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INTRODUCCIÓN
Los individuos afectados por el cáncer experimentan una afectación en su sistema inmunológico que puede variar en la naturaleza y gravedad, ya sea debido a su condición subyacente o a los tratamientos que están recibiendo. La neutropenia febril (NF) se presenta como una complicación común y una situación de urgencia en el ámbito de las infecciones, con un impacto considerable en la salud y la mortalidad. La prevención, detección y tratamiento de esta condición representa un desafío para los profesionales de la salud que atienden diariamente a esta creciente población de pacientes a nivel mundial1.
En estos pacientes, existe la posibilidad de que no puedan generar una respuesta inflamatoria adecuada, lo que puede llevar a la manifestación de infecciones con síntomas atípicos y una disminución de los signos y síntomas comunes. Por consiguiente, los episodios de neutropenia febril se consideran una emergencia médica, ya que la fiebre podría ser el único indicativo de infecciones graves que podrían tener consecuencias potencialmente mortales y provocar un empeoramiento en la condición de salud2,3.
La neutropenia febril se clasifica como una situación crítica en el contexto oncológico, caracterizada por un conteo absoluto de neutrófilos inferior a 500/mm3 o un conteo inferior a 1000/mm3 previsto para las próximas 24 o 48 horas. Estos valores deben ser acompañados por una temperatura axilar igual o superior a 38,5°; o con dos mediciones de temperatura con una temperatura axilar igual o superior a 38°C, tomadas con al menos una hora de diferencia. El riesgo de infección se encuentra vinculado a la gravedad y la duración de la neutropenia4,5.
Según el Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, es importante reconocer las siguientes definiciones para determinar la categorización de riesgo de la neutropenia febril:
Neutropenia: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN)≤500/mm3o≤ 1.000/mm3 si se predice una caída a una cifra ≤ 500/mm3 en las 24 o 48 h siguientes1.
Fiebre: Registro único de temperatura axilar≥38,5°. Con dos mediciones ≥38° con una separación entre ambas determinaciones de almenos una hora1.
Neutropenia febril de alto riesgo -NFAR-: Episodio de NF que cumple una de las siguientes condiciones: diagnóstico de leucemia mieloide aguda o leucemia linfoblástica en recaída, hipotensión arterial o determinación de proteína C reactiva (PCR) cuantitativa ≥90mg/L; o con los siguientes dos criterios en conjunto: número de días desde el último ciclo de quimioterapia ≤7,recuento de plaquetas<50.000/mm31.
Neutropenia febril de bajo riesgo -NFBR-: Episodio de NF que no cumple las condiciones/criterios anteriores1.
En consecuencia, en el caso de los niños que padecen una enfermedad tumoral, es necesario administrar quimioterapia con el fin de alcanzar una fase de remisión de la afección. Sin embargo, la terapia intensa de quimioterapia citotóxica puede dar lugar al desarrollo de neutropenia. Se estima que aproximadamente un tercio de estos niños experimentarán fiebre durante un episodio de neutropenia o presentarán tres episodios de neutropenia febril al año6,7.
En los niños que padecen cáncer, la fiebre y la reducción de neutrófilos son las razones principales por las cuales acuden al servicio de urgencias y son admitidos de manera imprevista. El enfoque de tratamiento convencional implica la hospitalización y la administración de antibióticos por vía intravenosa hasta quel a fiebre desaparezca y se restablezca el nivel de neutrófilos8,9.
A pesar de los avances en la comprensión y las opciones terapéuticas para abordar la neutropenia febril, las complicaciones infecciosas siguen siendo la causa predominante de caída en pacientes con enfermedades hematológicas y oncológicas. Esto se debe en gran medida a su mayor susceptibilidad a la reactivación deinfecciones,junto conla posibilidad de contraer infecciones relacionadas con procedimientos como punciones, inserción de sondas y catéteres, o intervenciones quirúrgicas10.
Existen varios factores que contribuyen a la fisiopatología de la neutropenia febril, incluyendo la pancitopenia, anomalías cualitativas en la producción de células sanguíneas en la médula ósea, así́ como el compromiso de la inmunidad tanto humoral como celular.La pancitopenia puede originarse a raíz de la administración de agentes citotóxicos o debido a la invasión directa de la médula ósea por la enfermedad maligna.
La mucositis provocada por la quimioterapia perturba la barrera gastrointestinal, lo que se considera un factor importante en la aparición de la neutropenia febril inducida por microorganismos gramnegativos11-13.
