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INTRODUCCIÓN
El cáncer hace referencia a un grupo numeroso de patologías, que se caracterizan por un desarrollo de células anormales, que se diseminan sin control en cualquier parte del cuerpo. Según la OMS, alrededor de 400,000 niños y adolescentes entre 0-19 años padecen de cáncer en todo el mundo1; a pesar de ello, en los últimos años, se ha conseguido una gran evolución de la curación gracias a avances en la detección temprana y diversidad de tratamientos, sin embargo, este logro a menudo conlleva el desarrollo de morbilidad en el tiempo2,3.
En diferentes edades y etapas de la vida, los requerimientos de energéticos y de nutrientes cambian, en el caso de los niños lograr un buen estado nutricional es más complejo que en los adultos, ya que su capacidad para compensar el aumento de las necesidades nutricionales es más limitada; la desnutrición en los diferentes tipos de cáncer, se caracterizan por una considerable heterogeneidad, la prevalencia varía según el tipo de tumor (su localización/estadificación y su comportamiento biológico), el tipo de intervención, la edad y el método y punto de corte utilizado para la evaluación del estado nutricional4.
En general, la desnutrición prevalece en el momento del diagnóstico y empeora durante la terapia debido al cáncer per se y a la quimioterapia; mientras que la sobrenutrición es más prevalente al final del tratamiento, pero puede estar presente al inicio, especialmente en pacientes con neoplasias cerebrales o aquellos que reciben altas dosis de esteroides, procesos que generan desregulación y alteración en la homeostasis corporal y se relacionan con un aumento de la morbimortalidad2,5-8.
Además, los hábitos alimentarios y el estilo de vida a menudo cambian drásticamente en los supervivientes de cáncer, que adquieren un comportamiento sedentario y un escaso cumplimiento de las directrices dietéticas. En conclusión, el estado nutricional durante las terapias contra el cáncer afecta varios resultados clínicos, como la supervivencia general y la calidad de vida en el tratamiento del cáncer y posteriormente8,9-11.
La intervención nutricional debería ser considerada como una pieza clave en el abordaje de un proceso oncológico. Se estima que hasta el 70 % de los pacientes pediátricos con neoplasias malignas experimentan desnutrición9, mientras que la incidencia de sobrenutrición es del 25 al 75%6 lo que constituye un importante factor de estudio y manejo8,12. Conocer los requerimientos nutricionales de un paciente oncológico pediátrico y las medidas para poder satisfacer esas necesidades, es de vital importancia para aumentar la calidad de vida y disminuir la morbimortalidad6,13,14. El manejo nutricional tiene como objetivo garantizar un estado nutricional adecuado para ello se emplean complementos orales, nutrición enteral y/o parenteral de manera aislada o conjunta.
El objetivo de esta revisión es mapear la literatura existente sobre el manejo nutricional en pacientes pediátricos con cáncer, identificar brechas en la investigación y proporcionar una visión general de las prácticas actuales y áreas que requieren mayor estudio.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión sigue la metodología PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews), la cual incluye un proceso sistemático para la búsqueda, selección y síntesis de la literatura relevante. Se utilizaron criterios de inclusión y exclusión específicos para garantizar una cobertura exhaustiva del tema15,16. Se incluyeron publicaciones acerca del soporte nutricional en paciente pediátrico oncológico, publicaciones que relacionen el soporte nutricional con niños con diagnóstico de cáncer en el momento del estudio, vinculándose libros y documentos, ensayos clínicos, metaanálisis, ensayos controlados aleatorios, revisiones y revisiones sistemáticas acerca de la temática objeto de revisión. Se filtró el idioma para inglés y español, la población de interés fueron pacientes pediátricos con un diagnóstico oncológico, de 0 a 18 años , de todas las razas, etnias y ambos sexos. Se excluyeron publicaciones que aborden el soporte nutricional sin relacionarlo con la oncología infantil o no se adecuan a los objetivos del trabajo, estudios cuyos resultados no se ajustaban al propósito de este estudio, intervención nutricional inadecuada para esta investigación, artículos de opinión y cartas al editor.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Ovid (MEDLINE), Cochrane Library (Wiley), Embase (Elsevier), Pubmed, CINAHL (EBSCOhost) y Web of Science (Clarivate), publicados entre el 1 de enero de 2000 y 28 de diciembre de 2023.
