INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica y multisistémica que puede presentar una amplia gama de manifestaciones, como síntomas constitucionales, erupciones cutáneas, artritis, anomalías hematológicas y nefritis. Es más común en mujeres jóvenes y de mediana edad, y ciertas características demográficas se han asociado con peores resultados de la enfermedad(¹).

Debido a una mejor detección de la enfermedad en estadios tempranos, la incidencia del LES casi se triplicó en los últimos 40 años del siglo XX(²,³). La raza y la etnicidad se han asociado con variaciones en la prevalencia de esta enfermedad, así como en la frecuencia de las manifestaciones clínicas, de laboratorio, y en la gravedad general de la enfermedad. Al considerar estas diferencias notificadas, es importante reconocer que la raza y la etnicidad son construcciones sociales inherentemente imprecisas que se utilizan para describir diversas poblaciones(⁴). Por lo tanto, las variaciones encontradas entre los grupos de pacientes de diferentes grupos raciales, pueden estar relacionadas con otros factores no medidos, como la genética y los determinantes sociales de la salud, incluido el acceso a una atención médica de calidad, el nivel socioeconómico, el nivel educativo, el entorno físico, las oportunidades de empleo, los factores ambientales y el estrés psico-social(⁵,⁶).

El Systemic Lupus Erythematosus Disease Activi- ty Index 2000 (SLEDAI-2K) está validado para su uso como un índice de actividad que ayuda a clasificar grupos de pacientes. Aunque el SLEDAI-2K aún no ha sido completamente validado para su uso como herramienta de medición predictiva del pronóstico, se observó que puede ser fuerte predictor de mortalidad y deterioro renal en el LES(⁷).

Para incorporar el aspecto socioeconómico, la mayoría de los trabajos de investigación del área de la salud, utilizan para evaluar el estrato social de las familias, la escala Graffar-Méndez Castellano el cual considera cuatro variables, que son: la profesión, el nivel de instrucción, las principales fuentes de ingreso de la familia y las condiciones de alojamiento(⁸).

Es importante evaluar en un paciente con Lupus aspectos tales como la estructura familiar, educación, ingreso mensual, gastos en alimentación, servicios disponibles en el hogar y servicios disponibles en la comunidad que en conjunto es lo que se ha denominado "condición socioeconómica" y que ciertamente tiene impacto importante en estos pacientes. El lupus es considerado una enfermedad costosa que afecta desproporcionalmente a poblaciones poco favorecidas. Se estima que aquellos pacientes con menor nivel SES y menor acceso al sistema de salud tienen una mayor actividad y mortalidad(⁹). Un estudio latinoamericano demostró que la cobertura médica funciona como un factor protector en el LES(¹⁰). Además, se mostraron diferencias que aquellos pacientes que viven en áreas rurales tienen mayor actividad al debut y requirieron mayor tasa de diálisis, sin embargo, no se encontraron diferencias en la mortalidad(¹¹).

El presente trabajo pretende determinar la relación entre el nivel de actividad del LES mediante el índice SLEDAI 2K y su relación con el nivel socioeconómico en pacientes de la Cohorte Lupus-Py 2.0, del Departamento de Reumatología del Hospital de Clínicas.

METODOLOGÍA

Estudio observacional, analítico y de corte transversal, con un muestreo no probabilístico, consecutivo por conveniencia en pacientes con diagnóstico de LES, determinado a partir de los criterios ACR/EULAR 2019 ingresados en la cohorte Lupus-Py 2.0. Los pacientes que forman parte de esta cohorte realizan seguimiento en el Departamento de Reumatología del Hospital de Clínicas desde el año 2022.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, excepto a aquellos que carecían de registros completos durante el período de estudio, se rehusaron a participar o cumplían criterios de otras enfermedades sistémicas reumatológicas que pudieran interferir en los resultados del estudio.

Las variables estudiadas incluyeron: variables epidemiológicas (i.e. edad, sexo, procedencia); manifestaciones clínicas (i.e. cutánea, articular, hematológica, renal, neurológica, serosa, pulmonar, cardíaca, gastrointestinal, constitucional, ocular, síndrome de Raynaud y síndrome antifosfolipídico (SAF). Además, se evaluaron los dominios involucrados (i.e. constitucional, hematológico, neuropsiquiátrico, mucocutáneo, seroso, musculoesquelético, renal, síndrome antifosfolipídico, complementos, Anti-DNA y Perfil SAF) en el SLEDAI-2K.

