INTRODUCCIÓN

La salud mental como motivo de consulta en las emergencias pediátricas no resulta una novedad, diversos trastornos como la ansiedad o la depresión forman parte de las patologías que aquejan a niños y adolescentes de todas las edades¹. En Estados Unidos se estima que 1 de cada 5 adolescentes (12 a 17 años) presenta una afección de comportamiento o del humor y 1 de cada 6 niños (2 a 8 años) posee un trastorno de comportamiento o del desarrollo¹.

Uno de los motivos de consulta importantes son los intentos de suicidio, con una prevalencia de 0,79 por cada millón de niños en la población general. Entre preadolescentes, las prevalencias de ideación suicida, intento de suicidio y autolesiones no suicidas son de 15,1%, 2,6% y 6,2% respectivamente². En escolares, la prevalencia estimada de ideación suicida es de 7,6%, y de intento suicida, 1,3% ³.

Los factores de riesgo para la ideación suicida incluyen la existencia de conflictos familiares severos y el bajo monitoreo parental ⁴. Es importante señalar, además, que la presencia de otros desórdenes psiquiátricos, especialmente la depresión y los intentos previos de suicidio, constituyen factores de riesgo adicional⁵.

En los últimos años⁶, sobre todo con el advenimiento de la pandemia por COVID 19, se ha visto un aumento importante de las consultas relacionadas con la salud mental⁷, se pudo observar un cambio en el perfil de las consultas en el periodo post pandemia con un patrón más relacionado a desórdenes adaptativos y de la conducta en temporadas prepandemia y desórdenes de ansiedad y depresión en la época posterior⁸.

Se reportó, además, un aumento en los intentos suicidas con una razón de tasas de incidencia de 1,22 en adultos, relacionados en su mayoría con la situación estresante vivida durante la cuarentena total; dicho aumento fue visto sobre todo en mujeres^9,10. En algunas series estadounidenses las visitas por ideación suicida en adolescentes aumentaron 59% en el periodo post pandemia¹¹ observándose similares valores, de 56%, en los servicios de emergencias pediátricas españolas⁵. Dichas variaciones temporales se relacionaron con el cierre de las escuelas, además de la exposición continua de los niños y adolescentes a las informaciones relacionadas con la enfermedad y las muertes por COVID 19¹². Como se puede observar, la mayoría de los reportes y series describen pacientes en países desarrollados, siendo escasos los datos de Latinoamérica relacionados a la salud mental en la edad pediátrica.

Por lo expuesto, la presente obra tiene como objetivo reconocer cuál es la situación de las consultas relacionadas con la salud mental y comparar si existieron variaciones en la cantidad y perfiles de estas en los periodos pre y post cuarentena.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, transversal, comparativo, de pacientes que acudieron al DEP en dos periodos de tiempo: “precuarentena”: de marzo de 2019 a marzo de 2020 y “postcuarentena”: de marzo de 2021 a marzo de 2022. No fue considerado el periodo comprendido entre marzo de 2020 a marzo de 2021 debido a que en dicho periodo las consultas por todas las causas, y con ello, las relacionadas a la salud mental, disminuyeron en los DEP¹³ lo cual podría generar dificultades a la hora de interpretar los resultados.

Fueron incluidos niños y adolescentes de 5 a 17 años que acudieron a consulta al DEP, evaluados por médicos psiquiatras y que hayan sido manejados de manera ambulatoria o hayan requerido internación en el DEP.

Se realizó la búsqueda de las fichas clínicas de pacientes con diagnósticos de salud mental utilizando como criterio de inclusión los códigos CIE-10, se excluyeron aquellos sin diagnóstico final o aquellos que no hayan sido evaluados por psiquiatría. Los datos fueron recolectados por pediatras emergentólogos en una ficha de investigación diseñada para este propósito.

En este estudio retrospectivo se incluyó a la totalidad de pacientes diagnosticados con patologías de salud mental que no cumplían con criterios de exclusión en el periodo considerado, por tanto, no se realizó un cálculo de tamaño de muestra. La inclusión de todos los pacientes garantiza la máxima representatividad de la población de estudio.

El DEP del Hospital de Clínicas dependiente de la Universidad Nacional de Asunción, Paraguay, recibe anualmente entre 25000 a 30000 visitas, cuenta con atención de psiquiatría infanto juvenil, además de guardias de psiquiatría de manera permanente. Las consultas relacionadas a emergencias de salud mental inicialmente son evaluadas en el DEP por pediatras y emergentólogos pediatras, y posteriormente, según cada caso particular, por los médicos psiquiatras.