La ecuación de búsqueda utilizada con los términos MESH fue (((("Nutrition Therapy"[Mesh]) AND "Nutritional Status"[Mesh]) AND "Medical Oncology"[Mesh]) AND "Pediatrics"[Mesh]) OR "Nutritional Support"[Mesh]) AND "Neoplasms"[Mesh], con sus variaciones en español y portugués.
Una vez realizada la búsqueda bibliográfica y aplicados los límites, se encontraron 601 publicaciones en las bases de datos descritas; tras esto, se realizó por parte de 2 autores, una primera lectura del título y el resumen que tuvo como resultado 102 publicaciones, siendo 499 eliminadas, que no cumplían con los objetivos del proyecto de investigación (292 artículos), no incluían la población de estudio (84 artículos), publicaciones sin acceso abierto (34 artículos) y publicaciones diferentes al inglés o español (89 artículos). En segundo lugar, se hizo una lectura a texto completo por parte de 3 autores y se eliminaron aquellos artículos duplicados (24 artículos), estudios cuyos resultados no se ajustaban al propósito de este estudio (30 artículos), falta de intervención adecuada (uso de medicación para aumentar el apetito - 12 artículos), finalmente, fueron seleccionados 36 artículos para el desarrollo del trabajo. Figura 1.
RESULTADOS
Se incluyeron 36 artículos para esta revisión para el desarrollo de los resultados (Figura 1).
En esta revisión se manejó el sesgo de selección al incluir diferentes bases de datos para la búsqueda bibliográfica; el sesgo de publicación, revisando diferentes estudios como libros y documentos, ensayos clínicos, metaanálisis, ensayos controlados aleatorios, revisiones y revisiones sistemáticas que abordan la temática objeto de revisión. Sin embargo, solo se recogieron resultados positivos de los artículos revisados y puede no ser una representación precisa de la totalidad de la evidencia de investigación existente.
La clasificación de los resultados se ha realizado en base a los objetivos específicos planteados.
1.Recomendaciones para mantener la alimentación oral en el paciente oncológico pediátrico
El objetivo es lograr una alimentación saludable y equilibrada, para lo que se dan las siguientes recomendaciones: realizar comidas más frecuentes y en menor cantidad, distribuidas a lo largo del día, dar los líquidos fuera de las comidas, ya que llenan el estómago, disminuyendo el apetito y la ingesta de alimentos sólidos, además, deben evitarse aquellos líquidos con bajo contenido calórico, identificar los momentos del día con mayor apetito y ofrecer alimentos de alto aporte calórico y/o proteico, cuidar la presentación de los platos, así como los olores, innovar con la preparación de nuevos alimentos y probar nuevas recetas, comidas a temperatura ambiente, eliminar los alimentos a los que tengan aversión, evitar los alimentos favoritos del niño durante el ingreso hospitalario y la administración de radioterapia y quimioterapia, con el fin de que no desarrolle aversión a los mismos, lograr un ambiente tranquilo para comer, sin prisas o enfados, y a ser posible acompañado con familia o amigos10.
En la tabla 1 se recopilan las recomendaciones específicas acorde a la sintomatología presente. Dentro del cuidado nutricional además se deben implementar estrategias que permitan aumentar el bienestar y calidad de vida de estos pacientes, esto incluye terapia de deglución, asesoramiento nutricional, manejo de las náuseas y salud bucal.
