la población pediátrica derivada a salud mental desde emergencias en un hospital de referencia en Paraguay. Se observó un predominio de adolescentes de género femenino procedentes del departamento Central. Los principales motivos de consulta fueron intentos de suicidio, síntomas depresivos y ansiedad, mientras que los diagnósticos más frecuentes incluyeron episodios depresivos graves y diversas formas de maltrato infantil.
La elevada frecuencia de maltrato infantil (88,5 %) constituye un hallazgo alarmante que requiere atención prioritaria en las políticas de salud pública. Estos resultados subrayan la necesidad de implementar protocolos específicos de detección en los departamentos de urgencias pediátricas para garantizar una intervención oportuna y multidisciplinaria, así como un seguimiento longitudinal adecuado para esta población vulnerable.