Las variables consideradas fueron demográficas (edad y sexo), periodo de consulta (pre y post cuarentena), motivo de consulta, presencia de diagnóstico psiquiátrico de base, diagnóstico de egreso (trastorno de ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático, trastorno psicótico, trastorno de personalidad, trastorno conducta alimentaria y trastorno de conducta), además del destino final de los pacientes (internación, seguimiento ambulatorio). Se realizó un análisis de aquellos pacientes con intento de suicidio (mecanismo, ideación).

Con la finalidad de disminuir los sesgos de selección, se utilizó la clasificación CIE-10 para incluir a los pacientes de ambos periodos y se excluyeron a aquellos sin diagnostico final definido por psiquiatría.

Se utilizó estadística descriptiva. Las variables nominales se presentaron como frecuencias y porcentajes; las variables continuas con distribución normal, como promedio y desviación estándar; y aquellas sin distribución normal, como mediana y rango intercuartílico. La comparación de medias se realizó utilizando la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney, según correspondiera, y la comparación de variables nominales mediante la prueba de chi cuadrado o Fisher, según correspondiera. Todas las pruebas fueron a dos colas, considerando un nivel de significancia del 5% y una p significativa menor a 0,05. El riesgo se evaluó mediante odds ratio, calculados con un IC del 95%.

Los datos obtenidos en esta investigación fueron manejados en forma confidencial, se preservaron las identidades de los pacientes mediante codificación de las fichas clínicas. El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Institucional y fue eximido de consentimiento informado por la naturaleza retrospectiva de la recolección de datos.

RESULTADOS

Considerando ambos periodos de estudio se registraron un total de 486 consultas por motivos de salud mental en el DEP, se excluyeron del análisis 28 consultas (18 por no contar con un diagnóstico final y 10 por falta de evaluación por psiquiatría). En total, 458 visitas al DEP fueron analizadas, siendo 161 las del primer periodo (6,3 por cada 1000 consultas) y 297 del segundo (18,7 por cada 1000 consultas), lo cual supuso un aumento de 3 veces las tasas de consulta.

Se observó un aumento en el porcentaje de pacientes que requirieron internación (17% versus 26%, p: 0,03; OR: 1,6. IC95%: 1 - 2,7)

No se encontraron diferencias entre las medianas de edad de ambos periodos (periodo precuarentena: 16 años, RIC: 14 - 17 años, versus periodo post cuarentena: 15 años, RIC: 13 - 16 años; p: 0,24). Se constató un predominio de pacientes de sexo femenino en cada periodo considerado (65% precuarentena y 68% postcuarentena), sin hallarse diferencias entre ambos (p: 0,5)

En ambos grupos se halló una proporción similar de pacientes con diagnóstico psiquiátrico conocido y consumo de medicación de base (36% versus 46%, p: 0,2).

Los motivos de consulta se presentan en la tabla 1. El más frecuente fue el de ideación e intento suicida, seguido de las crisis de ansiedad. En general se describe un patrón de motivos de consulta similar en ambos periodos, con un descenso significativo de las crisis de ansiedad y un aumento de las alucinaciones, además, se registró mayor tasa de reconsultas en el periodo post cuarentena.

Los diagnósticos se detallan en la tabla 2, los trastornos: depresivo, de ansiedad y de conducta lideran en frecuencia, constatándose un aumento en el porcentaje de trastornos depresivos y un descenso en los trastornos de ansiedad y de personalidad.

Considerando específicamente aquellas consultas por intento suicida, el mecanismo más frecuente en ambos periodos fue la ingestión de medicamentos o tóxicos (75% versus 72%, p: 0,6), seguido por las lesiones autoinfligidas (14% versus 23%, p: 0,2) y el ahorcamiento (10% versus 5%, p: 0,3). No se observaron diferencias significativas al comparar ambos periodos de tiempo.

DISCUSIÓN

En el presente estudio realizado en el DEP se compararon las consultas relacionadas con la salud mental en niños y adolescentes en periodo precuarentena por COVID 19 y el periodo posterior, se constató un aumento en la frecuencia de las consultas y las internaciones, con un incremento significativo de trastornos depresivos y una disminución de los trastornos de ansiedad y de personalidad.