Tabla 1 Recomendaciones específicas
| Medidas higiénicas | Aplicar anestésico tópico antes de cada comida sobre las heridas en la boca (aftas), mantener una higiene bucal diaria y frecuente, para ello cepillarse los dientes después de cada comida utilizando dentríficos para encías sensibles (sin mentol) y cepillos blandos, realizar enjuagues con suero bicarbonatado o colutorios bucales suaves |
| Anorexia | Ofrecer alimentos con alto contenido calórico o enriquecer los platos, tener siempre a la mano los alimentos favoritos del niño, realizar ejercicio moderado antes de las comidas, fraccionar la ingesta y permitir comer entre horas, no obligar a comer, evitar alimentos bajos en calorías. |
| Mucositis | Servir alimentos blandos, suaves y fáciles de masticar en pequeñas porciones, si fuera necesario dieta líquida enriquecida que incluya sopas, caldos, crema de verduras, leche, batidos de fruta, zumos, o yogur, servir los alimentos a temperatura ambiente o fríos, ofrecer helados de hielo o cubitos de hielo, retirar la corteza del pan, evitar alimentos irritantes, secos, duros, pegajosos, salados, especiados, zumos, bebidas gaseosas y de difícil masticación. |
| Náuseas y vómitos | Ofrecer comidas frecuentes, de poco volumen a temperatura ambiente o fría, alimentos blandos, ofrecer alimentos con sabores suaves y sin condimentos, beber entre las comidas y no durante las comidas principales, descansar entre comidas, pero no acostarse directamente, vestirlo con ropa cómoda y suelta que no le oprima la cintura o abdomen, realizar las comidas 3-4 horas antes de administrar la quimioterapia o radioterapia, evitar olores intensos y que resulten desagradables |
| Diarrea | Dar alimentos a temperatura ambiente, sustituir la leche por yogur pasteurizado. Evitar: alimentos ricos en fibra (espinacas, acelgas, brócoli ), flatulentas (col, coliflor, pimiento crudo, cebolla cruda), frutas (ciruelas, kiwi), alimentos que produzcan gases (legumbres, bebidas gaseosas), salsas y picantes, alimentos condimentados en exceso, bebidas edulcoradas con fructosa y sorbitol, el té, chocolates, alimentos fritos o con alto contenido en grasas. Extremar las medidas de higiene. |
| Xerostomía | Alimentos húmedos o hidratados a través del empleo de sopas, salsas, mantequilla o derivados lácteos, ofrecer agua antes y durante de la comida, para facilitar la deglución, aplicar vaselina en los labios, dar alimentos blandos , líquidos y bien cocidos fáciles de masticar y tragar, dar zumos de cítricos o cubitos de hielo, ofrecer chicles y caramelos de sabor dulce o ácido con la finalidad de estimular la producción de saliva, evitar alimentos de textura seca, áspera o dura, evitar alimentos irritantes, mantener una buena higiene bucal. |
| Alteración del gusto y el olfato | Servir los alimentos fríos o a temperatura ambiente, emplear hierbas aromáticas y especias en la preparación de la comida para potenciar su sabor y evitar olores, adaptar las preparaciones de acuerdo a gustos actuales, proteínas de sabor suave: pollo, pavo, lácteos y huevo, mantener una buena higiene bucal, evitar sabores amargos, y evitar cubiertos metálicos |
| Odinofagia, disfagia, fibrosis o estenosis esofágica | Texturas blandas de acuerdo a las preferencias alimentarias, alimentos a temperatura fría o al ambiente, fraccionamiento de tiempos de comida, preparación sin grumos ni espinas o huesos y evitar alimentos irritantes |
| Estreñimiento | Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra: verduras y frutas mejor si son crudas, enteras y con piel, consumir legumbres enteras o trituradas, servir los segundos platos con guarniciones de verduras o ensaladas, utilizar frutos y frutas secas y productos integrales en su alimentación, beber abundante líquido durante todo el día (agua, zumos naturales, infusiones, etc.,) realizar una dieta laxante no estricta hasta posible mejoría de la situación de las deposiciones, limitar el consumo de leche, tomar los alimentos o líquidos muy fríos o muy calientes para estimular el peristaltismo intestinal, disponer de un horario fijo para ir al baño y crear un buen hábito intestinal, realizar ejercicio físico moderado; paseos cortos y frecuentes estimulan el tránsito intestinal |
2. Estrategias de educación y evaluación nutricional
Los niños con cáncer tienen un alto riesgo de sufrir déficits nutricionales debido al cáncer en sí, a la toxicidad de las terapias y a sus mayores necesidades fisiológicas. Sin embargo, todavía se subestima la importancia de la nutrición en los niños con cáncer8.
Respecto a la educación nutricional, se debe proponer una dieta correspondiente a la de los niños de la misma edad y sexo; también educación alimentaria frente a compra de alimentos, higiene, almacenamiento, preparación, cocción, servicio y tamaño de las porciones17,18.