La actividad de la enfermedad se midió mediante el índice SLEDAI-2K. De acuerdo con la puntuación obtenida dividimos en: 0 a 4 remisión o actividad leve; ≥4 actividad moderada a severa(⁷). El nivel socioeconómico se evaluó mediante el índice de Graffar, el cual clasifica a la población en cinco niveles: Clase alta (Nivel I, con una ponderación de 4-6), Clase media-alta (Nivel II, con una ponderación de 7-9), Clase media (Nivel III, con una ponderación de 10-12), Clase media-baja (Nivel IV, con una ponderación de 13-16) y Clase baja (Nivel V, con una ponderación de 17-20). Esta clasificación se basa en factores como: 1) Profesión del jefe de la familia, 2) Nivel de instrucción del jefe de la familia, 3) Principal fuente de ingreso de la familia, y 4) Condiciones de alojamiento(⁸).

Para la recolección de datos, se utilizó un formulario en Google Forms, donde se registraron los datos de los pacientes según la revisión de su historial médico disponible en el sistema HIS. Los datos fueron exportados y organizados en una planilla de Microsoft Excel®1 versión 16. A continuación, se realizó el análisis de los datos utilizando el programa Epi Info 4.1.

Se describieron las variables mediante medidas de tendencia central, frecuencias y porcentajes. Las variables continuas fueron evaluadas con la prueba de Kolmogórov-Smirnov para determinar su normalidad. Para el análisis, las categorías del nivel socioeconómico se reagruparon de la siguiente manera: clase alta, media alta y media como nivel socioeconómico alto; y clase media baja y baja como nivel socioeconómico bajo. La actividad de la enfermedad, evaluada mediante el SLEDAI-2K, se categorizó utilizando un punto de corte de 4: ≤4 se consideró remisión o actividad leve, y >4 actividad moderada a severa. La relación entre los valores del SLEDAI-2K y el nivel socioeconómico, medido por el índice Graffar, se analizó utilizando la prueba de correlación de Spearman y el text de χ2. Se consieraron resultados estadísticamente significativos a valores de p menor a 0,05.

RESULTADOS

Se reclutaron 119 pacientes, principalmente de sexo femenino, 111 (93,3%), con un valor de la media de la edad de 34,7±13,6 años. Provenientes principalmente de los departamentos de Central y San Pedro, y del Municipio de Asunción. Tabla 1.

Al momento del diagnóstico las manifestaciones clínicas más comunes fueron: musculoesqueléticas (afectación articular 71,4%) y mucocutáneas (alopecia no cicatricial 36,1%). Mientras que el hallazgo de laboratorio más frecuente fue la afectación del complemento (63,9%) y la presencia de anticuerpos específicos (80,7%). Tabla 2.

El SLEDAI 2K medio es 8,6±7 puntos, 44 (37%) pacientes estaban en remisión o actividad leve y 75 (63%) estaban con una enfermedad en actividad moderada o severa.

Además, el nivel socioeconómico según la evaluación de Graffar tiene un valor de la media de 11,6±2,8 puntos. De acuerdo con las clases, las familias procedían de unas clases: alta, 1 (0,8%); media alta, 32 (26,9%); media, 36 (30,3); media baja, 46 (38,7%); y baja, 4 (3,4%). Gráfico 1. De acuerdo con las variables del nivel socioeconómico según el cuestionario de Graffar, se observa en la Tabla 3.

Gráfico 1 Distribución de frecuencia de los niveles socioeconómicos en pacientes con Lupus eritematoso sistémico (n=119). 

Tabla 3 Frecuencia de variables del nivel socioeconómico en pacientes con Lupus eritematoso sistémico (n=119). 

Se utilizó el estadístico Kolmogórov-Smirnov para determinar la normalidad de las variables continuas, todas con p<0,05, por lo que se utilizó la prueba de Spearman para determinar la relación entre el puntaje del nivel socioeconómico y del SLEDAI 2K. Se encontró una relación inversa con baja relación (Rho=-0,02) que no fue estadísticamente significativa (p=0,81). Gráfico 2.

Gráfico 2 Gráfico de dispersión de puntos del nivel de actividad de la enfermedad mediante SLEDAI 2K y el nivel socioeconómico mediante el Graffar. 

Tampoco se encontró una asociación estadísticamente significativa cuando dicotomizamos las variables.

DISCUSIÓN

El LES es una enfermedad autoinmune multisistémica que puede causar complicaciones graves y afectar significativamente la calidad de vida. La incidencia y severidad de LES varían en función de factores étnicos, geográficos y socioeconómicos, los cuales pueden influir en el curso y manejo de la enfermedad. En este estudio no se encontró una asociación entre el nivel socioeconómico medido por la escala de Graffar y el la actividad de la enfermedad medida por el SLEDAI-2K.

Se utilizó el estadístico Kolmogórov-Smirnov para determinar la normalidad de las variables continuas, socioeconómico medido por la escala de Graffar y la actividad de la enfermedad medida por el SLEDAI-2K.