Se encontró un incremento en el número de consultas, hallazgo que se replica en diversas latitudes de acuerdo con reportes encontrados en la literatura; según lo teorizado por Banks et.al.¹⁴ son varios los factores que podrían influir, por ejemplo, el miedo inmediato como respuesta a la cuarentena total, la respuesta a las adversidades de la pandemia, un insuficiente soporte de salud mental y posteriormente las consecuencias a largo plazo. En un estudio multicéntrico realizado en España por la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) se constató un aumento global de diagnósticos relacionados con trastornos mentales de un 10%⁵, ligado a ello, se podría además considerar el cierre de las instituciones educativas y el cese de las actividades sociales de los niños y adolescentes como factores que 6contribuyeron a dicho escalamiento.

Un hecho a destacar es que se encontró un aumento en el número de internaciones en coincidencia con lo reportado en la literatura¹, lo que es esperable considerando un aumento en el número de consultas asociado al segundo periodo.

En concordancia con otras series publicadas^1,5,8,13 se constató que, con mayor frecuencia los pacientes con problemas relacionados a la salud mental fueron de sexo femenino con edades comprendidas entre 15 a 16 años, lo cual debe orientar a medidas conducentes a generar conciencia de la situación actual, además de incentivar campañas de acción en los círculos donde se desenvuelven estos sujetos.

En diversos estudios y revisiones sistemáticas^8,15,16 se describe una asociación significativa entre el aumento de las tasas de depresión en periodo post pandémico en adolescentes, lo cual coincide con los hallazgos del presente estudio, asociado posiblemente a los cambios de rutina experimentado por los pacientes.

En esta población se encontró un descenso en la frecuencia de presentación de los trastornos de ansiedad. En la literatura existe un contraste entre la variación que sufrió dicho trastorno, por un lado, Madigan et al.⁹ encontraron un descenso de frecuencia en ambos periodos, y por otro, Meherali et al.¹⁶⁾ describieron un aumento en las consultas por dicho motivo, ambas revisiones describen poblaciones con sujetos provenientes de diversos países, dichas diferencias podrían deberse a características regionales. Debido a la naturaleza descriptiva del presente trabajo no se pudo evaluar causalidad, se deben diseñar estudios adecuados para determinar las causales de dicha variación en la presente población.

En relación con la frecuencia de intento suicida, en el presente estudio se observó un aumento en el número de consultas por dicho motivo, sin embargo, dicha diferencia no fue significativa considerando el número total de sujetos; lo cual coincide con lo observado por Ridout et al.¹³ quienes describieron un descenso significativo en los meses inmediatamente posteriores a la cuarentena para luego regresar a los valores prepandémicos; esto contrasta con lo descripto en adultos, en los cuales los intentos suicidas aumentaron significativamente^7,17. Por otro lado, considerando estudios pediátricos que reportan dicha asociación, Madigan et al.⁹ encontraron un aumento en los intentos suicidas en adolescentes en periodo post pandémicos, no así de ideación suicida. Esta diferencia no significativa podría deberse al hecho de que se consideraron a los sujetos de un solo centro, lo que podría influir en el número necesario para reportar significancia.

El presente estudio llama a la conciencia de una emergencia silenciosa, la salud mental de nuestros niños y adolescentes, la cual ha ido ganando protagonismo en la práctica clínica diaria y se vio acelerada con el advenimiento de la pandemia por COVID 19; ésta debe ser motivo de preparación profesional y de las emergencias pediátricas, para identificar, clasificar y tratar correctamente a los pacientes con dichas patologías.

Dentro de las limitaciones del estudio se citan el carácter retrospectivo del mismo y con ello, la dificultad de realizar un seguimiento adecuado de los pacientes; ser de un centro asistencial especializado lo que limita la generalización de los resultados a la población general, además, solo se pudo definir la frecuencia de los intentos y las ideaciones suicidas y no así, la frecuencia de pacientes que cometieron suicidio.

CONCLUSIONES

Las consultas relacionadas con la salud mental aumentaron en el periodo post pandémico, observándose con más frecuencia en adolescentes del sexo femenino. Se constató un aumento en la frecuencia de trastornos depresivos y un descenso en los trastornos de ansiedad. La frecuencia de intentos e ideaciones suicidas no tuvieron variación en los periodos considerados. Las instituciones públicas y privadas deben estar alertados de esta situación y adecuar sus instalaciones a esta nueva realidad para realizar un abordaje integral de este nuevo escenario.