La evaluación nutricional es fundamental, puesto que permite conocer el estado nutricional, y realizar intervenciones de forma oportuna, por tanto, contribuir a la calidad de vida, crecimiento y desarrollo y disminución de morbimortalidad del paciente oncológico .
El método ABCD, una herramienta estandarizada para la evaluación nutricional de niños con cáncer, se evalúa en la figura 2 7,8.
3. Nutrientes necesarios en la alimentación del paciente oncológico pediátrico
En general, se ha estimado que las necesidades energéticas aumentan por un aumento de la tasa metabólica debido a la actividad tumoral, sin embargo, la evidencia de necesidades energéticas elevadas en pacientes con cáncer infantil no es concluyente, las recomendaciones actuales sugieren mantener una dieta completa y variada, correspondiente a la de niños de la misma edad y sexo.
Con respecto a los macronutrientes, se basa en los rangos porcentuales de calorías totales, y va depender de la edad, patologías asociadas y requerimiento nutricionales especiales2.
Los micronutrientes incluyen vitaminas, minerales y oligoelementos y, en general, se reportan deficiencias en hasta el 96% de los pacientes pediátricos con cáncer9.
La vitamina D, promueve la absorción de calcio en el intestino y mantiene concentraciones séricas adecuadas de calcio y fosfato, también tiene efectos positivos sobre el sistema inmunológico, que podría inhibir la carcinogénesis y retardar la progresión del tumor al promover diferenciación celular e inhibición de metástasis19-24. Se recomienda entonces la suplementación con la dosis inicial estándar de 2.000 UI vitamina D y continuar con aporte de acuerdo a la edad. También debido a la frecuente incapacidad de los niños con cáncer para satisfacer sus necesidades nutricionales, se recomienda vigilancia de los niveles, desde el diagnóstico hasta el tratamiento y los primeros años de seguimiento25,26.
El calcio, es importante para la salud ósea, puede disminuir en niños desnutridos, junto con el déficit de vitamina D, lo cual aumenta el riesgo de osteopenia, que es uno de los efectos adversos tardíos del tratamiento oncológico12,21,26. En paciente con déficit de vitamina D, en suplementación, el manejo contemporáneo con calcio es crucial ya que la vitamina D mejora la absorción intestinal de calcio y fósforo; una remineralización adecuada sólo puede garantizarse con suficiente disponibilidad de calcio, si no hay un aporte adecuado de calcio en la dieta, especialmente si también se suplementa vitamina D26.
Magnesio (Mg), es un cofactor en muchas reacciones enzimáticas, incluida la síntesis de proteínas, ácidos nucleicos y trifosfato de adenosina (ATP). También desempeña funciones clave en la contracción y relajación muscular, la estabilización de la membrana celular, el ritmo cardíaco y el tono vascular. La hipomagnesemia generalmente se desarrolla debido a una disminución de la absorción intestinal y un aumento de la excreción renal de Mg, situaciones que ocurren en los pacientes oncológicos pediátricos, dado que suelen experimentar pérdidas gastrointestinales, mala nutrición, y es frecuente un aumento de la excreción tubular debido a la toxicidad renal como consecuencia de la polifarmacia27,28, igualmente, el hiperparatiroidismo inducido por hipocalcemia y la hipofosfatemia resultante también pueden provocar una pérdida renal concurrente de Mg. Las evaluaciones de laboratorio se basan comúnmente en la medición de los niveles séricos de Mg, que pueden no correlacionarse con las reservas corporales totales de Mg, ya que el suero sanguíneo contiene sólo el 0,3% del Mg corporal total, la mayor parte del cual se encuentra en los glóbulos rojos ;por lo tanto, los niveles bajos de Mg sérico no siempre se correlacionan con el desarrollo de síntomas, lo que depende además de la gravedad de la deficiencia de Mg y la velocidad de su disminución. En consecuencia, el reemplazo de Mg puede ser un reto, las estrategias de reemplazo oral generalmente son más efectivas para reemplazar lentamente las reservas corporales, y el reemplazo intravenoso es más efectivo para tratar casos graves de hipomagnesemia29.