Es esencial realizar una evaluación completa de la neutropenia febril en niños que padecen cáncer. Esto implica la categorización del nivel de riesgo, la cual se fundamenta en: la gravedad de la neutropenia, la existencia de condiciones medicas concurrentes y otros elementos como la edad del paciente.La estratificación de riesgo es valiosa para determinar si se requiere hospitalización, seleccionar el tratamiento antibiótico adecuado y establecer la duración del tratamiento, teniendo en cuenta que las complicaciones de la neutropenia conllevan al ingreso de cuidados intensivos o incluso el óbito14,15.
La administración inicial de antibióticos de amplio espectro es un componente crucial en el tratamiento de la neutropenia febril. Esto se justifica por la posibilidad de que las infecciones se desarrollen de manera rápida en estos individuos y en numerosas situaciones no es posible identificar al agente infeccioso especifico. La selección de los antibióticos debe seguir las directrices y consejos locales, y debe ser adaptada en función de la evolución clínica del paciente16.
La vigilancia continua de los pacientes desempeña un papel esencial en la valoración de la efectividad del tratamiento y en la detección temprana de eventuales complicaciones. Esto implica la supervisión de indicadores vitales, análisis de muestras de laboratorio para evaluar la evolución de la neutropenia y la respuesta al tratamiento con antibióticos, además de la identificación de posibles indicios de infección que persisten o deun empeoramiento en el estado clínico del paciente17,18.
Prevenir la aparición de la neutropenia febril representa un objetivo crucial en el cuidado de niños que padecen cáncer. Esto conlleva la utilización de factores de crecimiento de colonias de granulocitos (G-CSF) con el propósito de estimular la generación de neutrófilos y disminuir tanto la duración como la intensidad de la neutropenia. Además, se deben implementar medidas preventivas para reducir la exposición a infecciones, tales como educar a los pacientes y sus familias acerca de prácticas de higiene adecuadas y asegurar una vacunación apropiada19,20.
El objetivo de este estudio fue describir las principales características clínicas y microbiológicas de pacientes con neutropenia febril internados en un hospital de alta complejidad en un periodo de 6 meses.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, observacional, de corte transversal. Los criterios de inclusión fueron pacientes de 0-16 años internados en sala de enero a junio del 2024 con el diagnostico de neutropenia febril, los criterios de exclusión fueron pacientes con historias clínicas incompletas o con neutropenia por otros cuadros clínicos no relacionados con el cáncer y la quimioterapia.
En cuanto al muestreo se analizó la totalidad de los expedientes clínicos de pacientes internados que satisfacieron los criteros, incluyendo los datos laboratoriales, microbiológicos y evolución clínica diaria. Inicialmente fueron incluidos en el estudio 83 pacientes y quedaron 75 pacientes por los criterios de exclusión. Las variables utilizadas evaluadas fueron la edad, el sexo, la fase del tratamiento de la leucemia, temporalidad de la fiebre después de la quimioterapia, microorganismo aislado.
La base de datos utilizada en este estudio consistió en una tabla que codifica la presencia o ausencia de ciertas condiciones y tratamientos a través de un sistema binario (0 y 1), donde '1' indica la presencia de la característica o tratamiento y '0' su ausencia. Esta tabla fue esencial para realizar análisis estadístico y modelado predictivo. Ademas de una tabla excel para los ordenamientos de los datos.
Ética: los expedientes clínicos son confidenciales, en todo momento se mantuvieron los principios de autonomia, justicia y beneficiencia. El presente estudio no constituye ningún riesgo para los pacientes. Los resultados obtenidos podrán ser utilizados como herramientas mejorar la atención de los enfermos.
RESULTADOS
Se incluyeron a 75 pacientes pediátricos de oncología pediátrica del Hospital Central del Instituto de Previsión Social (HC - IPS) en el periodo de enero a junio del 2024, en los cuales se constató un promedio de edad de 6,22±2,9 años y el 72,0% correspondía al sexo femenino.
En cuanto al riesgo de neutropenia febril en la población de estudio, se identificó neutropenia febril de alto riesgo en un 71,7% (54/75),seguido de una neutropenia febril de bajo riesgo en un 28,3%(21/75).
En cuanto a la fases de tratamiento convencionales de la leucemia , el 38,6% (29/75) se encontraba en la fase de inducción, el 32,1% (24/75) se encontraba en una recaída de la enfermedad, seguido por la fase de consolidación en un 18,6% (22/75).