En este estudio se incluyó una cohorte de adultos jóvenes en edad fértil principalmente de sexo femenino. En otros estudios la edad media de las cohortes fue aproximadamente igual, de 30 a 37 años(¹²-¹⁴). Sin embargo, en otros reportes de otras regiones la edad media de presentación es de 40 a 49 años en la población general y en los varones a edades más tempranas como 20 a 29 años(¹⁵,¹⁶).

En la mayoría de los trabajos encontrados(¹⁴,¹⁶-¹⁸) la proporción de mujeres es mayor que los hombres, incluso con una relación de 9:1, similar a la proporción encontrada en este estudio(¹⁹,²³,²⁴), pero en algunos estudio se reporta una relación mayor(²⁰-²²).

En este estudio se encontró que las manifestaciones más comunes fueron musculoesqueléticas, mucocutáneas y renales. En un estudio en Arabia Saudita(²²), las primeras 2 fueron igualmente las más frecuentes, sin embargo, las manifestaciones renales tuvieron una menor proporción. Las manifestaciones mucocutáneas son reportadas hasta el 90%(²⁴,²⁵). En un estudio de Pons et al. que incluyó una cohorte latinomaericana se observó que las manifestaciones más comunes fueron las hematológicas y renales en individuos mexicanos, y las constitucionales y musculoesqueléticas en argentinos dejando en evidencia que estas manifestaciones incluso pueden variar incluso en grupos étnicos similares(²⁶).

Estudios previos han mostrado que un nivel socioeconómico bajo se asocia con peores desenlaces en LES, pudiéndose asociar con resultados desfavorables en términos de actividad y mortalidad(¹⁹,²³,²⁷). Si bien, la genética y el género son factores de riesgo importantes para el inicio de la enfermedad, el estatus socioeconómico y la educación son factores importantes durante la evolución de la enfermedad(²³). Este estudio no encontró una relación significativa entre el nivel socioeconómico y la actividad del LES, medida por el SLEDAI 2K, a diferencia de hallazgos de Sagy et al. donde observaron que un nivel socioeconómico bajo se asocia con mayores riesgos de mortalidad y enfermedad renal terminal en LES, incluso en sistemas de salud equitativos(²⁷).

Así mismo, un estudio llevado a cabo en Canadá, con 562 pacientes observó que un bajo nivel educativo se asocia a una mayor actividad de la enfermedad, no así entre el nivel educativo y el daño orgánico acumulado. Aunque ese estudio se centra en el nivel educativo en lugar del nivel socioeconómico, su enfoque en la educación como un determinante social de salud permite relacionar con el nivel socioecómico en cierta forma(⁹,¹⁷). Mendoza-Pinto et al. reportaron que, en pacientes mexicanas con LES, un ingreso bajo se asocia con mayor daño orgánico sin influir en la actividad de la enfermedad. Esto sugiere que, aunque el sistema socioeconómico bajo no afecte la actividad lúpica directamente, podría impactar en el daño orgánico a largo plazo(¹⁷,²⁸).

En algunos estudios se asocia el nivel socioeconó mico y la etnia con la mayor mortalidad, daño de órgano blanco, nefritis lúpica y enfermedad renal crónica, sin embargo, esta tendencia no se mantiene en todos los estudios, por lo que acceso a la salud y los determinantes de la salud serían puntos clave para la intervención apropiada y tratamiento adecuado de los pacientes(²⁶,²⁹).

En varios países el estatus socioeconómico está muy relacionado con la etnia, el área urbano o rural y el acceso a la salud pública o privada(³⁰-³²). Sin embargo, en nuestro país casi la mayoría de la población es de etnia mestiza y pocas son las personas indígenas o de otra etnia por lo que no están representados en este trabajo(²⁴). En el estudio de Leong et al. no se encontró una asociación entre el grado de actividad de la enfermedad y el área de procedencia de los pacientes, sea rural, suburbano o urbana, sin embargo, sí se encontró una mayor mortalidad y peor pronóstico asociado al estatus socio económico(¹⁵).

Una limitación de este estudio fue el corte transversal, por lo que la actividad de la enfermedad se midió una sola vez. Además, al ser un estudio realizado en un solo centro, en un hospital público, puede haber poca representatividad de otros estratos sociales que pudiesen alterar los resultados.

Este estudio busca estimular la creación de una cohorte de pacientes con Lupus a nivel nacional a fin de conocer el impacto real del nivel socioeconómico de estos pacientes sobre su evolución y gravedad, a fin de influir en las políticas públicas que mejoren el acceso a la salud en nuestro país.

CONCLUSIÓN

No se ha constatado una relación entre el nivel socioeconómico y la actividad del LES en la cohorte estudiada. Se requiere de estudios multicéntricos para determinar el verdadero impacto del nivel socioeconómico y la actividad de la enfermedad del LES.