Complejo de vitamina B: las vitaminas B (tiamina B1, riboflavina B2, niacina B3, ácido pantoténico B5, piridoxina B6, biotina B7, folato B9 y cobalamina B12) son micronutrientes esenciales solubles en agua e intermediarios clave para funciones celulares críticas; todos realizan funciones importantes dentro del sistema nervioso como coenzimas, incluida la síntesis de neurotransmisores y la producción de mielina30-32. Las deficiencias de vitaminas B1, B6 y B12, se asocian con disfunción nerviosa y pueden provocar neuropatía periférica. La cobalamina, la piridoxina y el folato, parecen ser los miembros más importantes del complejo de vitamina B, y se encontró deficiencia en pacientes con leucemia linfoide aguda (LLA) que presentaban anemia durante el tratamiento de mantenimiento30.
Vitamina C, es esencial para la formación de colágeno, la cicatrización de heridas, mejora la absorción de hierro no hemo y la vasodilatación dependiente del endotelio22. Múltiples teorías sobre los efectos antitumorales se refieren principalmente a su función como prooxidante y a la formación de especies reactivas de oxígeno que ejercen actividad citotóxica directa sobre las células cancerosas; la ingesta mínima recomendada de Vitamina C varía desde 50 mg/día en lactantes hasta 110 mg/día en adolescentes9,33.
El zinc (Zn), es un oligoelemento antioxidante esencial para la reparación de tejidos, la tolerancia a los carbohidratos, la función inmune y los sistemas gastrointestinal, nervioso central, esquelético y de órganos reproductivos. El Zn está presente dentro de las células y ejecuta varias funciones catalíticas, estructurales y reguladoras, es un cofactor para la síntesis de ADN e importante en la proliferación celular. El déficit de zinc provoca disminución de la inmunidad, mala cicatrización de heridas, sarpullido, estomatitis, diarrea y/o fatiga34. Además se ha informado su déficit basal en población pediátrica sin patología oncológica y este aumenta en relación con la edad, siendo mayor en niños de 4 a 5 años en comparación con niños de menor edad de acuerdo con lo informado por Sanabria et al, por lo que es importante tamizar su déficit y realizar suplencia acorde35.
Selenio (Se), es un oligoelemento esencial que ejerce su efecto principalmente mediante su incorporación a proteínas como selenoproteínas. Las selenoproteínas son enzimáticamente activas y participan directamente en reacciones redox, también se investigan efectos antiinflamatorios, antirreumáticos y antivirales, adicionalmente, se ha propuesto un efecto beneficioso de la suplementación con Se sobre las náuseas, la fatiga y la función física, renal y hepática en pacientes pediátricos con cáncer19, actualmente, no hay datos disponibles sobre el requisito de Se para niños y adolescentes, sin embargo, dado que la mayoría de las estimaciones muestran que la ingesta de Se es suficiente, no se recomienda la suplementación rutinaria36.
Glutamina (Gln), es el aminoácido (AA) más abundante en el cuerpo humano y se considera condicionalmente esencial ya que su producción endógena puede volverse insuficiente en caso de enfermedad crónica o cáncer, también es fundamental en muchas vías metabólicas y es necesaria para un crecimiento y división celular óptimos, tiene efectos benéficos sobre el sistema inmunológico, es esencial para el mantenimiento de la integridad de las células de la mucosa y la función de la barrera intestinal, se ha propuesto para proteger la mucosa intestinal del impacto de la quimioterapia agresiva, aliviar la gravedad de la mucositis oral y apoyar la recuperación, también un posible efecto protector sobre la neuropatía periférica inducida por vincristina37.