En cuanto a los microorganismos aislados hallados en hemocultivo al ingreso de los pacientes, en el 88% se constató́ aislamiento negativo, mientras que en el resto se identificó Pseudomona aeruginosa, seguido por Eschiericha Coli respectivamente. Respecto a los microorganismos aislados hallados en el urocultivo al ingreso de los pacientes, el 6,6% se identificó Klebsiella pneumoniae, Klebsiella Oxytoca en el 1,3% y Eschiericha Coli en el 1,3%. No se registraron obitos ni ingresos a Unidades de Cuidados Intensivos .
DISCUSIÓN
Los resultados presentados ofrecen una visión de la población pediátrica con neutropenia febril en un servicio donde son internados pacientes con cáncer. En términos de características demográficas, se evidenció un grupo predominantemente joven, con un promedio de edad de 6 años y una predominancia del sexo femenino en un 72%.Resultados similar a lo hallado en el estudio de Rosado Rullier 6, donde la franja de etaria predominante fue de 2 a 5 años y el 55,24% de los pacientes oncológicos eran de sexo femenino.Asimismo,concuerda con lo hallado en el estudio realizado en Paraguay por González Mercado21, donde el 56,1%de los pacientes correspondían al sexo femenino.
La distribución de la gravedad de la neutropenia febril detalla que la neutropenia febril de alto riesgo constituye el 71,7% y destaca la importancia de una evaluación individualizada para determinar las mejores estrategias de manejo.
El tiempo de inicio de la fiebre postquimioterapia, con un promedio de 3,2 ±3,3días, proporciona información útil para la detección temprana de complicaciones. Este dato puede influir en la toma de decisiones clínicas y en la implementación de medidas preventivas, destacando la importancia de la vigilancia postquimioterapia.
El análisis microbiológico revela una predominancia de aislamientos negativos en hemocultivos y urocultivos. La presencia de microorganismos como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela pneumoniae, Klebsiella Oxytoca y Escherichia coli señala la diversidad de posibles agentes infecciosos, lo destaca la necesidad de una vigilancia microbiológica continua y el ajuste de los regímenes antibióticos según los patógenos prevalentes.Teniendo en cuenta dicho resultado,se constató una coincidencia con el estudio de Figueroa Sáez et al.19,donde los agentes infecciosos asociados a neutropenia febril más frecuentes fueron Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus haemolyticus.
Los resultados obtenidos a partir de este grupo de pacientes pediátricos con neutropenia febril proporcionan información valiosa para la práctica clínica. Estos hallazgos respaldan la importancia de estrategias de manejo personalizadas, basadas en la gravedad de la neutropenia febril y la fase de tratamiento, así como la vigilancia microbiológica continua para adaptarlos enfoques terapéuticos.
Este estudio cuenta con limitaciones en el numero de pacientes y los datos analizados podrian ayudar a elegir los mejores esquemas empiricos iniciales.
CONCLUSIONES
El objetivo de este estudio fue describir las principales características clínicas y microbiológicas de pacientes con neutropenia febril internados en un hospital de alta complejidad en un periodo de 6 meses.
Con 75 pacientes finales en estudio, en su mayoría correspondían al sexo femenino, en fases temprana del tratamiento quimioterápico y en recaídas de la enfermedad. Predominancia de neutropenia febril profunda de alto riesgo, con escaso aislamiento microbiologico en hemocultivo y urocultivo de predominancia gran negativos, en consonancia con lo descripto en la literatura universal.
En cuanto al esquema empirico inicial es necesario conocer la microbiologia del centro hospitalario para tomar las mejores desiciones terapeuticas e iniciar los esquemas antimicrobianos de forma precoz, dentro de la ora de oro, como fue en esta cauistica de pacientes en donde no se registraron complicaciones. No se registraron defunciones, ni requerimiento de ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos.
Aunque son escasos pacientes, es importante recordar esta entidad clinica muy frecuente en los pacientes oncologicos, del conocimiento depende el correcto actuar del personal medico.
Si bien el aislamiento resulta bajo en esta casuística, es bueno reevaluar los esquemas antimicrobianos iniciales en los centros de referencia. En este centro de referencia vemos que el esquema empirico inicial resulta útil y que el aislamiento de microorganismos es bajo como reporta la literatura universal y los microorganismos aislados no son multirresistentes, lo que denota un buen uso de antimicrobianos, basados en protocolos institucionales que ayudan a optimizar su uso.