Omega 3, se consideran nutrientes dietéticos esenciales y desempeñan funciones esenciales en la señalización celular y en la estructura y fluidez de las membranas, se cree que tienen efectos antitumorales y se han utilizado para prevenir la carcinogénesis e inhibir el crecimiento de células malignas in vitro e in vivo, también tiene acciones antiinflamatorias, reducen la producción de citocinas proinflamatorias como IL-1 B, el factor de necrosis tumoral α, IL-6, se relaciona con mejoras metabólicas complejas ( control glucémico y lipídico), minimiza los efectos secundarios de la quimioterapia y mejora la desnutrición relacionada con el cáncer. El DHA parece aumentar la citotoxicidad de los agentes quimioterapéuticos contra las células tumorales al tiempo que protege las células neurales normales al reducir el estrés oxidativo. La administración de DHA y EPA parece ser una forma relativamente no tóxica de terapia de apoyo para niños con neoplasias malignas. Si bien la evidencia sobre las recomendaciones de dosificación adecuadas es escasa, las guías europeas de seguridad alimentaria recomiendan 100 mg/día (para niños y lactantes de hasta 24 meses) y 250 mg de DHA y EPA/día para adultos parecen apropiadas9,23.
Las dietas de restricción calórica, la dieta neutropénica o la dieta cetogénica, tienen poco respaldo científico y son una estrategia potencialmente dañina, faltan más estudios para definir conductas adicionales9,19.
4. Criterios de elección para elección de soporte nutricional en el paciente oncológico
El tratamiento nutricional, corresponde a la provisión de nutrientes a través de diversas vías para satisfacer las necesidades nutricionales de un paciente cuando no se pueden obtener una adecuada nutrición a través de la alimentación normal, sus objetivos son: mantener un crecimiento y desarrollo normales durante el tratamiento, revertir la desnutrición previa, evitar el deterioro nutricional, mantener las reservas corporales lo más cercano a lo ideal, conservando la proteína corporal y manteniendo un buen balance hidrosalino, disminuir la morbilidad del niño con cáncer durante el tratamiento, contribuir a una mejor calidad de vida, manejar la situación inmunológica y facilitar el manejo terapéutico38.
La figura 3 muestra el algoritmo de soporte nutricional.
De acuerdo con la evaluación nutricional podemos realizar varias medidas nutricionales:
1. Asesoría nutricional: Realizarla en conjunto padres y niños, cuyo objetivo es dar información sobre las recomendaciones dietéticas acordes a la edad, buscando conseguir una alimentación saludable y equilibrada; debe considerar los gustos del niño, los hábitos alimenticios, los síntomas y toxicidades esperadas del tratamiento planificado y enseñar medidas para resolver estas dificultades; teniendo en cuenta que intervenciones nutricionales dirigidas a toda la familia pueden aumentar las posibilidades de éxito39.
2. Suplementos orales: está indicado cuando el paciente no presenta características de alto riesgo y no es capaz de cubrir el 50% de los requerimientos diarios por vía oral, se podrían utilizar suplementos comerciales, como líquidos, semisólidos o polvos, alimentos ricos en energía o alimentos terapéuticos listos para el consumo10.
3. La nutrición enteral (NE) :está indicada cuando no es posible la alimentación por boca y el tracto digestivo es funcionante, es más seguro, debido a la menor frecuencia y gravedad de las complicaciones, su elección es prioritaria frente a la nutrición parenteral, ya que permite mantener la función intestinal y la integridad de la mucosa intestinal, reduce el riesgo de infecciones y anomalías hepáticas y ofrece el beneficio de una ruta alternativa para la administración de medicamentos40. Adicionalmente tiene un efecto eubiótico sobre el microbioma intestinal, estimulando la homeostasis del ecosistema intestinal.
Las indicaciones principales de la NE son: pacientes con emaciación grave o desnutridos; niños que satisfacen menos del 50% de sus necesidades nutricionales estimadas por vía oral durante más de cinco días consecutivos; pacientes con más del 5% de pérdida de peso desde el diagnóstico; una disminución >10% en la circunferencia de la parte media del brazo desde el diagnóstico; o descenso en dos carriles de crecimiento durante el curso del tratamiento8.
La elección del tipo de NE debe basarse en las necesidades individuales y las características clínicas, se debe considerar: el tipo y tamaño de las sondas, los métodos de alimentación enteral (bolo versus continuo), el tipo de fórmula (polimérica estándar, concentrada, semielemental o elemental) y la vía a utilizar (nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal). La gastrostomía, está indicada cuando se prevé una necesidad nutricional a largo plazo, con dos enfoques para su uso: 1. proactiva: teniendo en cuenta el riesgo nutricional. 2. reactiva: una vez producida la desnutrición; se ha evidenciado que la nutrición por gastrostomía se asoció con una mejora o estabilización del estado nutricional en un 77-92.7 % de los niños. Sus complicaciones principales son inflamación, infección, fuga y granuloma41,42.
Contraindicaciones: la obstrucción gastrointestinal o íleo paralítico, vómitos o diarrea intratables, mucositis grave, enfermedad de injerto contra huésped intestinal (EICH), hemorragia aguda, enterocolitis necrosante, íleo crónico, adherencias severas, pancreatitis grave, enteritis por radiación o perforación gastrointestinal, síndrome de intestino corto, carcinomatosis peritoneal o la aparición de ascitis quilosa después de cirugía por tumores abdominales38.
4. La nutrición por vía parenteral (NP): consiste en el suministro de soluciones intravenosas que contienen macronutrientes (proteínas, carbohidratos y grasas) y micronutrientes (vitaminas y minerales) a través de un catéter venoso central (CVC) o un acceso periférico; su alcance es proporcionar una nutrición adecuada a los niños en caso de que el aparato digestivo esté comprometido o no sea posible mantener un buen estado nutricional con la alimentación oral y la nutrición enteral38,43.
Indicaciones: niños con obstrucción intestinal o íleo paralítico, vómitos o diarrea intratables, mucositis grave, EICH, hemorragia aguda, pancreatitis grave, enterocolitis necrosante, adherencias graves, síndrome de intestino corto, carcinomatosis peritoneal, ascitis quilosa después de la cirugía, enteritis por radiación, perforación gastrointestinal y cuando la alimentación enteral se prevé nula o mínima > a 5-7 días38,43.
Los requerimientos y la composición de las soluciones parenterales son similares a los de los pacientes pediátricos con otras patologías. La NP, no se trata de un soporte de primera elección, ya que representa un mayor riesgo de infecciones, hiperglucemia, hipertrigliceridemia y colestasis; por estas razones los pacientes deben ser monitoreados de cerca para identificar inmediatamente posibles problemas y debe suspenderse tan pronto como la condición clínica lo permita40,43.
5. Suplementación con prebióticos, probióticos y otros
El microbiota intestinal es considerado un órgano en sí mismo, que vive en simbiosis con su huésped, y cumple diversas funciones: procesos digestivos, establecimiento y maduración del sistema inmunológico, preservación de la barrera mucosa, producción de vitaminas (B y K) y protección contra microorganismos patógenos (26). En esa misma línea, la eubiosis, se caracteriza por la prevalencia de especies beneficiosas y una baja prevalencia de especies potencialmente patógenas; factores desestabilizadores exógenos y endógenos (quimioterapia, radioterapia abdominal y pélvica, estrés psicológico) provocan variaciones en el intestino, que genera alteraciones en la composición y diversidad del microbioma intestinal, desequilibrio que favorece la enfermedad y se denomina disbiosis. La disbiosis se ha asociado a desarrollo y progresión tumoral, también está estrechamente relacionada con el desarrollo de enfermedades metabólicas incluidas obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo 2, enfermedad de hígado graso no alcohólico, dislipidemia, hipertensión, problemas ortopédicos, apnea del sueño y problemas psicológicos o sociales8,6.
La dieta juega un papel importante en el mantenimiento de la composición del microbiota, durante el tratamiento del cáncer, está a menudo se altera, lo que puede generar disbiosis intestinal; asimismo la disbiosis, pueden permanecer durante y después de los tratamientos contra el cáncer, por lo anterior existen diferentes estrategias de modulación del microbiota como la dieta mediterránea, uso de prebióticos y probióticos.
Dieta mediterránea: Esta se caracteriza principalmente por la ingesta de frutas, verduras, cereales y ácidos grasos insaturados y una ingesta reducida de carne y ácidos grasos saturados, los efectos benéficos se asocian a su alto contenido en fibra y fuente de ácidos grasos mono y poliinsaturados, así como antioxidantes y polifenoles, que generan una mayor riqueza microbiana, sin embargo la evidencia es contradictoria sobre recomendaciones para su uso en niños con patología oncológica2,44.
Prebióticos: son componentes no digeribles por el cuerpo humano, y afectan beneficiosamente las bacterias huésped presentes en el colon, tienen efectos inmunomoduladores y de mantenimiento de la función de la barrera intestinal, contribuyen a la digestibilidad y la absorción de nutrientes, se encuentran en alimentos comunes como verduras, cereales integrales y yogur45.
Se ha descrito a los fructooligosacáridos (FOS), como un tipo de fibra, que puede proporcionar un efecto lactogénico significativo y un aumento de las Bifidobacterias, adicionalmente tiene actividades de inmunomodulación que estimula la síntesis de IgA, aumenta la producción de mucinas y modula las citoquinas inflamatorias, lo que conduce a una disminución del estado inflamatorio y un crecimiento físico positivo46.
Probióticos: son bacterias y levaduras vivas, son beneficiosas para la salud humana, tienen propiedades antiinflamatorias, hipoglucemiantes, propiedades insulinotrópicas y antioxidantes. Los mecanismos precisos aún no se han establecido completamente en el cáncer, algunos autores recomienda en uso de Bifidobacterium breve (BBG-01), para la reducción de la frecuencia y duración de episodios febriles y Lactobacillus plantarum6, para pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas con neutropenia grave19. Sin embargo, se necesitan más datos de seguridad con respecto a los probióticos, especialmente debido a la falta de conocimiento sobre el riesgo de infecciones al administrar microorganismos vivos a niños inmunocomprometidos8.
DISCUSIÓN
La desnutrición en paciente oncológico, también se pueden asociar a una combinación de factores: la enfermedad subyacente, la respuesta inflamatoria del huésped, los efectos secundarios de la terapia contra el cáncer y el aumento de las demandas metabólicas47,48, estos factores provocan cambios en la ingestión de nutrientes, niveles de actividad física y relación entre masa magra y grasa, lo que resulta en una alteración del equilibrio energético. Además, la desnutrición, producirá alteración en diferentes órganos, mayor susceptibilidad a infecciones, alteración del crecimiento, disminución de la densidad mineral ósea, sarcopenia, alteración de la función neurocognitiva, cambios en el metabolismo de los agentes quimioterápicos y menor tolerancia al tratamiento8,10,13.
La obesidad, también se ha asociado a tasas más altas de mortalidad, recidiva, mayor riesgo de infecciones, osteonecrosis (especialmente en mujeres), hipertensión, hiperglucemia, infección, hepatotoxicidad y tromboembolismo5,6.
Es fundamental lograr un buen estado nutricional en los niños, ya que mejorará la tolerancia al tratamiento y disminuirá su toxicidad, con lo que aumentará la respuesta al protocolo terapéutico; por otra parte, esta minoración de las complicaciones disminuirá la estancia hospitalaria, lo que mejorará el estado de ánimo y confort del paciente, y se abaratan los costes, desde el punto de vista económico11,49,50.
Los sobrevivientes de cáncer pediátrico corren el riesgo de desarrollar efectos secundarios graves a largo plazo durante décadas, después de finalizado sus tratamiento , en particular en relación con riesgo cardiovascular, incluidos el sobrepeso, la obesidad51,52, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca congestiva, miocardiopatía, enfermedad de las arterias coronarias, infarto de miocardio, y el accidente cerebrovascular, que representa la principal causa de muerte prematura después de la recurrencia del cáncer o un segundo cáncer, por tanto la Asociación Estadounidense del Corazón ha identificado a los sobrevivientes de cáncer pediátrico como una población específica de alto riesgo cardiovascular2,3,53.
CONCLUSIONES
El seguimiento nutricional debe convertirse en parte integral del itinerario asistencial del paciente pediátrico oncológico; la evaluación nutricional debe considerar: el estado nutricional del paciente, la función gastrointestinal, la intensidad del tratamiento, y los efectos secundarios actuales y esperados del tratamiento; debe realizarse, en el momento del diagnóstico, durante el tratamiento y el seguimiento.
Es necesaria una estrecha colaboración entre el personal médico y profesionales en nutrición, así como con la familia y el niño; del mismo modo, se debe promover la educación nutricional de las familias y los profesionales de la salud, para mejorar la calidad de vida y pronóstico de pacientes pediátricos oncológicos.
